Retinita pigmentara (retinopatia pigmentara)

Retinita pigmentara sau retinopatia pigmentara reprezinta un grup de conditii ereditare caracterizate de pierderea progresiva a vederii periferice si dificultati ale vederii nocturne (nictalopia), cu evolutie posibila spre cecitate completa. [1] [2]

Odata cu noile descoperiri moleculare se stie astazi ca retinita pigmentara cuprinde multiple distrofii retiniene si distrofii ale epiteliului retinian pigmentar cauzate de defecte moleculare localizate in peste 40 de gene diferite pentru retinita pigmentara izolata si mai mult de 50 de gene diferite pentru retinita pigmentara sindromica. Conditia nu este doar genotip heterogena, pacientii cu aceeasi mutatie avind fenotipic diferite manifestari ale bolii. [2]

Efectul retinitei pigmentare este ilustrat cel mai bine printr-o comparatie cu ecranul unui televizor sau computer. Pixelii luminii care formeaza imaginea sunt similari milioanelor de receptori pentru lumina aflati in retina. Cu cit sunt mai putini pixeli pe ecran, cu atit imaginea va fi mai putin distincta. Mai putin de 10% din receptorii pentru lumina din ochi sunt specializati pentru lumina colorata, de inalta intensitate in conditiile diurne. Acesti receptori sunt localizati in centrul retinei circulare. Restul de 90% din receptori primesc lumina gri de intensitate joasa folosita pentru vederea nocturna, fiind localizati in jurul periferiei retinei. Retinita pigmentara distruge receptorii din periferia retinei spre centru, din centru spre exterior sau in pete neregulate sporadice cu reducerea eficientei ochiului de a detecta lumina. Aceasta degenerare este progresiva, fara a avea inca un tratament curativ.

Retinita pigmentara poate fi mostenita prin toate tipurile de ereditate: 20% este autosomal dominanta, 20% autosomal recesiva si 10% legata de cromozomul X, in timp ce restul de 50% se regasesc la pacienti fara nicio ruda afectata cunoscuta. [3]

Cel mai adesea conditia este descoperita izolat, dar poate fi asociata cu boli sistemice. Cea mai frecventa asociere sistemica este surditatea (30% din pacienti). Multi dintre acesti bolnavi sunt diagnosticati cu sindrom Usher. [3]

Termenul de retinita este unul gresit deoarece cuvintul implica inflamatia retinei, care nu s-a demonstrat a fi o caracteristica dominanta a conditiei. Pe masura ce intelegerea moleculara a avansat, retinita pigmentara poate fi caracterizata de defectul protein/genetic specific. [3]

Astazi nu exista niciun tratament care sa vindece conditia, ea poate fi doar ameliorata. Progresia poate fi redusa de aportul zilnic de vitamina A la unii pacienti. Studiile arata ca suplimentarea cu vitamina A corecta poate reduce orbirea cu pina la 10 ani (prin reducerea pierderii de 10% pe an la 8,3%) la unii pacienti in anumite stadii ale bolii. [8]

Proteza retiniana Argus a fost aprobata in 2011 fiind disponibila in unele tari. Dispozitivul ajuta adultii care si-au pierdut capacitatea de a percepe formele si miscarea sa fie mai mobili si sa efectueze activitatile zilnice. [5]

Mecanism fiziopatologic

Retinita pigmentara este considerata o distrofie a celulelor cu bastonase in care un defect genetic duce la apoptoza celulara, predominant a fotoreceptorilor bastonase. Conditia are o variabiltate fenotipica semnificativa, deoarece sunt numeroase gene care conduc la diagnosticul de retinita pigmentara, iar pacienti cu aceeasi mutatie genetica pot prezenta manifestari retiniene diferite.

Modificarile histopatologice sunt bine documentate. Caile patologice comune ramin moartea fotoreceptorilor prin apoptoza. Prima modificare histologica descoperita la fotoreceptori este scurtarea segmentelor exterioare. Acest fenomen este observat mai ales la periferia retinei. Aceste regiuni ale retinei reflecta apoptoza celulara prin scaderea nucleilor in stratul nuclear extern. In multe cazuri, degenerarea tinde sa fie mai severa in retina inferioara sugerind un rol pentru expunerea la lumina. [6] [7]

In final procesul patologic duce la moartea celulelor cu bastonase si pierderea vederii. Deoarece aceste celule sunt mai dense in retina medioperiferica, pierderea celulara in aceasta zona tinde sa determine pierderea vederii periferice si a vederii nocturne.

