Rectocel

Rectocelul rezulta prin fisurarea septului rectovaginal. Tesutul rectal iese prin aceasta fisura in vagin sub forma unei hernii. Exista doua cauze principale pentru rectocel:

• nasterea vaginala
• histerectomia.

Cazurile usoare de rectocel pot determina doar o usoara senzatie de presiune in vagin si senzatia ca rectul nu a fost golit total la defecatie. Cazurile moderate pot implica dificultati la defecatie, disconfort sau durere la evacuare sau act sexual, constipatie si o senzatie generala ca: „ceva cade” sau „ceva iese” prin rect. Cazurile severe de rectocel pot determina singerare vaginala, incontinenta fecala intermitenta sau chiar prolapsul herniei la exteriorul vaginului sau prolaps rectal prin anus. Evacuarea digitala sau impingerea manuala pe peretele posterior al vaginului ajuta la evacuarea rectala.

Rectocelul poate fi cauzat de multipli factori, dar cel mai comun este nasterea, mai ales a copiilor supraponderali sau nasterile rapide. Folosirea forcepsului este mai degraba un marker pentru leziunile vaginale, decit o cauza directa de fisurare. Episiotomia sau fisurile vaginale joase joaca un rol nesemnificativ in formarea cistocelului, dar pot fi importante in rectocel. Riscul creste odata cu numarul nasterilor vaginale, desi poate apare si la femeile care nu au nascut niciodata.

Histerectomia sau alte interventii pelvice pot reprezenta o cauza a rectocelului, precum constipatia cronica si tenesmele rectale. Este mai frecventa la femeile virstnice decit la cele tinere. Estrogenul care ajuta la mentinerea elasticitatii tesutului pelvin scade dupa menopauza, determinind predispozitie pentru rectocel. O alta cauza la femeile tinere este abuzul sexual in timpul copilariei.

Tratamentul depinde de severitatea problemei si poate cuprinde:

• modificari alimentare (cresterea aportului de fibre si de apa)
• exercitii fizice pelvine cum sunt cele Kegel
• folosirea de prokinetice
• terapie hormonala pentru femeile in menopauza
• diferite forme de chirurgie - colporafie.

Patogenie - cauze

Prolapsul organelor pelvine este o conditie frecventa a carei incidenta este in crestere. Multe cazuri de prolaps al peretelui vaginal posterior apar alaturi de alte defecte ale sustinerii pelvine. Acestea pot sau sa determine simptome. Presiunea pelvina, nevoia despicarii perineului pentru a defeca, afectarea relatiilor sexuale, defecarea dificila si incontinenta fecala sunt unele dintre simptomele descrise de catre pacientii cu rectocel. Daca prolapsul este cauza sau rezultatul acestor simptome este inca neclar.

Rectocelul si alte forme de prolaps al organelor pelvine sunt rezultatul adoptarii de catre femei a unei pozitii erecte bipedale. Etiologic cele mai multe cazuri sunt rezultatul nasterii vaginale si a cresterii cronice a presiunii abdominale. La unii pacienti rectocelul este considerat a se dezvolta ca rezultat al slabiciunii cistigate sau congenitale a sistemului de sustinere pelvin.

Suportul muscular al pelvisului este dat de diafragmul pelvin. Diafragmul pelvin este format dintr-un grup de muschi pereche care cuprinde levatorul ani si muschii coccigieni. Levator ani este format din puborectalis, pubococcigieni si ileococcigieni. Acesti muschi isi au originea pe ramul pubian. Fibrele musculare trec lateral de vagin si rect formind o curea in jurul hiatusului genital. De asemenea formeaza o polita orizontala in care se sprijna organele interne si se inchide hiatusul genital.

