Rahitismul

Rahitismul este o afecțiune metabolică întâlnită la copii în timpul perioadei de creștere și este caracterizată prin apariția unei tulburări de mineralizare osoasă însoțită de acumularea exagerată de țesut osteoid și alterarea maselor musculare.

Aceste modificări patologice duc, în cele din urmă, la scăderea rezistenței osoase la activitățile mecanice desfășurate zi de zi, determinând apariția unor deformări osoase și alterarea profundă a homestaziei fosfo-calcice. [3], [4]

Epidemiologie

Boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul prematurilor. Incidența maximă a bolii este la copiii cu vârste cuprinse între 3 și 18 luni.
Frecvența bolii este mult mai mare în țările cu microclimat rece și umed, precum și în țările cu nivel crescut de poluare. În Europa, din totalul populației minore, sunt înregistrate aproximativ 10-40% de cazuri de rahitism.
Studiile au arătat că boala este mai frecvent întâlnită în rândul persoanelor cu tegumente hiperpigmentate.   [1], [3]

Cauze și factori de risc

Factorul cauzator al apariției rahitismului este deficitul cronic de vitamină D (aportul exogen și endogen scăzut de vitamină D și necesitățile crescute ale organismului).

Pot fi descriși anumiți factori favorizanți, care prin prezența lor pot determina apariția unui dezechilibru între aportul de vitamină D și necesitățile organismului. Acești factori favorizanți pot fi împărțiți în două categorii: factori endogeni și exogeni.

Factori favorizanți endogeni

• factorii genetici - frecvența bolii este mult mai mare în rândul gemenilor;
  
• factori constituționali: vârsta (prematurii, sugarii sub 18 luni și copiii între 5 și 7 ani sunt cei mai predispuși dezvoltării rahitismului), statusul de subponderabilitate poate favoriza apariția deficitului de vitamină D și implicit a rahitismului prin scăderea aportului alimentar, hiperpigmentarea tegumentară etc.
  
• sindromul de malabsorbție, în cadrul căruia absorbția vitaminei D este redusă;
  
• bolile hepatice cronice;
  
• afecțiunile renale cronice;
  
• atrezia căilor biliare.
  

Factori favorizanți exogeni

• poluarea mediului înconjurător;
• microclimatul rece și umed;
• anotimpurile reci;
• alimentația incorectă (alimentație dezechilibrată, diversificarea alimentară incorectă);
• îngrijirea precară a nou-născutului;
• administrarea îndelungată a unor medicamente precum: corticosteroizi, Fenobarbital, Fenitoin etc. [1], [2], [3], [4]

Patogenie

Principala sursă de vitamina D în organism este reprezentată de sinteza sa la nivel tegumentar sub acțiunea radiațiilor ultraviolete. La nivelul dermului și a epidermului este sintetizată și depozitată provitamina D (7-dehidrocolesterol) care, atunci când suprafața tegumentară vine în contact cu radiațiile ultraviolete, se transformă în provitamina D3, iar mai apoi, după 48 de ore de la expunerea la radiații ionizante, se transformă în vitamina D3 (colecalciferol) .

O altă sursă de vitamină D este reprezentată de alimentație. Alimentele de origine vegetală conțin cantități reduse de vitamina D2 (ergocalciferol), iar alimentele de origine animală conțin, în structura lor, vitamina D3 (colecalciferol).

Necesarul de vitamină D în organism, indiferent de vârsta indvidului, este cuprins între 400-800 UI/zi (aproximativ 500 UI/zi).

Vitamina D este o vitamină insolubilă în apă (vitamină liposolubilă), cu o structură chimică asemănătoare sterolilor, absorbită la nivelul intestinelor (în duoden și jejun) prin intermediul acizilor biliari și a lipidelor. De la nivelul intestinelor, vitamina D este depozitată la nivelul chilomicronilor și este transportată la nivelul circulației limfatice, iar mai apoi la nivelul circulației sistemice.
Fiind transportată la nivelul circulației sistemice, vitamina D este hidroxilată la nivel hepatic prin intermediul hidrolazelor hepatice și prin intermediul proteinelor transportatoare este transferată la nivel renal unde este supusă încă unui proces de hidroxilare.

Vitamina D îndeplinește numeroase funcții în diferite organe:

• La nivel renal stimulează reabsorbția aminoacizilor, a calciului și a fosforului, determinând scăderea calciurie și fosfaturiei.
• La nivel intestinal stimulează absorbția calciului și este implicată în sinteza proteinelor care transportă calciul, crescând astfel penetrabilitatea calciului la nivelul celulelor epiteliale ale intestinului.
• La nivel osos vitamina D este implicată în realizarea procesului de maturare și diferențiere a osteoblaștilor și facilitează depunerea de calciu la nivel osos, activând astfel procesul de mineralizare a țesutului osteoid.

Apariția deficitului de vitamină D în organism determină apariția hipocalcemiei prin reducerea absorbției de calciul la nivel intestinal și a hiperparatiroidismului, prin activarea procesului de secreție a parathormonului (rezultând un exces de parathormon în organism).  [1], [4], [5]

Clasificarea rahitismului

În funcție de patogenia afecțiunii și de răspunsul la tratamentul administrat, pot fi descrise mai multe tipuri de rahitism:

