Refluxul gastroesofagian la copil

Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezintă refluarea conținutului gastric la nivelul esofagului. Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezintă refluxul patologic ce determină apariția unor modificări anatomo-patologice și a simptomatologiei clinice specifice bolii sau complicațiilor acestora. Diferențierea între aceste două forme ale refluxului gastroesofagian este importantă pentru evitarea administrării unei terapii medicamentoase care nu este necesară.

La copii, refluxul gastroesofagian asociat cu vărsături recurente apare în mod fiziologic până la vârsta de 12 luni (la 67% din copii, până la 4 luni și la 5% până la 12 luni), urmând ca după aceasta vârstă, odată cu maturizarea elementelor anatomice implicate și adoptarea poziției bipede, refluxul gastroesofagian să se remită spontan. Persistența sa peste vârsta de 18 luni este considerată patologică. (1, 3, 9)

Epidemiologie

Vârful de incidență al BRGE în populația pediatrică este în jurul vârstei de 18 luni, cu o prevalență de 2-10%. Al doilea vârf de incidență este abia în perioada de adult, BRGE nefiind frecventă la copii mari (1,8 % la categoria de vârstă 3-9 ani și 3,5% la cei cu vârste între 10-17 ani, comparativ cu 22% la adulți). (1, 3, 4)

Fiziopatologie

Refluxul gastroesofagian apare în timpul relaxărilor tranzitorii ale cardiei și ale sfincterului esofagian inferior. Există atât factori protectori împotriva BRGE, cât și factori de agresiune.

Factorii protectori:

• factori anatomici - localizarea intraabdominală a cardiei, ligamentul frenoesofagian, unghiul ascuțit cardio-esofagian (unghiul lui Hiss), pilierii diafragmatici
• presiunea și funcția normală a sfincterului esofagian inferior
• golirea gastrică
• peristaltica esofagiană normală
• poziția de ortostatism

Factorii de agresiune:

• factori ce țin de sfincterul esofagian inferior- relaxări tranzitorii, hipotonie, disfuncție a sfincterului esofagian inferior
• factori ce țin de stomac - presiunea crescută, volumul crescut, întârzierea evacuării gastrice
• factori ce țin de esofag - peristaltică anormală, rezistența scăzută a mucoasei la agresiunea peptică, disfuncția sfincterului esofagian superior (1, 2, 9)

 

Factorii de risc ai populației pediatrice pentru BRGE

• greutatea mică la naștere
• obezitatea
• alergia la proteinele laptelui de vacă
• imaturitatea sfincterului esofagian inferior
• relaxarea cronică a sfincterului esofagian inferior
• presiune intraabdominală crescută
• distensie gastrică
• hernie hiatală
• dismotilitatea esofagiană
• prematuritatea
• paralizie cerebrală
• anomalii congenitale ale esofagului (2, 3, 7, 9, 10)

 

Simptomatologia clinică a BRGE la copil

Simptomatologia la copilul mic

Nou-născuții prezintă în mod fiziologic reflux gastro-esofagian ce se manifestă doar prin regurgitații sau vărsături, fără manifestări de esofagită sau simptome respiratorii. Atunci când refluxul gastroesofagian este patologic, manifestările includ regurgitații persistente, pierdere sau staționare a greutății, iritabilitate persistentă, tulburări de somn, dificulăți de alimentare, anemie prin carență de fier. Pot să apară și manifestări respiratorii ca urmare a aspirației conținutului refluat, ce includ episoade de apnee cu cianoză, pneumonii recurente, wheezing ca urmare a inflamației căilor respiratorii cu bronhoconstricție secundară, tuse cronică, stridor.

Simptomatologia la copilul mare

La copiii mai mari, simptomatologia este asemănătoare celei prezente la adulți și include pirozis, odinofagie, disfagie, dureri epigastrice. Manifestările respiratorii includ astmul bronșic, pneumonii recurente, voce răgușită, tuse cronică. Un alt semn este reprezentat de prezența eroziunilor dentare. Sindromul Sandifer (rotația capului și a gâtului sau înclinarea laterală a gâtului) poate apărea de asemenea la copiii mai mari.

Simptomele de alarmă sunt:

• scădere ponderală
• vărsturi bilioase
• hemoragii digestive manifestate prin hematemeză, melenă sau hematochezie
• vărsături constante, epuizante
• febră
• letargie
• hepatosplenomegalie
• bombarea fontanelei
• convulsii
• distensie abdominală
• absența tranzitului fiziologic (1, 2, 3, 7)

Diagnostic

De cele mai multe ori diagnosticul este clinic, nefiind necesare investigații suplimentare. Acestea sunt indicate pentru diagnosticul complicațiilor, diagnosticul documentat al BRGE, pentru excluderea altor afecțiuni și pentru evaluarea raspunsului la tratament.

 

Pentru diferențierea RGE de BRGE clinic se pot folosi o serie de chestionare, precum Chestionarul Bolii de reflux gastroesofagiene infantile Orenstein modificat care conține 11 întrebări și la care se poate obține scorul maxim de 25 puncte. Un scor mai mare ca 7 are o sensibilitate de 74% și o specificitate de 94% pentru BRGE la copii.

 

Pasajul esogastroduodenal cu bariu este util pentru eliminarea unor anomalii ale tractului gastrointestinal superior care poate mima simptomatologia BRGE și nu este util pentru diagnosticul acesteia din urmă, nediferențiind între refluxul fiziologic și patologic.

