Reactiile cutanate la tatuaje

Termenul de tatuaj descrie plasarea deliberata a culorilor permanente in piele sau intrarea accidentala a materialului pigmentat. Tatuajul accidental poate aparea dupa leziunile de abraziune. Tatuajele iatrogene rare s-au dezvoltat dupa folosirea solutiei Monsel sau a cloritului feric pentru coagulare. Tatuajele traumatice nu sunt neobisnuite, totusi cele decorative sunt cele mai intilnite.

Complicatiile tatuajelor care au rezultat dupa tatuarea decorativa sunt relativ rare fata de popularitatea tatuajelor. Totusi introducerea substantelor straine in piele poate determina un raspuns toxic sau imunologic. In plus, transmiterea de boli infectioase cuprinde reactii inflamatorii acute, hipersensibilitate alergica si reactii histopatologice granulomatoase, lichenoide si pseudolimfomatoase.

Inlaturarea tatuajelor poate fi facuta printr-o varietate de metode si poate fi initiata fie ca raspuns la o reactie adversa in piele, fie datorita sentimentului de regret.

Transmiterea infectiilor

Tatuajele sunt executate de catre artisti profesionisti folosind un ac electric pentru a introduce particulele de pigment in derm. Artistii amatori folosesc orice obiect ascutit pentru a plasa particulele de cerneala India.

Desi infectiile secundare semnificative dupa tatuaje sunt neobisnuite, infectia poate fi introdusa in piele in timpul intreruperii barierei epidermice. Infectiile piogene care determina erizipele si gangrena au fost o problema in trecut, dar infectia cutanata localizata secundara bacteriilor gram-secundare este o problema serioasa astazi. Transmiterea TBC, sifilisului, leprei, a hepatitelor si HIV a fost de asemenea inregistrata. Folosind un ac de tatuaj infectat, inlocularea cu vaccinia si virusul papilloma uman este responsabila de boala localizata prin trecerea bolii de la un individ la altul.

Tipuri de reactii cutanate la tatuaje

Reactiile inflamatorii acute

Acestea sunt asociate cu lezarea fizica a tesuturilor si injectarea pigmentului sau a metalelor in piele. Aceasta reactie diminua fara consecinte in 2-3 saptamini si este un efect advers asteptat al procesului de tatuare.

Reactiile de hipersensibilitate eczematoase

Odata ce modificarile inflamatorii acute s-au remis, cea mai frecventa reactie observata este sensibilitatea alergica la unul dintre pigmenti. Indivizii pot manifesta sensibilitate la un anumit pigment in moduri diferite. Evaluarea histopatologica a pielii implicate poate arata o reactie spongiotica, lichenoida sau granulomatoasa.

Cel mai frecvent, reactiile de hipersensibilitate la pigmenti sunt dermatitele de contact si dermatita fotoalergica. Aceste conditii se manifesta clinic ca eruptii eczematoase localizate sau mai rar ca dermatita exfoliativa.
Reactiile alergice la pigmentii rosii sunt cele mai intilnite si pot fi cauzate de o varietate de culori, mai ales cinnabar - sulfit de mercur. Testul cutanat poate fi pozitiv pentru clorit de mercur dar nu si pentru cinnabar. Au fost dezvoltate culori rosii alternative datorita problemelor asociate cu pigmentul continind mercur, totusi reactiile la rosul tatuajelor continua sa fie raportate.

Culorile vegetale organice sunt folosite mai frecvent decit pigmentii rosii cu mercur si au fost asociate cu reactii eczematoase si teste cutanate de senasibilitate negative. Deoarece acestea sunt insolubile, penetrarea in epiderm este mica, testul cutanat fiind negativ.

Reactiile fotoalergice

Acestea sunt cauzate de galben - sulfit de cadmiu. Edemul si eritemul se pot dezvolta la expunerea la soare. Desi mecanismul nu este clar, sulfitul de cadmiu este un material sensibil la soare folosit in celulele electrice, iar reactia este considerata a fi fototoxica. Tatuajele rosii au fost mai rar asociate cu fotoalergii decit cele galbene.

Reactiile similare la culorile verde, albastru si negru sunt mai rare. Cromul din pigmentul verde este asociat cu reactia eczematoasa locala, eczema miinilor si generalizata. Tatuajele albastre contin cobalt si sunt asociate cu hipersensibilitatea localizata si dezvoltarea spontana de uveita.