Moartea celulelor cu bastonase apare in maniera similara cu apoptoza celulelor cu conuri prin scurtarea segmentelor externe urmata de pierderea corpului celular. In diferite forme de retinita pigmentara aceasta apoptoza poate interveni precoce sau mai tardiv. [6] [7]

Cauze si factori de risc

Retinita pigmentara este una dintre cele mai comune forme de degenerare retiniana mostenita. Exista multiple gene implicate care dupa ce au suferit mutatii pot determina fenotipul bolii. In 1989 a fost identificata o mutatie a genei pentru rodopsina, un pigment care joaca un rol important in cascada de transductie vizuala, permitind vederea in conditii de lumina slaba. De atunci au mai fost descoperite mai mult de 100 de mutatii ale acestei gene, numarind 15% din toate tipurile de degenerare retiniana. Majoritatea mutatiilor sunt mostenite in maniera dominanta. [3] [4]

Semne si simptome

Epidemiologie

Prevalenta retinitei pigmentare tipice este raportata la aproximativ 1:4000. Statutul de purtator al genei este considerat a fi regasit la 1:100 din populatie. Nu exista o predilectie in functie de sex. Retinita pigmentara X linkata se exprima doar la barbati. Virsta debutului poate varia. Conditia este diagnosticata de obicei in perioada timpurie de adult, desi poate fi raportata si in copilarie sau dupa 50 de ani. [7]

Istoric medical

Simptomele de debut ale retinitei pigmentare variaza, dar tabloul clinic clasic cuprinde urmatoarele: nictalopia, fotopsia si pierderea vederii periferice diurne.
Nictalopia:

• cel mai precoce simptom considerat patognomonic bolii; diminuarea vederii nocturne
• pacientii pot raporta dificultati in efectuarea activitatilor nocturne sau in locuri intunecate (sala de cinema)
• pacientii pot raporta dificultati la condusul pe inserate, in praf sau conditii de ceata.

Pierderea vederii diurne periferice:

• este adesea asimptomatica, totusi unii pacienti observa aceasta pierdere de vedere si o raporteaza drept vedere tunelara
• pacientii pot raporta lovirea de mobila sau tocurile usilor sau dificultati in cadrul sporturilor care necesita vederea periferica (tenis, baschet).

Pierderea vederii este nedureroasa si cu evolutie lenta.
Fotopsia:

• multi pacienti raporteaza flash-uri de lumina (fotopsie)
• le descriu ca lumini sclipitoare, mici, care dispar repede similar simptomelor unei migrene oftalmice
• fata de pacientul cu migrena oftalmica, fotopsia poate fi mai mult continua decit episodica.

Un istoric medical familial atent cu examenul posibililor membrii ai familiei este util. Cunoasterea medicamentelor administrate de catre pacient in antecedente este esentiala pentru a exclude toxicitatea la fenothiazina/thioridazina. [6] [7]

Examen fizic

Examenul oftalmologic:
Deoarece retinita pigmentara este o colectie de mai multe conditii ereditare exista o variabilitate semnificativa a examenului fizic. Chiar si pacientii cu acelasi defect genetic pot avea diferite manifestari clinice ale bolii.
Semnele si simptomele cele mai frecvent raportate cuprind:

• vederea: scaderea acuitatii vizuale poate varia de la 20/20 la perceptia luminii, fiind de obicei pastrata pina in stadiile finale ale bolii
• pupilele: reactia pupilara poate fi normala cu sau fara defect pupilar aferent
• segmentul anterior: pacientii pot dezvolta cataracta posterioara subcapsulara; pina la 50% dintre pacientii adulti cu retinita pigmentara dezvolta acest tip de cataracta
• degenerari ale celulelor cu conuri si bastonase prezente alaturi de modificari pigmentare maculare (maculopatia in ochi de bou)
• coroideremia si atrofia girata se prezinta sub forma unor zone mari de atrofie retiniana periferica
• fundul de ochi: retina poate apare neafectata in stadiile timpurii. [2]

Fundul de ochi poate evidentia:

• se observa spiculi ososi (hiperpigmentare retiniana medioperiferica in model caracteristic)
• paloare ceroasa a nervului optic
• atrofia periferiei medii retiniene
• atenuarea arteriolara retiniana. [1] [2]

Prezenta celulelor vitroase este comuna. Pacientii pot pierde reflexul foveolar sau avea o interfata vitreoretiniana anormala. Un subgrup de pacienti dezvolta edem macular cistoid cu pierderea vederii asociata mai rapid si potential reversibila.
Retinita punctata albescens, o varianta a retinitei pigmentare, se caracterizeaza de depozite galbui profund in retina fata de hiperpigmentarea normala a retinei periferice. [2] [6]

