Răul de înălțime

Răul de înălțime cuprinde câteva manifestări clinice secundare scăderii concentrației de oxigen care poate apărea la altitudini mari.

Cea mai uşoară formă de rău de înălțime este cea care apare la munte şi este caracterizată cel mai frecvent prin durere de cap şi alte manifestări clinice sistemice.

Edemul cerebral care apare la mari altitudini este de fapt o formă particulară de rău de înălțime însoțită de encefalopatie.

Edemul pulmonar de mare altitudine este necardiogen şi se caracterizează prin hipoxemie şi dispnee severă.

Majoritatea formelor uşoare de rău de înălțime sunt întâlnite în rândul schiorilor sau alpiniştilor amatori.

Conform studiilor efectuate, aproximativ 20% din persoanele care ajung la înălțimi de 2500 m şi aproximativ 40% din persoanele care ajung la înălțimi de 3000 m pe munte, prezintă rău de înălțime. [1], [2], [4]

Cauze şi factori de risc

Factorii care pot determina apariția răului de înălțime sunt reprezentați de viteza cu care se atinge o anumită ascensiune, altitudinea la care se doarme şi cea mai mare altitudine atinsă.

Factorii de risc care pot favoriza apariția răului de înălțime sunt reprezentați de efortul fizic intens şi temperaturile scăzute.

Cei mai predispuşi riscului de a avea un episod de rău de înălțime, după urcarea la o altitudine mai mare, sunt persoanele care trăiesc la altitudini mai mici, persoanele care nu au mai avut niciodată în viață un asemenea episod, adulții tineri şi copiii mici.

Hipoxia care se instalează de la o anumită altitudine în timpul urcării poate precipita unele afecțiuni, precum afecțiunile arterelor coronare, diabetul zaharat şi bronhopneumopatia cronică obstructivă. [3], [4], [5]

Patogenie

În timpul urcării la altitudini din ce în ce mai mari apare hipoxia acută, care determină alterarea funcției sistemului nervos central. Principala cauză a răului de înălțime este reprezentată de răspunsului hemodinamic şi neurohormonal al organismului în cauză față de starea de hipoxie apărută. Răul de mişcare se dezvoltă în interval de ore sau zile.

Primele organe afectate de hipoxie sunt plămânii şi sistemul nervos central, prin creşterea presiunii sangvine la nivelul capilarelor, extravazare capilară şi edem local.

La nivel pulmonar, hipoxia determină creşterea presiunii la nivelul arterei pulmonare, cu apariția secundară a edemului interstițial şi alveolar şi afectarea oxigenării. Totodată, are loc vasoconstricția neregulată la nivelul vaselor mici, care determină hiperperfuzie, creşterea presiunii capilare şi extravazare capilară.

În producerea răului de înălțime mai pot fi implicate şi alte mecanisme, precum disfuncția endotelială, hiperreactivitatea simpatică, apariția unor defecte la nivelul canalelor de sodiu amiloid-sensibile şi scăderea oxidului nitric la nivelul alveolelor.

La nivelul sistemului nervos central, hipoxia apărută în cadrul răului de înălțime determină vasodilatație cerebrală cu alterarea barierei hematoencefalice, retenție de sodiu şi apă şi apariția secundară a edemului cerebral. [1], [2]

Semne şi simptome clinice

Din punct de vedere clinic, pot fi descrise următoarele forme de rău de înălțime, cu manifestările clinice variate care le caracterizează:

• Răul acut de munte este cea mai frecventă formă de rău de înălțime care poate apărea la altitudini de peste 2000 de m. Principala cauză a răului de înălțime este edemul cerebral uşor. Răul acut de munte durere de cap însoțită de una din următoarele manifestări clinice: tulburări gastrointestinale (grețuri, vărsături, anorexie), oboseală, tulburări de somn, amețeli. Manifestările clinice specifice răului acut de munte pot fi agravate în condițiile efortului fizic intens. În majoritatea cazurilor, manifestările clinice apar în primele 6-10 ore după urcare şi dispar după aproximativ 24-48 de ore. În cazuri mai rare, răul acut de munte se poate agrava, evoluând spre edem cerebral de mare altitudine sau edem pulmonar de mare altitudine. Diagnosticul răului acut de munte se pune pe baza manifestărilor clinice. Majoritatea cazurilor de rău acut de munte a fost întâlnit în taberele de schiori.
• Edemul cerebral de mare altitudine este caracterizat din punct de vedere clinic prin cefalee, confuzie, stupor, encefalopatie difuză, somnolență şi comă. Apariția precoce a ataxiei motorii este un semn de alarmă în acest caz. În anumite situații pot fi prezente hemoragiile retiniene şi edemul papilar. Coma şi moartea pot apărea la câteva ore de la debut.
• Edemul pulmonar de mare altitudine debutează într-un interval de 24-96 de ore de la urcarea rapidă la o înălțime de peste 2500 m şi este principala cauză a deceselor apărute în cadrul răului de altitudine. Boala este mai frecventă în rândul persoanelor de sex masculin. Orice infecție de tract respirator poate creşte riscul de apariție a răului de altitudine. De asemenea, boala este frecvent întâlnită în rândul persoanelor care au trăit multă vreme la altitudini mari, după ce acestea se reîntorc în mediul de locuit după o şedere scurtă în locuri situate la o altitudine mai mică. Din punct de vedere clinic boala se caracterizează prin tuse seacă, dispnee, intoleranță la efor, spută sangvinolentă. În stadii avansate de evoluție apare insuficiența respiratorie. La examinarea bolnavului, medicul poate decela tahipnee, cianoză, febră, tahicardie, raluri focale sau difuze şi scăderea saturației în oxigen la 40-70%, semn specific hipoxemiei. Diagnosticul se pune corobotrând datele clinice cu datele obținute în urna examinării imagistice. În acest sens, radiografia toracică poate indica prezența edemului pulmonar regional, cel mai adesea la nivelul lobilor pulmonari mijlocii şi inferiori. Boala poate evolua rapid spre comă sau deces într-un interval de câteva ore de la debut.

Alte manifestări clinice frecvent întâlnite în rândul persoanelor care se expun unor altitudini mari sunt cefaleea, edemul facial şi edemul periferic.

Hemoragiile retiniene pot apărea în urma atingerii unei altitudini de peste 2700 m. În caz de localizare în regiunea maculară, hemoragiile sunt frecvent asimptomatice şi pot fi tratate curativ fără risc de persistență a unor sechele.

Persoanele diagnosticate în antecedente cu keratotomie radială pot prezenta manifestări clinice vizuale la atingerea unor altitudini de peste 3000 m, care vor dispărea la coborâre.

Boala cronică de altitudine, cunoscută şi sub denumirea de boala Monge, este o afecțiune rar întâlnită în practica medicală, înregistrată în rândul persoanelor care locuiesc timp îndelungat la altitudini mari. Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează prin dispnee, oboseală, policitemie excesivă, dureri şi mai rar, tromboembolism. Principalul element etiopatogenic din cadrul acestei afecțuni este hipoventilația alveolară. Pentru a se vindeca, bolnavul este rugat să-şi aleagă un nou loc de locuit, la o altitudine similară cu nivelul mării. Vindecarea survine lent iar reîntoarcerea la altitudini mari poate duce la recădere. Reducerea policitemiei se poate realiza prin flebotomie, dar aceasta prezintă risc de recurență. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul răului acut de munte presupune oprirea urcării la altitudini mari şi limitarea efortului fizic până la dispariția manifestărilor clinice. Se recomandă hidratare corespunzătoare, dietă uşoară şi administrarea de analgezice, pentru combaterea cefaleei. În formele severe de boală, coborârea la o altitudine cu 500-1000 m mai redusă față de cea anterioară poate determina ameliorarea rapidă a simptomelor clinice. De asemenea, pentru ameliorarea simptomatologiei clinice şi îmbunătățirea calității somnului este eficientă Acetazolamida.

Tratamentul administrat în cazul edemului cerebral de mare altitudine şi edemului pulmonar de mare altitudine presupune coborârea bolnavului la altitudini mai joase, repaus la pat, administrare de oxigen în cazul formelor severe de hipoxie, administrarea de medicamente şi presurizarea bolnavului prin intermediul unui sac hiperbaric portabil.

În cazul edemului pulmonar de mare altitudine, administrarea de nifedipină poate fi utilă deoarece reduce presiunea la nivelul arterei pulmonare. Este contraindicată administrarea de diuretice, deoarece acestea pot dezechilibra bolnavul.

În cazul edemului cerebral de mare altitudine, Dexametazona este utilă pentru reducerea simptomatologiei. La aceasta poate fi asociată Acetazolamida. [1], [2], [3], [4], [5]