Reactiile la transfuzii

Reactiile transfuzionale acute se prezinta ca semne si simptome adverse in timpul sau dupa 24 de ore de la o transfuzie.

Cele mai frecvente reactii la transfuzii sunt febra, frisoanele, pruritul sau urticaria care se rezolva de obicei prompt fara tratament specific sau complicatii. Alte semne care apar asociate cu o transfuzie de singe, cum sunt tahipneea, hematuria, febra ridicata sau pierderea cunostintei pot fi primele indicatii ale unei reactii potential fatale.

Supraincarcarea de volum circulator nu lasa sechele pe termen lung. Contaminarea bacteriana si endotoxemia sunt potential fatale si sunt cauzate de bacteriile gram-pozitive. Diagnosticul precoce, initierea terapiei cu antibiotice cu spectru larg de acoperire si alte masuri suportive pot ameliora starea pacientului si scadea complicatiile fatale.

Reactiile hemolitice acute severe rezulta prin transfuzia de singe cu grup AB sau A la primitor cu grup O. Insuficienta renala si coagularea intravasculara diseminata sunt complicatii potentiale pentru pacientii care supravietuiesc reactiei acute initiale. Mortalitatea depinde direct de cantitatea de singe transfuzat.
Reactiile febrile nonhemolitice sunt benigne. Ocazional pacientii prezinta greata, varsaturi si stres considerabil. Reactiile alergice sunt benigne sau pot progresa la prurit si bronhospasm pina la o reactie generalizata. Reactiile anafilactice sunt potential, dar rar, fatale. Alloimunizarea la antigenele grupului de singe poate fi considerata o complicatie a transfuziilor de eritrocite, deoarece acesti pacienti prezinta riscul de a dezvolta reactii alergice tardive.

Reactiile transfuzionale necesita o recunoastere imediata, investigatii de laborator si control clinic. Daca se suspecteaza o astfel de reactie in timpul unei transfuzii, cel mai sigur este oprirea transfuziei si administrarea de solutie salina. Transfuziile de singe trebuie sa fie izogrup. Reactiile transfuzionale acute apar in situatii clinice complexe in care este necesara diferentierea intre o reactie la transfuzie sau o complicatie a bolii de fond.

Bolile transmise prin transfuzii cuprind infectiile bacteriene, virale, cu protozoare. Bacteriile sunt agentii infectiosi cei mai comuni.

Se monitorizeaza continuu semnele vitale pentru a preveni supraincarcarea de volum. Diureza cu hematurie la un pacient transfuzat sugereaza reactie hemolitica transfuzionala.

Patogenie si cauze

Reactiile transfuzionale hemolitice

Sunt rezultatul anticorpilor din plasma primitorului directionati impotriva eritrocitelor donorului. Incompatibilitatea ABO prin erori clinice este cauza cea mai frecventa. Reactia hemolitica determina hemoglobinemie, hemoglobinurie, coagulare intravasculara diseminata, insuficienta renala si colaps cardiovascular complement-mediat. Anticorpii primitorului fata de antigenele Rh sau non-Rh determina reactii hemolitice extravasculare. Acesti pacienti au fost expusi la antigene in sarcinile anterioare, transplanturi sau transfuzii. Anticorpii sunt de obicei scazuti si nu pot fi detectati se testele de rutina, dar productia lor devine amplificata la reexpunere. Acesti anticorpi nu activeaza complementul, de aceea hemoliza intravasculara nu apare.

Reactiile febrile nonhemolitice

Acestea apar prin formarea de citokine in timpul stocarii singelui. Ele determina hipotensiune si detresa respiratorie.

Reactiile anafilactice

Reactiile anafilactice sunt observate la pacientii cu deficienta ereditara de imunoglobina A. Unii dintre acesti pacienti dezvolta anticorpi fata de complement care declanseaza anafilaxie cind sunt expusi la IgA al donorului. Proteinele din plasma donorului determina reactii alergice minore. Reactia anafilactoida este observata mai ales la componentele care contin cantitati mari de plasma: singele integral, concentratul plachetar si plasma proaspata congelata.