Sindroamele si bolile care asociaza retinita pigmentara

Sindromul Usher este o forma de retinita pigmentara cu surditate. Pina la 10% din pacientii cu retinita pigmentara pot avea si pierderea auzului, iar majoritatea au sindrom Usher. Surditatea in acest sindrom poate fi congenitala completa sau poate apare la virsta mijlocie cu modificari severe ale auzului. Cele mai multe cazuri sunt autosomal recesive.
Retinita pigmentara si surditatea sunt asociate si in sindromul Waardenburg, sindromul Alport si boala Refsum, toate cu modificarile lor sistemice.
Sindromul Kearns-Sayre consta din oftalmoplegia externa, ptoza pleoapei, blocuri de conducere si retinopatie pigmentara. Este cauzat de un defect genetic mitocondrial, iar pierderea vederii tinde sa apara tardiv in viata cu dificultati ale vederii nocturne si periferice diurne. Electrocardiograma este esentiala pentru a exclude acest sindrom.
Abetalipoproteinemia este o conditie cauzata de lipsa apolipoproteinei B, ducind la malabsorbtia grasimilor, deficite ale vitaminelor liposolubile, degenerare spinocerebelara si degenerare retiniana pigmentara. Vitaminoterapia A si E cu doze mari poate preveni sau limita extinderea degenerarii retiniene.
Mucopolizaharidozele (sindrom Hurler, Scheie, Sanfilippo) pot prezenta si retinopatie pigmentara.
Sindromul Bardet-Biedl consta din asocierea polidactiliei, obezitatii truncale, disfunctia renala, statura scunda si retinopatie pigmentara. In aceasta conditie autosomal recesiva, inteligenta este sub normal iar pierderea vederii apare in a doua decada si progreseaza la cecitate la virsta mijlocie.
Lipofuscinoza ceroida neuronala este caracterizata de dementa, convulsii si retinopatie pigmentara. Pierderea vederii progresiva apare in cazurile cu debut precoce. Aceste conditii au fost clasificate clinic in functie de virsta de debut si relatia temporala a pierderii vederii cu simptomele neurologice. [2]

Diagnostic

Studii de laborator

Testarea pacientilor este utila in excluderea bolilor similare sau in detectarea conditiilor asociate cu retinita pigmentara:

• testul VDRL, FTA-ABS pentru sifilis
• imunoglobulina G cind se suspecteaza toxoplasmoza
• acidul seric ftanic in prezenta altor anomalii neurologice: boala Refsum
• nivelul ornitinei: atrofia girata
• EKG pentru a exclude blocurile de conducere cardiace: sindrom Kearns-Sayre
• profilul lipidic cu electroforeza proteinelor: abetalipoproteinemia
• anticorpii antiretinieni, mai ales anticorpii antirecoverina in neoplasmele retiniene. [6] [7]

Studii imagistice

Desi angiografia cu fluorescina este rar utila medicului in diagnosticul retinopatiei pigmentare, prezenta edemului cistoid macular poate fi confirmata prin acest test.
Tomografia optica de coerenta poate fi utila pentru a documenta extinderea si/sau prezenta edemului cistoid macular. Studiul nu este util in stabilirea diagnosticului de retinita pigmentara.
Electroretinograma:
Este cel mai important test pentru retinita pigmentara deoarece masoara obiectiv functia celulelor cu bastonase si conuri de-a lungul retinei si este sensibila chiar si la afectarea usoara a fotoreceptorilor.
Electro-oculograma:
Potentialele evocate vizuale corticale aduc rar informatii in plus medicului la diagnosticarea retinitei pigmentare.
Testarea culorilor:
Sunt frecvente defectele de culoare a axei bleu-galben, desi multi pacienti nu acuza clinic o dificultate majora in perceptia culorilor.
Adaptarea nocturna:
Sensibilitatea de contrast este redusa excesiv fata de acuitatea vizuala la pacientii cu retinita pigmentara. Pacientii sunt sensibili de obicei la lumina stralucitoare.

Tiparea genetica

Datorita varietatii mari a subtipurilor retinitei pigmentare sau a retinopatiilor pigmentare similare, testul definitiv pentru diagnostic este identificarea defectului genetic. Tiparea genetica va deveni mai utila pe masura ce terapiile incep sa tinteasca subtipuri genetice specifice. Determinarea genei se poate dovedi folositoare in determinarea prognosticului si in consilierea genetica adecvata.

