Rahitismul la prematuri

Rahitismul la prematuri, cu greutate mică la naștere reprezintă o patologie importantă, mai ales odată cu creșterea ratei de supraviețuire a acestora (2).

De ce apare rahitismul la copilul prematur?

Transferul de calciu și fosfor de la mamă la făt se realizează pe tot parcursul sarcinii, însă cea mai mare parte se realizează în cel de al treilea trimestru. În cazul unei nașteri premature, acest proces este întrerupt, iar în lipsa unei suplimentări adecvate cu calciu și fosfor, sugarul va dezvolta rahitism.

Rahitismul apare mai frecvent la copiii alimentați cu lapte matern nefortificat sau cu formulă standard pentru nou-născut. Acestea nu conțin cantitatea de calciu și fosfor necesară prematurului.

Probabilitatea de a dezvolta rahitism este mai mare în cazul copiilor cu greutate la naștere ≤ 1500 g și vârstă gestațională ≤ 28 săptămâni. Majoritatea cazurilor apar la prematurii cu greutate la naștere ≤ 1000 g.

Alți factori de risc:

• Sex masculin
• Prezența icterului
• Nutriție parenterală prelungită (> 2-4 săptămâni)
• Hrănirea sugarului cu formula de lapte pe bază de soia
• Tratament cu diuretice, corticosteroizi (2, 3, 4).

Semne și simptome

Rahitismul prematurului apare la 1-4 luni după naștere. Cele mai frecvente manifestări sunt reprezentate de:

• Fracturi în lipsa unor traumatisme
• Respirație dificilă datorită fracturilor costale și a modificărilor cutiei toracice
• Tulburări de creștere (deficit de creștere)
• Hipoplazia smalțului
• Modificări ale cutiei craniene: dolicocefalie (creștera diametrului antero-posterior al craniului), bose frontale (frunte proeminentă), craniotabes (înmuierea oasele cutiei craniene)
• Modificări ale cutiei toracice: mătănii costale (tumefierea joncțiunilor costocondrale)
• Modficări ale extremităților: lățirea articulațiilor mâinii, gleznelor (2, 5).

În majoritatea cazurilor, pacienții nu prezintă manifestări clinice, diagnosticul fiind stabilit pe baza modificărilor radiologice și de laborator (6).

Diagnostic

Deoarece mulți sugari prematuri nu prezintă manifestări clare de rahitism, se recomandă efectuarea unor investigații screening. Aceste teste includ dozarea serică, săptămânal, a calciului, fosforului și a fosfatazei alcaline. Dozarea periodică a bicarbonatului seric este de asemenea importantă deoarece acidoza metabolică poate cauza demineralizarea osului. La copiii cu risc crescut se indică efectuarea a cel puțin o radiografie la 6-8 săptămâni, alte radiografii se indică în funcție de particularitatea cazului (2, 4).

Teste de laborator

• Fosfor seric – normal sau la limita inferioară a intervalului normal
• Fosfor urinar – scăzut
• Calciu seric – scăzut, normal sau crescut, pacienții prezentând deseori hipercalciurie
• 25-OH-vitamina D serică – normală de cele mai multe ori
• 1,25-OH-vitamina D serică – crescută sau la limita superioară a intervalului normal
• Fosfataza alcalină serică – crescută de cele mai multe ori, însă există cazuri în care valoarea este normală
• Măsurarea nivelului seric al parathormonului e utilă în anumite cazuri.

Diagnosticul trebuie suspectat la sugarii care prezintă următoarele modificări:

• nivel seric al fosfatazei alcaline la mai mult de 5 dozări peste limita superioară a normalului pentru adulți (cu excepția cazului în care există boală hepatică concomitentă) sau
• nivel seric al fosforului < 5,6 mg/dl (2).

Diagnosticul se confirmă radiologic prin evidențierea semnelor de rahitism, care se pot vizualiza cel mai bine pe radiografia mâinii sau a glezenlor. De asemenea, radiografia membrelor superioare și inferioare poate detecta fracturi. Mătăniile costale se pot vizualiza pe o radiografie toracică.

Dezavantajele examinării radiologice constau în imposibilitatea de a detecta precoce demineralizarea osului deoarece modificările nu pot fi evidente până când nu există o reducere a conținutului mineral de peste 20-30% și expunerea la radiații (2, 4).

Profilaxie

Asigurea unui aport adecvat de calciu, fosfor și vitamina D scad semnificativ riscul pentru dezvoltarea rahitismulului la prematur.

Nutriția parenterală este deseori necesară la copiii născuți prematur. În trecut, asigurarea unui aport de calciu și fosfor parenteral era dificilă datorită insolubilității ionilor atunci când concentrațiile erau crescute. Preparatele actuale permit dizolvarea și la concentrații mai mari, reducând riscul pentru rahitism. Este de preferat trecerea cât mai rapidă, în condiții de siguranță, la nutriția enterală.

Sugarii prematuri trebuie alimentați cu lapte matern fortificat cu calciu și fosfor sau formulă specială pentru prematur, care au un conținut de calciu și fosfor mai mare decât formula standard. Formula de soia trebuie evitată deoarece biodisponibilitatea calciului și a fosforului e scăzută. Creșterea aportului mineral trebuie realizat până ce copilul cântărește 3-3,5 kg. Acești sugari trebuie să primească 400 UI/zi de vitamina D prin intermediul formulei sau a suplimentelor vitaminice (2).

Tratament

Tratamentul rahitismului de prematuritate se centrează pe asigurarea aportului adecvat de calciu, fosfor și vitamina D (2, 3).