Boala grefa-contra-gazda

Apare cind limfocitele donorului monteaza raspuns imun impotriva tesutului limfoid al primitorului. Normal limfocitele donorului sunt recunoscute ca fiind straine si distruse. In situatii cind donorul este imunoincompetent sau cind donorul este homozigot si primitorul este heterozigot pentru haplotipul HLA, aceste mecanisme normale de aparare esueaza.

Afectarea pulmonara acuta mediata transfuzional

Aceasta este cauzata de transfuziile cu produse care contin plasma, prin interactiunea dintre leucocitele primitorului si anticorpii antileucocitari ai donorului. Fenomenul determina activarea complementului si cresterea permeabilitatii vasculare pulmonare.

Complicatiile transfuzilor masive

Principalele complicatii care apar în urma transfuziilor masive sunt:

• supraincarcarea de volum
• coagulopatia cauzata de efectul dilutional al factorilor de coagulare ai primitorului sau prin lipsa trombocitelor sau a factorilor de coagulare din produsele transfuzate
• hipotermia
• hiperpotasemia cauzata de liza eritrocitelor transfuzate
• alcaloza metabolica si hipopotasemia cauzate de transfuzia unei cantitati mari de celule citrate
• hipocalcemia prin toxicitatea citratului apare in insuficienta renala, insuficienta cardiaca congestiva.

Bolile transmise transfuzional

Cele mai frecvente infectii transmise transfuzional sunt cele bacteriene. Bacteriile si orice agent infectiv care evadeaza sterilitatii tubului de transfuzie poate proveni de la singele sau pielea donorului sau din mediul inconjurator contaminat.

Bacteriile izolate cuprind: Yersinia, Proteus, Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella Acinetobacter, Serratia. Dintre cele gram-pozitive cuprind: Staphylococcus, Bacillus, Enterococcus.

Infectiile virale transmise transfuzional
HIV este cea mai temuta infectie virala transmisa. Alte infectii cuprind: hepatita B, C, E, citomegalovirusul, virusul West Nile, virusurile limfocitice umane, parvovirusul.

Infectiile cu protozoare
Malaria este endemica in multe regiuni subtropicale si tropicale ale lumii. Trypanosoma cruzi determina boala Chagas, Babesia microti este un protozoar intraeritrocitar care produce boli similare malariei, Leishmania donovani apartine unui grup de paraziti intracelulari.

Bolile prionice
Boala Creutzfeldt-Jakob cuprinde encefalita bovino-umana spongiforma transmisibila prin consumul de carne infectata si prin transfuzii de singe.

Semne si simptome

Manifestarile clinice din reactiile hemolitice transfuzionale
Simptomele apar de obicei la scurta perioada dupa transfuzia unei cantitati mici de singe si inainte ca unitatea de singe sa fie complet transfuzata. Aceste reactii sunt asociate cu:

• febra, frisoanele, eritemul, greata, senzatie de arsura la locul de injectare
• tahicardia, tahipneea, hipotensiunea, oliguria in insuficienta renala
• urina inchisa la culoare
• greutatea pieptului, neliniste, durere articulara, prehensiune, durere de spate.

Reactia hemolitica determina hemoglobinemie, hemoglobinurie, coagulare intravasculara diseminata, insuficienta renala si colaps cardiovascular complement-mediat. Anticorpii primitorului fata de antigenele Rh sau non-Rh determina reactii hemolitice extravasculare. Acesti pacienti au fost expusi la antigene in sarcinile anterioare, transplanturi sau transfuzii. Anticorpii sunt de obicei scazuti si nu pot fi detectati de testele de rutina, dar productia lor devine amplificata la reexpunere. Acesti anticorpi nu activeaza complementul, de aceea hemoliza intravasculara nu apare.