Tesutul conjunctiv fin din septul rectovaginal este denumit fascia Denonvilliers sau fascia endopelvina si este fuzata la peretele posterior al vaginului. Aceasta fascie se extinde de pe fata posterioara a cervixului si ligamentele uterosacrate pina la marginea superioara a corpului perineal, apoi lateral se extinde pina la fascia muschilor levator ani. Ligamentele uterosacrate trag vaginul orizontal spre sacrum, suspendindu-l peste planseul muscular levator.
Corpul perineal este situat intre introitusul vaginal si anus.

Semne si simptome

Pacientii cu rectocel se prezinta adesea cu senzatia de presiune pelvina sau senzatia ca „ceva cade jos”. Simptomele sunt frecvent accentuate de pozitia sezinda si ridicare si ameliorata de intinderea in pat. Simptomele asociate direct cu prolapsul cuprind:

• senzatia de masa in vagin
• presiune pelvina si durere
• durere lombara
• dificultate la actul sexual.

Simptomele legate direct de rectocel cuprind:

• disfunctie la defecare
• imposibilitatea de a evacua complet rectul distal fara tenesme
• constipatie
• dispareunie.

Examenul pelvin defineste gradul de prolaps si ajuta la determinarea integritatii tesutului conjunctiv si a sustinerii musculare a organelor pelvine. Examenul pelvin este efectuat cel mai eficace cu pacientul in pozitie de litotomie, cu capul ridicat la 45 de grade pentru manevra Vlasalva maxima. Rectocelul este suspectat cind se observa proeminenta peretelui posterior.

Extinderea prolapsului trebuie evaluata. O metoda este masurarea gradului de coborire fata de inelul himenal. Toate portiunile vaginului trebuie evaluate. Aceasta include virful vaginal, peretele anterior si peretele posterior. Un examen rectovaginal aduce informatii asupra integritatii fasciei rectovaginale, a corpului perineal si identificarea unui enterocel.

La o femeie sanatoasa perineul este localizat la nivelul tuberozitatilor ischiale sau la 2 cm de acestea. Diagnosticul de coborire perineala este pus daca perineul este observat sub acest nivel in repaus sau incordare. La o pacienta cu coborire perineala, largirea hiatusului genital si aplatizarea santului intergluteal pot fi observate. Gradul de coborire perineala poate fi masurat obiectiv cu o ruleta plasata in introitusul posterior la nivelul tuberozitatilor ischiale. Este masurata ca distanta pe care o parcurge corpul perineal cind pacienta se incordeaza.

Examinarea bimanuala este folosita pentru a investiga localizarea, dimensiunea si sensibilitatea cervixului, uterului, vezicii si anexelor. Diafragmul pelvin este evaluat pentru integritate, durata, tensiunea contractiilor. Cureaua de sustinere musculara puborectala trebuie palpata posterior deoarece formeaza un unghi de 90 de grade intre canalele anal si rectal. Contractia voluntara a muschilor impinge degetul examinatorului anterior de insertia ramului pubian.

Diagnostic

Se vor efectua teste aditionale pentru a asigura testarea si pentru alte conditii medicale ale disfunctiei planseului pelvin. Testele sunt fiziologice ale functiei vezicale sau rectale si teste imagistice pentru a clarifica anomaliile anatomice.

Teste urodinamice: sunt folosite pentru pacientii cu incontinenta urinara fata de prolapsul organelor pelvine, desi beneficiul lor la femeile fara incontinenta urinara este controversat. Testarea urodinamica cu reducerea peretelui vaginal posterior este recomandata la pacientii cu diagnostic echivoc. De asemenea testele fiziologice anorectale pot fi utile la pacientii cu anismus sau incontinenta fecala asociate.
Evaluarea gastrointestinala la femeile cu disfunctie a defecatiei, incluzind o clisma baritata sau colonoscopie, este recomandata pentru a elimina neoplasmele colorectale. Anoscopia poate arata patologie anorectala precum hemoroizii. Proctosigmoidoscopia ajuta la eliminarea prolapsului intrarectal sau a unui ulcer rectal solitar.

