Remodelarea ventriculară stângă

Remodelarea ventriculară stângă descrie modificările neurohormonale, mecanice și dobândite genetic care conduc la schimbări importante ale formei, dimensiunii și funcției cordului.

Miocardul însumează 3 elemente importante care asigură funcția sa contractilă:

• cardiomiocite
• capilare sangvine
• matrice extracelulară (alcătuită din din diferite tipuri de colagen ce asigură integritatea structurală).

Cardiomiocitele cresc în dimensiune pe parcursul vieții, în mod fiziologic și reversibil, în anumite situații cum ar fi sarcina, perioada de creștere a copilului sau în cazul atleților. Remodelarea patologică după infarctul miocardic acut crește rata de instalare a insuficienței cardiace, scăzând de asemenea și rata de supraviețuire.

Remodelarea ventriculară stângă, descrisă pentru prima dată experimental, la animale, reprezintă totalitatea proceselor fiziopatologice de modificare a geometriei ventriculului stâng, cel mai frecvent după un infarct miocardic acut. Alte patologii în care geometria spațială a ventriculului stâng se modifică sunt diferitele tipuri de cardiomiopatii (dilatativă, hipertrofică) și insuficiența cardiacă. Remodelarea ventriculară este o cauză majoră de insuficiență cardiacă, instalându-se la aproximativ 30% dintre pacienți cu antecedente de infarct miocardic acut și la aproximativ 17% dintre pacienții fără istoric de boală coronariană acută.

Fiziopatologie

Înțelegerea proceselor fiziopatologice implicate în remodelarea ventriculară stângă este esențială pentru etapa de diagnostic și tratament.

Modificările geometriei ventriculare

Modificările geometriei spațiale ale ventriculului stâng sunt un stimul foarte important pentru remodelarea ventriculară. Stresul pereților ventriculari este direct proporțional cu presiunea ventriculară și invers proporțional cu grosimea pereților ventriculului.

Hipertrofia miocardică

Hipertrofia miocardică reprezintă răspunsul cardiomiocitelor la sarcina de lucru a inimii, acest răspuns constând în creșterea în volum a fibrelor musculare. Hipertrofia fiziologică este întâlnită la sportivii de performanță și se asociază cu o vascularizație miocardică corespunzătoare, fără prezența fibrozei. Din contră, după infarctul miocardic acut poate apărea hipertrofie patologică ce se asociază cu fibroză și vascularizație miocardică deficitară.

Fibroza miocardică

Fibroza miocardică influențează în mod semnificativ remodelarea ventriculară. Acest proces poate fi grupat în doua categorii care se suprapun prin mecanismele fiziopatologice: fibroza interstițială și fibroza de înlocuire. Fibroza interstițială este reversibilă și apare precoce la diverși stimuli prin depozitarea colagenului de către miofibroblaste. Fibroza de înlocuire este un proces ireversibil, fiind datorat apoptozei miocitelor. După producerea unui infarct miocardic acut apare cel mai adesea fibroza de înlocuire, în special în zona de miocard care a suferit ischemia, conducând la rigidizarea cordului și afectarea funcției de pompă hemodinamică a acestuia.

Inflamația

Există multiple studii care au demonstrat faptul că infarctul miocardic activează o cascadă de procese pro-inflamatorii. Necroza și apoptoza sunt esențiale în procesul fiziopatologic al inflamației. Celulele pro-inflamatorii se activează după necroza cardiomiocitelor și eliberarea conținutului acestora în spațiul intercelular. Astfel, injuria miocardică este un stimul pentru infiltrarea miocardului cu celule pro-inflamatorii, mai exact cu neutrofile și macrofage care elimină detritusurile celulare și eliberează citokine, stimulând chemotaxia altor celule inflamatorii.

Sistemul imun joacă un rol dual: un status pro-inflamator cronic conduce la remodelare miocardică patologică, în timp ce factorii pro-angiogenici contribuie la vindecare.

Ischemia și injuria de reperfuzie

Intervenția de reperfuzie miocardică este cu siguranță salvatoare în cazul pacienților cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, însă, paradoxal, aceasta poate uneori conduce la fenomenul numit injurie de reperfuzie care constă în extinderea zonei de infarct. La nivel molecular, succinatul acumulat în perioada ischemiei este rapid oxidat în momentul reperfuziei, antrenând acumularea de specii reactive de oxigen. Se crează astfel un cerc vicios care promovează disfuncția globală a cordului, conducând la remodelare ventriculară și insuficiență cardiacă.