 

pH-metria esofagiană se poate realiza cu ajutorul unui fir cu senzor plasat pe cale nazo-esofagiană la nivelul esofagului inferior ce monitorizează pH-ul la acest nivel pentru 12-24h sau cu ajutorul unui senzor plasat endoscopic ce monitorizează pH-ul din esofagul inferior pentru 48h. Se măsoară indexul de reflux care indică procentul din timp în care pH-ul esofagian a fost sub 4. Această metodă nu identifică și refluxul alcalin sau gazos.

 

Impedancemetria se realizează cu ajutorul unui cateter și constă în măsurarea modificărilor de rezistență din timpului refluxului, identificând atât refluxul lichid, cât și pe cel gazos. Combinată cu pH-metria esofagiană, diferențiază refluxul acid, alcalin și gazoz.

 

Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea și bipsierea epiteliului esofagian, cu diagnosticul esofagitei de reflux sau a altor complicații ale BRGE și identificarea eventualelor anomalii congenitale care pot mima sau pot cauza BRGE. (1, 2, 5, 9, 10)

Diagnostic diferențial

• reflux gastroesofagian fiziologic
• intoleranța alimentară
• stenoza pilorică
• hernia hiatală
• malrotație intestinală
• hepatită
• ulcer peptic
• alergia la proteinele laptelui de vacă
• infecții de tract urinar sau hidronefroză (se pot manifesta cu vărsături)
• hipertensiune intracraniană (1, 4, 5)

 

Tratament

Măsurile generale de tratament sunt recomandate în toate cazurile și constau la copiii mici în:

• alimentația cu mese mici și dese
• alimentația cu produse îngroșate
• identificarea și înlocuirea alimentelor din dietă ce agravează refluxul gastroesofagian
• poziționarea copilului în procubit sau decubit lateral stâng

Iar la copiii mari, indicațiile generale sunt asemănătoare adulților și constau în:

• evitarea meselor copioase
• evitarea decubitului dorsal imediat postprandial
• scădere ponderală la obezi
• evitarea ciocolatei, condimentelor, băuturilor carbogazoase

În unele cazuri aplicarea măsurilor generale poate fi suficientă pentru regresia simptomatologiei. În caz de absență a ameliolării sau agravare a manifestărilor clinice, se recomandă terapie farmacologică.

Tratament medicamentos

Antiacidele sunt principalii agenți farmacologici folosiți în tratamentul BRGE. Antagoniștii receptorilor H2 (Cimetidina 40mg/kg/zi în 4 prize, timp de 12 săptămâni, Ranitidina 1-2 mg/kg/doză de 2-3 ori pe zi, Famotidina) sunt indicați copiilor cu BRGE asociată cu grade ușoare de esofagită. Spre deosebire de inhibitorii pompei de protoni aceștia au efecte adverse mai frecvente și includ cefalee, vertij, diaree, ginecomastie (Cimetidina). Inhibitorii pompei de protoni sunt cei mai potenți agenți în tratamentul BRGE (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol 5-10 mg/ zi pentru copiii până în 20 kg și 10-20 mg/zi pentru cei peste 20 kg). Efectele adverse includ diaree, dureri abdomibale, cefalee, tahicardie.

Prokineticele (Metoclopramid 0,1 mg/kg de 4 ori pe zi, Cisaprid maximum 0,8 mg/kg/zi) favorizeză golirea gastrică și au efect antiemetic, ameliorând astfel simptomatologia. În cazul metoclopramidului, concentrațiile terapeutice sunt apropiate de cele toxice, astfel încât pot apărea efecte adverse care constau în agitație, reacții distonice, manifestări extrapiramidale. Cisapridul a fost asociat cu apariția unor aritmii cardiace.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi luat în considerare în cazul BRGE rezistente la tratament complicată cu esofagită sau stenoză esofagiană și la cei cu risc crescut de mortalitate prin boală pulmonară cronică și constă în tehnici chirurgicale antireflux precum fundoplicatura Nissen, Thel, Toupet sau Boix-Ochoa. (1, 2, 7, 8, 10)

Complicații și tratamentul complicațiilor

• Esofagita de reflux este identificată prin endoscopie digestivă superioară și se indică tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni pentru 3 luni cu reevaluare clinică sau endoscopică ulterioară. În caz de persistență a manifestărilor clinice după întreruperea tratamentului se recomandă tratament pe termen lung cu inhibitori de pompă de protoni sau chirurgie antireflux.
• Esofagul Barrett reprezintă metaplazia intestinală a epiteliului esofagian, leziune preneoplazică. Apare rar la copii comparativ cu adulții și se identifică prin endoscopie digestivă superioară, biopsiere și examen anatomopatologic. Este recomandată supresia acidă agresivă și îndelungată și evaluare periodică.
• Apneea sau alte episoade amenințătoare de viață obligă la identificarea precisă a cauzei prin realizarea unui diagnostic diferențial riguros și tratamentul intensiv al acesteia.
• Astmul bronșic poate fi declanșat de un episod de reflux și reprezintă indicație de tratament cu inhibitori de pompă de protoni.
• Pneumonia recurentă apare ca urmare a aspirației conținutului refluat și reprezintă de asemenea indicație de tratament antiacid. În cazul persistenței simptomatologiei, înaintea recomandării tratamentului chirurgical trebuie exclusă pneumonia apărută ca urmare a aspirației în timpul înghițirii, fenomen mai frecvent la copii decât aspirația în cursul unui episod de reflux, diagnostic diferențial ce se face printr-un trial de alimentare pe sondă nazo-gastrică. (3, 5, 6, 8)