Alte studii radiologice care pot fi utile cuprind studiile de tranzit colonic, fluroscopia pelvina si RMN-ul. Studiile de tranzit colonic implica folosirea unei substante radioopace ingerate, urmata de radiografii abdominale seriate pentru o perioada de cinci zile. Femeia ingereaza o capsula cu 24 de markeri radioopaci, apoi se practica radiografii abdominale seriate in fiecare zi pina cind markerii dispar. 80% dintre acesti markeri trebuie eliminati pina in ziua cinci. Daca sub 80% sunt eliminati este suspectata o tulburare de motilitate. Colectarea markerilor in sigmoid este sugestiva pentru obstructia externa.

Fuoroscopia pelvina este utila la pacientii cu prolaps al organelor interne si disfunctie severa la defecare. Este in mod special utila la femeile care raporteaza evacuarea incompleta, deoarece ajuta la diferentierea cauzelor de obstructie externa si deficitul de sustinere. Intestinul subtire este opacifiat cu contrast oral, vaginul si vezica cu contrast lichid, iar rectul cu pasta de contrast. Se practica o serie de filme fluoroscopice in repaus, defecare si incordarea sfincterelor anale. Dimensiunea ampulei rectale, lungimea canalului anal, dimensiunea unghiului anorectal, miscarile puborectalilor si gradul de coborire pelvina sunt masurate. Aceste masuratori aduc dovezi radiologice ale hernierii organelor inconjuratoare in vagin si evaluare dimanica a functiei planseului pelvin in timpul defecarii.

RMN-ul aduce informatii similare in multiplan despre tesutul moale al planseului pelvin. Este practicat pentru pacientii cu prolaps al organelor interne complex si simptome care nu sunt explicate de examenul fizic.

Tratament

In general tratamentul este determinat de:

• virsta pacientei
• dorinta de a avea copii in viitor
• dorinta de activitate sexuala
• severitatea simptomelor
• gradul de dizabilitate
• prezenta complicatiilor medicale.

Indicatiile de chirurgie cuprind:

• dorinta de corectare chirurgicala definitiva a masei din vagin
• presiunea pelvina si durerea
• durerea lombara
• dificultatea la contact sexual
• ulceratiile vaginale recurente
• incontinenta fecala.

Pacientii cu rectocel se pot prezenta cu proeminenta unei mase asimptomatice descoperita la examenul pelvin sau cu o multitudine de simptome. Pentru pacientii fara simptome se recomanda supravegherea medicala periodica.
Metodele disponibile pentru tratarea pacientilor simptomatici cu rectocel sunt nonchirurgicale si chirurgicale.

Masuri profilactice:

Masurile profilactice pentru a preveni rectocelul cuprind:

• diagnosticul si tratarea tulburarilor metabolice si respiratorii cronice
• corectarea constipatiei, a tulburarilor intraabdominale care pot cauza cresterea cronica a presiunii intraabdominale
• administrarea de estrogen la femeile in menopauza.

Pacientii trebuie consiliati cu privire la efectele profilactice ale controlului greutatii, nutritiei adecvate, incetarii fumatului si a evitarii stresului fizic care pot dauna sistemului de suport pelvin. Femeile trebuie invatate sa faca exeritii fizice pelvine.

Esecul recunoasterii si tratarii defectelor semnificative de sustinere pelvina la momentul interventiilor ginecologice pot conduce la progresia rectocelului. De asemenea deschiderea hiatusului genital prin uretropexie retropubiana poate predispune la enterocel si rectocel. Dizabilitatile care pot apare cuprind imposibilitatea de a defeca, disfunctie sexuala si ulceratii vaginale.
Pentru cazurile moderate de relaxare, mai ales la femeile tinere imediat dupa nastere, se indica efectuarea exercitiilor Kegel pentru a reface tonusul muschilor planseului pelvin. Exercitiile trebuie repetate de 75 de ori pe zi. Sunt mai eficiente la femeile din premenopauza decit la cele in virsta, la care atrofia muschilor scheletici s-a instalat.