Examen histopatologic

Histologia nu este clinic de ajutor. Datorita starii generale de sanatate buna a pacientilor cu retinita pigmentara si a naturii cronice a bolii, histologia a fost efectuata doar in retinele cronic atrofice. [12]

Tratament

Vitamina A/beta-caroten:
Antioxidantii pot fi utili in tratarea pacientilor cu retinita pigmentara, dar nu exista nicio dovada prospectiva in favoarea suplimentarii cu vitamine.
Un studiu recent a aratat ca o doza foarte mare de vitamina A (10.000 U/zi) zilnica incetineste progresul bolii cu aproape 2% pe an. Efectele sunt modeste de aceea tratamentul trebuie administrat avind in vedere riscul efectelor adverse de lunga durata in urma dozelor mari de vitamina A. Se vor verifica anual enzimele hepatice si nivelul vitaminei A. S-a recomandat si o doza de 20.000 UI beta-caroten.
Acidul docosahexaenoic (DHA):
Este un acid gras omega 3 polinesaturat si antioxidant. Studiile au aratat mai putine modificari degenerative retiniene la pacientii cu o concentratie crescuta a DHA in eritrocite. Aportul nutritiv al acizilor grasi omega 3 afecteaza rata declinului acuitatii vizuale.
Acetazolamida:
Edemul macular poate reduce vederea in stadiile tardive ale retinitei pigmentare. Dintre multiplele terapii incercate, acetazolamida orala a avut cele mai incurajatoare rezultate. Acetazolamida topica poate fi eficienta dar nu la fel ca terapia orala. Efectele adverse cuprinzind oboseala, litiaza renala, inapetenta, paresteziile si anemia limiteaza folosirea acesteia.
Blocantii canalelor de calciu:
Sunt medicamente folosite de obicei in boala cardiaca. In unele modele animale blocantii calcici s-au dovedit eficienti in retinita pigmentara, iar in altele nu. Nu exista inca recomandari fata de terapia cu blocantii de calciu in retinita pigmentara.
Luteina/zeaxantina:
Luteina si zeaxantina sunt pigmenti maculari pe care corpul nu ii poate produce dar ii poate prelua din alimente. Luteina protejeaza macula de oxidare iar suplimentele orale cresc pigmentul macular. S-a recomandat o doza de 20 mg/zi, dar capacitatea acestor pigmenti de a preveni apoptoza fotoreceptorilor nu a fost inca dovedita.
Isotretinoinul:
Medicament folosit pentru a trata acneea s-a dovedit a agrava dificultatile vederii nocturne. Multi medici nu recomanda folosirea acestuia.
Vitamina E:
Studiile au sugerat ca dozele mari de vitamina E pot fi de ajutor pacientilor cu retinita pigmentara.
Alte medicamente:

• desi dozele mari de 1.000 mg de vitamina C au fost recomandate nu exista dovezi asupra beneficiilor
• au fost recomandate afinele in doze de 80 mg/zi, fara a exista studii asupra eficacitatii
• la pacientii cu anticorpi antiretinieni s-au folosit imunosupresoarele cu oarecare succes. [4] [8]

Terapia chirurgicala

Terapia cataractei:
Operarea cataractei poate fi benefica in stadiile finale ale bolii, imbunatatind acuitatea vizuala. Se recomanda folosirea preoperatorie a corticosteroizilor pentru a preveni edemul macular.
Transplantul de retina:
Este o tehnica inca experimentala la oameni. In modelele animale transplantul unor mici portiuni de retina in spatiul subretinian pentru a salva fotoreceptorii s-a dovedit util in modificarea acestor celule pentru a produce factori trofici.
Celulele stem sunt investigate ca sursa de reinlocuire a retinei distruse. Ambele celule stem derivate din maduva osoasa sau embionic sunt folosite in modelele animale cu scopul de a investiga cum se poate produce o integrare celulara si diferentiere adecvate. [5] [10]

Proteza retiniana

S-a investigat o proteza retiniana sau un cip fototransductor plasat pe suprafata retinei, care ar putea stimula stratul sanatos de celule ganglionare al retinei. Implanturile animale au deja o stabilitate de lunga durata. Proteza a fost implantata si la oameni cu o videocamera in ochelarii de vedere. (Argus I si II). [11]

Terapia genetica

Este sub investigare, cu speranta de a inlocui proteina deficienta prin folosirea unui vector ADN (adenovirus, lentivirus). Intr-un experiment aceasta terapie a avut succes la un ciine si un soarece. Astazi terapia genetica se afla in trialuri umane cu rezultate promitatoare. Datorita heterogenitatii largi a defectelor genetice, terapia trebuie tintita specific pentru fiecare mutatie. [4] [10]