Reactiile granulomatoase

Acestea pot lua doua forme. Reactia de corp strain la pigment poate produce numeroase celule gigant pline cu pigment. Este caracterizata de agregate de celule epitelioide, un inel de limfocite si citeva celule gigante. O reactie imunologica granulomatoasa poate fi nediferentiabila de un raspuns Kobner la sarcoidoza, astfel necesitind investigatii. Cel mai adesea mercurul din culoarea rosie este asociat cu reactia granulomatoasa. Aceste reactii sunt asociate cu teste cutanate de sensibilitate negative. Reactiile granulomatoase au fost raportate in tatuajul permanent al pleoapelor. Tratamentul este dificil din cauza proximitatii marginii palpebrale.

Reactiile lichenoide

Reactiile lichenoide de sensibilizare sunt mai putin intilnite decit cele eczematoase. Ele sunt expresia unei sensibilizari tardive care stimuleaza raspunsul grefa-contra-gazda. Clinic apar papule verucoase sau placi tipice de lichen hiperkeratotic limitate la portiunea rosie a tatuajului.

Reactiile pseudolimfomatoase

Hipersensibilitatea intirziata la pigmentii tatuajelor se poate manifesta printr-o reactie pseudolimfomatoasa. Pseudolimfomul se poate dezvolta dupa intepaturi de insecte, acupunctura, injectare de antigene, purtarea de cercei si tatuaje. Aceasta apare doar la portiunea colorata cu rosu. Este rar indusa de verde sau albastru. Clinic este caracterizata de noduli indurati rosiatici si placi similare cu limfomul cu celule B. Poate fi diferentiat de limfomul adevarat prin examen histopatologic.

Alte reactii

Citiva pacienti cu melanom malign aparut intr-un tatuaj au fost raportati. Aceste cazuri cuprind un melanom descoperit intr-un tatuaj care a fost inclus intr-un cimp de iradiere. Combinatia dintre cerneala India si iradiere poate conduce la carcinogeneza. Keratoacantomul, un neoplasm al celulelor scuamoase keratinizate de origine necunoscuta, caracterizata de crestere rapida, a fost observant in diferite tipuri de traumatisme ale pielii.

Pigmentii folositi in tatuaje

Compozitia pigmentilor din tatuaje cuprinde:

• negru - carbon (cerneala India), oxid de fier, carbon
• albastru - aluminat de cobalt
• maro - oxid feric
• verde - oxid cromic, vopsea cu ftalocianina
• purpuriu - aluminiu, mangan
• rosu - sulfit de mercur (cinnabar), sienna (hidrat feric), lemn de santal, lemn Brazilian, pigmenti organici
• alb - oxid de titan, oxid de zinc
• galben - sulfit de cadmiu.

Tratamentul pentru reactiile cutanate la tatuaje

Inlaturarea tatuajului poate fi necesara cind apar complicatiile. Daca se observa o reactie alergica, unele cazuri se rezolva prin aplicarea de steroizi topici sau intralezionali, dar inlaturarea permanenta poate fi necesara.
Cel mai adesea un tatuaj este inlaturat din motive estetice. Modalitatile de inlaturare a tatuajelor folosite in trecut cuprindeau: criochirurgia, dermabraziunea, laserele cu dioxid de carbon si excizia chirurgicala cu otel racit. Aceste metode distructive inlaturau tatuajul cu o cicatrice permanenta. In 1964 s-a descris prima inlaturare a tatuajului cu laserul cu rubin. Tehnica nu a cistigat popularitate decit in 1990. Inlaturarea tatuajelor cu laserul necesita multiple sedinte, iar rezolutia completa a culorii poate sa nu fie atinsa in toate cazurile.

Dermabraziunea

Dermabraziunea implica raderea pielii cu o perie de sirma sau cu diamante. Este folosita frecvent pentru a inlatura cicatricile adinci ale acneei si ridurile fine din jurul gurii si a ochilor datorate imbatrinirii. Procedura este usor dureroasa si necesita multiple sedinte. Tehnica lucreaza ca un peeling chimic indepartind primele straturi ale pielii. Inlaturarea pielii poate determina cicatrici iar tehnica este rar folosita astazi pentru inlaturarea tatuajelor.

Salabraziunea

Este o tehnica care implica inmuierea tatuajului in solutie salina pentru a inlatura pigmentul. Poate fi combinata cu dermabraziunea. Tehnica este eficienta doar pentru tatuajele superficiale si necesita multiple sedinte. Aceasta determina doar palirea tatuajului.

Scarificarea

Scarificarea implica inlaturarea tatuajului cu solutie de acid. Se foloseste acidul tricloroacetic. Tehnica este rar folosita astazi.

Camuflarea tatuajului

Aceasta implica injectarea unor noi pigmenti pentru a forma un nou model sau a acoperi un tatuaj cu pigmenti de culoarea pielii. Pigmentii injectati pot sa nu aiba un aspect natural pentru ca le lipseste translucenta pielii.