Manifestarile clinice din reactiile febrile nonhemolitice
Acestea nu apar atit de rapid ca cele hemolitice. Debuteaza intre 1- 6 ore de la transfuzie si sunt asociate cu simptome nespecifice de febra, frisoane si stare de rau. Unii pacienti acuza dispnee.
Acestea apar prin formarea de citokine in timpul stocarii singelui si determina hipotensiune si detresa respiratorie.

Manifestarile clinice ale reactiilor anafilactice
Simptomele apar la mai putin de 10 mL de singe transfuzat. Sunt asociate cu debutul rapid al:

• frisoanelor, crampelor abdominale, dispneei
• varsaturilor, diareei.

Reactiile alergice minore asociaza urticarie
Reactiile anafilactice sunt observate la pacientii cu deficienta ereditara de imunoglobina A. Unii dintre acesti pacienti dezvolta anticorpi fata de complementul care declanseaza anafilaxie cind sunt expusi la IgA al donorului. Proteinele din plasma donorului determina reactii alergice minore. Reactia anafilactoida este observata mai ales la componentele care contin cantitati mari de plasma: singele integral, concentratul plachetar si plasma proaspata congelata.

Manifestarile clinice ale bolii grefa contra gazda
Boala apare dupa prima saptamina de la transfuzie desi poate fi observata si la citeva saptamini. Simptomele includ:

• febra, durere abdominala, greata
• hepatomegalie, sensibilitate in cadranul abdominal drept
• eruptie eritematoasa maculopapulara care progreseaza la necroliza epidermica
• varsaturi, diaree, anorexie.

Apare cind limfocitele donorului monteaza raspuns imun impotriva tesutului limfoid al primitorului. Normal limfocitele donorului sunt recunoscute ca fiind straine si distruse. In situatii cind donorul este imunoincompetent sau cind donorul este homozigot si primitorul este heterozigot pentru haplotipul HLA aceste mecanisme normale de aparare esueaza.

Reactiile hemolitice tardive prin alloimunizare
Apar intre 24 de ore si 3 luni de la transfuzie si reprezinta raspunsul imun secundar la pacientii imunizati anterior prin sarcina sau transfuzii. Transfuzia cu singe incompatibil restimuleaza memoria plasmocitelor si cresc titrul anticorpilor care se leaga de suprafata eritrocitelor transfuzate si determina hemoliza. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, iar conditia este detectata prin teste de laborator. La unii pacienti febra, frisoanele, icterul, durerea si dispenea pot apare.

Evolutie si complicatii

Contaminarea bacteriana si endotoxemia sunt potential fatale si sunt cauzate de bacteriile gram-pozitive. Diagnosticul precoce, initierea terapiei cu antibiotice cu spectru larg de acoperire si alte masuri suportive pot ameliora starea pacientului si scad complicatiile fatale. Reactiile hemolitice acute severe rezulta prin transfuzia de singe cu grup AB sau A la primitor cu grup O. Insuficienta renala si coagularea intravasculara diseminata sunt complicatii potentiale pentru pacientii care supravietuiesc reactiei acute initiale. Mortalitatea depinde direct de cantitatea de singe transfuzat.

Reactiile febrile nonhemolitice sunt benigne. Ocazional pacientii prezinta greata, varsaturi si stres considerabil. Reactiile alergice sunt benigne sau pot progresa la prurit si bronhospasm pina la o reactie generalizata. Reactiile anafilactice sunt potential, dar rar fatale. Alloimunizarea la antigenele grupului de singe poate fi considerata o complicatie a transfuziilor de eritrocite, deoarece acesti pacienti au riscul de a dezvolta reactii alergice tardive.