Activarea neurohormonală

Sistemul nervos vegetativ simpatic (SNVS) împreună cu sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) sunt implicate în remodelarea ventriculară prin nivelurile crescute de angiotensină II care promovează apoptoza cardiomiocitelor și pot conduce la insuficiență cardiacă dacă răspunsul simpatic este cronic. Nivelul de activare al sistemului nervos simpatic și al sistemului renină-angiotensină-aldosteron este corelat cu severitatea insuficienței cardiace și cu un prognostic nefavorabil.

Peptidele natriuretice

Stres-ul parietal crescut conduce la secreția peptidelor natriuretice de la nivelul cardiomiocitelor atriale și ventriculare. Cele 3 izoforme identificate (ANP, BNP, CNP) au proprietăți asemănătoare - funcționează ca hormoni și modulează diureza, natriureza, vasodilatația, inhibă SNVS și SRAA. De asemenea, BNP și NT-proBNP sunt factori de prognostic pentru pacienții cu infarct miocardic acut. [1]

Remodelarea precoce

Expansiunea infarctului constă în degradarea colagenului intermiocitar de către proteaze și activarea metaloproteinazelor matriceale din neutrofile. Expansiunea infarctului se produce în câteva ore de la ischemia miocitelor, conducând la creșterea în grosime a pereților ventriculari și dilatare ventriculară ce cauzează un stres parietal sistolic și diastolic. Stres-ul parietal este un stimul extrem de puternic pentru hipertrofia cardiomiocitelor mediată de mecanoreceptori și angiotensină II.

Remodelarea tardivă

Remodelarea constă în hipertrofierea cardiomiocitelor și alterarea arhitecturii spațiale a ventriculilor. Matricea extracelulară formează o cicatrice care are rolul de a stabiliza forțele de distensie și de a preveni deformarea suplimentară. [2]

Imagistică

În utlimii ani imagistica non-invazivă cardiacă a evoluat semnificativ, oferind o gamă de unelte pentru a caracteriza remodelarea ventriculară in vivo. Ecocardiografia și rezonanța magnetică cardiacă oferă imagini deosebit de utile pentru evaluarea remodelării ventriculare. Rezonanța magnetică nucleară rămâne standardul de aur pentru realizarea măsurătorilor ventriculului stâng, însă este dificil de efectuat la pacienții necomplianți sau cu dispozitive implantate.

Ecocardiografia bidimensională este cea mai utilizată metodă imagistică pentru diagnosticul remodelării ventriculare, fiind foarte ușor de realizat și cu o acuratețe rezonabilă.

Tratament

Management-ul trebuie început precoce pentru evitarea avansării remodelării ventriculare. În primul rând se vor corecta factorii de risc cardiovasculari și patologia cardiovasculară. Trebuie instituit tratamentul de revascularizare miocardică cât se poate de precoce pentru evitarea expasiunii ariei de necroză și, de asemenea, trebuie corectate patologiile valvulare și boala hipertensivă.

Terapia farmacologică

Terapia farmacologică trebuie instituită imediat după reperfuzia miocardică pentru a evita remodelarea ventriculară.

a. Nitroglicerina
Nitroglicerina administrată pe cale intravenoasă limitează dimensiunile infarctului, a complicațiilor și reduce mortalitatea.

b. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Inhibitorii enzimei de conversie a agiotensinei își exercită efectul benefic prin vasodilatație periferică și limitarea dilatării ventriculare. Alte efecte sunt limitarea hipertrofiei miocardice, a fibrozei și a alterărilor la nivel molecular. Instituită precoce, terapia cu această clasă de medicamente blochează efectele angiotensinei II, limitează remodelarea ventriculară și previne apariția insuficienței cardiace.

c. Beta-blocantele
Unele studii au demonstrat efectul benefic al carvedilolului în limitarea remodelării ventriculare post-infarct miocardic acut. De asemenea, combinația de Beta-blocante cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei s-a dovedit benefică în cazul pacienților ce au suferit un infarct miocardic.

Statinele

Statinele se utilizează ca terapie profilactică a evenimentelor coronariene și cerebrovasculare. Noi studii au demonstrat faptul că statinele au un efect benefic asupra remodelării ventriculare, inhibând proliferarea fibroblastelor mioardice și ameliorând dilatarea ventriculară stângă post-infarct miocardic acut.

Terapia intervențională

Scopul principal în managementul pacienților cu infarct miocardic acut este restabilirea perfuziei miocardice prin tromboliză, intervenție coronariană percutanată sau prin bypass coronarian.

Tratamentul intervențional se impune în majoritatea cazurilor de infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Cu cât este mai precoce instituită reperfuzia miocardică, cu atât aria de infarct va fi mai mică, deci remodelarea ventriculară atenuată. [3]