Inlaturarea chirurgicala

Inlaturarea chirurgicala implica excizia intregului tatuaj alaturi de pielea afectata. Pielea este apoi suturata sau se aplica grefe de piele. Chirurgia este ultima optiune in tatuajele foarte mari, cind toate masurile au esuat. Procedura poate lasa cicatrici vizibile.

Inlaturarea prin laser

Laserele pot tinti o structura cu un anumit pigment din piele prin teoria fotodermolizei selective. Laserele cu rubin, alexandrite, Nd: YAG si cele pulsate sunt folosite pentru a inlatura pigmentii tatuajelor. Inainte de tratamentul laser, pigmentul este localizat in fibroblastele perivasculare, mastocite si macrofage. Dupa tratament expansiunea rapida a celulelor cu pigment si fragmentarea lor determina pigmentul sa fie extracelular.

Inlaturarea completa a tatuajelor necesita multiple sedinte la o distanta de opt saptamini. Tratamentul laser la mai putin de opt saptamini prezinta riscul de evenimente adverse si nu creste rata rezolutiei culorii. Timpul necesar inlaturarii tatuajului si succesul rezultatului variaza cu fiecare individ. Factorii care influenteaza cuprind tipul de piele, localizarea, culoarea, cantitatea de cerneala, cicatrizarea tesutului si stratificarea. A fost dezvoltata o scala de predictie pozitiva „Kirby-Desai” de catre un dermatolog specializat in inlaturarea tatuajelor care evalueaza potentialul succes si numarul de sedinte necesare pentru inlaturarea tatuajului.

Factorii care contribuie la succesul inlaturarii tatuajului

Multipli factori contribuie la succesul inlaturarii tatuajului, unul dintre care este sistemul imun. Un pacient sanatos va avea cele mai bune rezultate. Hidratarea adecvata, opt ore de somn pe noapte, mentinerea unei greutati sanatoase, o dieta sanatoasa, exercitiile si lipsa fumatului ajuta la imbunatatirea rezultatelor. Tratamentul unor pacienti cu probleme imunitare este contraindicat.

Controlul durerii in timpul tratamentului

Inlaturarea tatuajelor poate fi inconfortabila, dar este tolerabila in majoritatea cazurilor. Durerea este descrisa ca fiind similara cu cea a uleiului incins pe piele sau o palma de la o banda elastica. In functie de pragul la durere al fiecarui pacient, poate fi nevoie de anestezie locala injectabila sau prin crema.

Mecanismul utilizarii laserului

Mecanismul implicat in inlaturarea tatuajelor nu este pe deplin inteles, dar implica eliberarea particulelor colorate in spatiul extracelular cu drenaj limfatic secundar si refagocitoza a particulelor mici de cerneala. Complicatiile urmind tratamentului laser au fost descrise. Acesta poate determina generalizarea unei reactii deja aparute. Eliberarea pigmentului in spatiul extracelular dupa tratamentul laser poate fi vazuta ca un corp strain de catre sistemul imun, cauzind un raspuns de hipersensibilitate.

Efectele adverse si complicatiile laserului

Imediat dupa tratament se observa o decolorare alba, usor ridicata cu sau fara prezenta singerarii punctate. Aceasta culoare se va modifica, fiind rezultatul formarii rapide de gaz. Edemul si eritemul minim al zonei se remit in 24 de ore. Cum laserul este steril nu este nevoie de aplicare de creme antibiotice. Palirea tatuajului va fi observata in urmatoarele opt saptamini.

Hiperpigmentarea este legata de culoarea pielii, la pielea de tip IV, V si VI aceasta fiind mai vizibila. Tratamentul de doua ori pe zi cu hidroquinona si creme solare rezolva hiperpigmentarea in citeva luni.
Cicatricile apar rar. Modificarile texturii pielii sunt observate, dar se remit in citeva luni. Daca pacientul formeaza o vezicula sau crusta post-tratament este important ca aceasta sa nu fie inlaturata, ducind la modificari ale pielii si cicatrici.

Modificarile fotochimice induse de laser pot aparea in tatuaje determinind innegrirea imediata ireversibila a tatuajului. Pigmentii incluzind pe cei rosii, maro si albi folositi pentru tatuajele cosmetice sunt la risc pentru acest tip de reactie. Innegrirea reactiei poate fi mascata de o albire imediata dupa laser. Majoritatea tatuajelor contin fier sau titan oxid care la laser sunt reduse de la oxid feric la forma feroasa, ultima fiind neagra si insolubila. Desi acest model de reactie poate fi ameliorat prin tratare continua cu laser sau vaporizare cu laser cu dioxid de carbon, culoarea neagra poate fi permanenta.