Diagnostic

Studii de laborator:

• inspectia vizuala a plasmei primitorului poate detecta hemoglobinemia in hemoliza
• in citeva minute de la transfuzie urina primitorului devine rosie in reactiile hemolitice
• pentru a distinge intre hemoglobinurie si hematurie se ultracentrifugheaza urina
• se reface tipul si grupul sanguin al primitorului
• testul Coombs determina reactiile antiglobulinice
• reactiile alergice nu determina cresterea leucocitelor sau a eozinofilelor
• demonstrarea anticorpilor anti-IgA in plasma sau serul primitorului diagnosticheaza reactiile anafilactice
• nivelul plasmatic de peptid natriuretic cerebral este util pentru a distinge edemul cardiogenic pulmonar de cel non cardiogenic
• se evalueaza hemoglobina serica libera, bilirubina serica, haptoglobina
• se repeta hemoglobina si hematocritul
• in afectarea pulmonara pot aparea eozinofilia, leucopenia
• in boala grefa contra gazda hemoleucograma arata pancitopenie si enzime hepatice ridicate
• trombocitele, timpul de protrombina si tromboplastina activata trebuie verificate dupa transfuzia a 5 unitati de eritrocite
• se evalueaza potasiul, pH-ul, calciul ionizat la pacientii care dezvolta simptome sau EKG anormal
• in contaminarea bacteriana este utila cultura singelui.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: anafilaxia, angioedemul, coagularea intravasculara diseminata, alergiile alimentare, anemia hemolitica, reactiile de hipersensibilitate, edemul pulmonar cardiogenic, socul septic, socul hemoragic, urticaria.

Tratament

Toti pacientii care primesc produse de singe trebuie monotorizati cardiac continuu. Terapia reactiilor hemolitice necesita oprirea transfuziei si administrarea de solutie salina alaturi de furosemid pentru a grabi eliminarea renala. Reactiile hemolitice extrarenale si reactiile febrile simple nu necesita tratament specific. Febra pacientului poate fi scazuta cu acetaminofen. In reactiile anafilactice se administreaza rapid epinefrina si corticosteroizi, reactiile alergice minore raspund la antihistaminice. Pentru boala grefa-contra-gazda nu exista niciun tratament. Pentru a scadea riscul de hipotermie la pacientul transfuzat se administreaza singele prin baie calda. Hipocalcemia se trateaza cu clorat sau gluconat de calciu.

Se monitorizeaza continuu semnele vitale pentru a preveni supraincarcarea de volum. Diureza cu hematurie la un pacient transfuzat sugereaza o reactie hemolitica transfuzionala.

Terapia reactiilor hemolitice:

• oprirea transfuziilor imediat ce este suspectata reactia
• reinlocuirea singelui cu solutie salina
• se vor anticipa hipotensiunea, insuficienta renala, coagularea intravasculara diseminata
• administrare de furosemid pentru a creste debitul renal
• administrare de dopamina in doze mici pentru a creste debitul renal
• diureza trebuie mentinuta peste 30-100 mL/h.

Terapia reactiilor nonhemolitice:

• terapia agresiva a recatiilor febrile simple nu este necesara
• transfuzia trebuie terminata
• pacientul trebuie evaluat pentru hemoliza
• se va evita administrarea de aspirina
• febra poate fi tratata cu acetaminofen.

Terapia reactiilor anafilactice:

• stoparea transfuziei imediat
• sustinerea respiratiei si circulatiei
• administrarea de adrenalina, difenhidramina si corticosteroizi
• mentinerea volumului intravascular.

Terapia reactiilor alergice minore:

• administrarea de antihistaminice
• intreruperea transfuziei.

Terapia bolii pulmonare mediata transfuzional:

• monitorizarea saturatiei de oxigen
• suplimentarea oxigenului pentru a mentine saturatia peste 92%
• hipoxemia severa necesita intubare endotraheala
• nu se indica corticosteroizi.

Terapia bolii grefa contra gazda:

• nu exista terapii eficiente inca.