Dispozitivele pesar:

In plus fata de exercitiile de intarire a muschilor pelvini, terapia nonchirurgicala a prolapsului organelor pelvine implica montarea unui pesar vaginal. Numeroase pesare vaginale sunt disponibile, construite pentru a sustine diferite tipuri de prolaps. Acestea aplica presiune asupra peretilor vaginului si sunt mentinute in vagin de catre tesut. Uneori vaginul poate fi atit de dilatat incit sa nu mentina pesarul. Daca nu exista o alta optiune terapeutica pentru un astfel de pacient se indica o perineorafie sub anestezie locala, modificind orificiul vaginal pentru a retine pesarul.

Pesarul poate determina iritatie vaginala si ulceratie. Sunt mai bine tolerate cind epiteliul vaginal este bine estrogenizat, facind estrogenul extern esential la pacienta hipoestrogenica. Pesarul trebuie inlaturat, curatat si reinserat periodic pentru a nu forma fistule.
Pacienta poate fi tratata cu succes prin aplicare de pesar pentru citiva ani. Indicatiile de chirurgie cuprind dorinta de corectare definitiva, ulceratii vaginale recurente datorita folosirii pesarului.

Terapia chirurgicala:

O varietate de tehnici chirurgicale au fost descrise, incluzind:

• colporafia posterioara
• repararea defectului
• reinlocuirea fasciala posterioara
• repararea transanala
• abordurile abdominale.

Prima terapie chirurgicala folosita este colporafia posterioara. Obiectivul principal este repararea fisurilor perineale din timpul nasterii. Inchiderea perineala micsoreaza calibrul introitusului vaginal si inchide partial hiatusul genital.
In functie de necesitatea reconstructiei perineului, pielea poate fi incizata in forma literei V sau transversal de-a lungul marginii externe a furculitei posterioare. Peretele vaginal al furculitei posterioare este disecat atent de tesutul subiacent al corpului perineal. Spatiul rectovaginal este disecat larg pina la virful vaginal, pina deasupra rectocelului. In acest punct se cauta un enterocel. Fascia pararectala este plicaturata cu suturi intrerupte, absorbabile sau permenente de la virful vaginal pina la introitus.

Perineorafia:

Daca este prezent un corp perineal deficient dupa repararea vaginala se considera perineorafia. Deficitul perineal poate fi datorat atenuarii, lacerarii sau hipermobilitatii corpului perineal. Daca plicaturarea levator ani ajuta la succesul operatiei, ramine un subiect controversat.

Grefele:

Pentru a preveni riscul recurentei rectocelului se folosesc o varietate de grefe si mese. Aceste materiale au fost folosite in combinatie cu metodele traditionale de colporafie posterioara si repararea directa a defectelor. In cazul repararii defectelor directe se poate plasa o allogrefa deasupra defectului si asigurarea lui in fascia rectovaginala superior, la arcul tendinos lateral si la corpul perineal distal, creind astfel un al doilea suport. Materialele de grefa se pot scurta. Pot crea o reparare care este prea strinsa si scade flexibilitatea peretelui posterior cauzind restrictia rectului, neputindu-se expanda in timpul actului sexual. Pierderea flexibilitatii peretelui posterior conduce la urgenta fecala si dispereunie.

Daca se considera folosirea de grefe chirurgul trebuie sa aleaga materialul cu rata de respingere cea mai scazuta, relativ ieftin, cu scaderea ratei de recurenta si care sa nu determine nicio tulburare fata de functia sexuala si de defecare.

Prognostic:

Esecul sau recurenta sunt foarte variabile. Factori importanti in prognostic sunt educarea pacientelor in scaderea presiunii abdominale prin controlul adecvat al respiratiilor, a bolilor respiratorii si scaderea incordarii musculare. Identificarea si tratarea defectelor pelvine la momentul interventiei chirurgicale reprezinta un factor important pentru succesul de durata al operatiei.