• Rahitismul sensibil la administrarea vitaminei D (vitamino-D sensibil): reprezintă apariția carenței de vitamină D în organism și se caracterizează prin manifestări clinice și paraclinice specifice. La administrarea tratamentului cu vitamină D, deficitul se corectează și boala se vindecă fără risc de recădere.
• Rahitismul rezistent la administrarea vitaminei D (vitamino-D rezistent) se caracterizează prin lipsa răspunsului la tratamentul cu vitamină D a organelor deficitare. Această formă de rahitism mai poate fi determinată de tulburări metabolice ale vitaminei D. În acest caz se recomandă administrarea îndelungată a vitaminei D în doze mai crescute. Rahitismul vitamino-D rezistent poate fi primar (sau idiopatic), fără existența unei cauze declanșatoare sau secundar, cauzat de diferite afecțiuni (sindrom de malabsobție; afecțiuni hepatice cronice-ex. ciroza hepatică, hepatita cronică; afecțiuni renale cronice- ex. boala cronică de rinichi; afecțiuni metabolice- ex. boala Wilson, cistinoza; tumori osoase; neurofibromatoză sau în urma administrării îndelungate a tratamentului antiepileptic- ex. Fenitoin, Fenobarbital). [1], [2]

Stadializarea rahitismului

În funcție de valoarea calcemiei, a fosfatemie și a fosfatazelor alcaline serice, pot fi descrise trei stadii de evoluție a rahitismului:

• stadiul I: hipocalcemie cu valori normale ale fosfatemiei și a fosfatazelor alcaline serice;
• stadiul II: valori normale ale calcemiei cu scăderea fosfatemiei și creșterea valorilor fosfatazelor alcaline serice;
• stadiul III: scăderea calcemiei și a fosfatemiei cu creșterea valorilor fosfatazelor alcaline serice. [1], [2]

Semne și simptome

Boala debutează insidios. Manifestările clinice prezente la debut nu sunt specifice bolii:

• alterarea ritmului somn-veghe;
• iritabilitate;
• paloare;
• scăderea tonusului muscular cu întârzierea efectuării diferitelor mișcări;
• hipersudorație (mai ales la nivelul extremității cefalice);
• splenomegalie.

Există și cazuri mai rare în care boala debutează brusc cu apariția convulsiilor secundare instalării hipocalcemiei și a spasmului laringian.

În perioada de stare a bolii apar manifestări clinice de natură osoasă și extraosoasă.

Manifestările clinice osoase

Manifestările clinice osoase sunt reprezentate de următoarele semne clinice:

• Modificări patologice ale cutiei craniene: înfundarea osului occipital sau parietal vizibilă la examinarea extremității cefalice (semn clinic cunoscut sub denumirea de craniotabes); proeminența boselor frontale și parietale; prezența proeminenței occipitale; frunte bombată sau înaltă (frunte olimpiană); creșterea exagerată în dimensiuni a cutiei craniene (macrocranie); persistența fontanelei anterioare după împlinirea vârstei de 2 ani.
• Modificări patologice ale cutiei toracice: aplatizarea laterală a cutiei toracice în porțiunea superioară; apariția șanțului submamar Harrison; stern înfundat sau proeminent; identificarea și palparea tumefierii joncțiunilor condrocostale la examinarea locală; palparea fracturilor costale; deformarea claviculelor; evazarea bazei cutiei toracice (torace în formă de clopot).
• Modificarea membrelor superioare și inferioare: apariția țesutului osteoid demineralizat la nivelul membrului superior duce la îngroșarea extremității distale a radiusului și deformarea metafizelor osoase. La nivelul membrelor inferioare poate fi observată deformarea diafizelor oaselor lungi (genu valgum-deformarea picioarelor spre partea interioară; genu varum-deformarea picioarelor spre partea exterioară).
• Modificări patologice la nivelul coloanei vertebrale: lordoză sau cifoză.
• Modificarea patologică a bazinului: deformarea șoldului cu scăderea unghiului format de către colul femural și diafiză sub 120 grade (coxa vara) sau creșterea unghiului peste 135 grade (coxa valga); scăderea diametrelor bazinului (antero-posterior și lateral).
• Modificări patologice dentare: erupție dentară tardivă; schimbarea ordinii de apariție a dinților; deformarea dinților; apariția numeroaselor carii dentare.

Manifestările clinice extraosoase

Manifestările clinice extraosoase sunt reprezentate de următoarele aspecte:

• manifestări clinice cauzate de hipocalcemie: stridor laringian; tresăriri bruște și frecvente; tremor la nivelul extremităților membrelor superioare; convulsii generalizate; tetanie; laringospasm etc.
• manifestări clinice cauzate de anemie: paloare; fatigabilitate; astenie; tahicardie; dispnee de efort.
• adenopatie generalizată;
• dureri osoase;
• hepatosplenomegalie;
• scăderea rezistenței organismului la infecții: copiii cu rahitism prezintă numeroase episoade de infecții respiratorii;
• scăderea tonusului muscular (hipotonie musculară);
• mobilitate ligamentară exagerată (hiperlaxitate ligamentară).  [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de rahitism se pune în urma efectuării anamnezei complete pe baza informațiilor primite de la mamă (simptome clinice, momentul apariției simptomatologiei, istoric familal, condiții de viață), în urma examinării clinice a bolnavului (prezența semnelor clinice amintite anterior) și în urma efectuării unor investigații paraclinice cu rezultate pozitive (biochimie; examen radiologic).

Diagnosticul diferențial al rahitismului trebuie realizat cu următoarele afecțiuni:

• rahitismul vitamino-D rezistent secundar hipofosfatemiei;
• rahitismul pseudo-carențial;
• craniotabesul idiopatic al nou-născutului, care se remite după împlinirea vârstei de 4 luni;
• osteogeneza imperfectă;
• hidrocefalia;
• boala cronică de rinichi;
• tubulopatii renale caracterizate pin deficit de reabsorbție tubulară;
• hipofosfatazia;
• hipomagnezemia;
• hipocalcemia;
• hipoparatiroidism congenital;
• pseudohipoparatiroidism cronic;
• condrodistrofia metafizară;
• insuficiența hepatică;
• sindromul de malabsorbție intestinală.

• anumite afecțiuni apărute în urma administrării îndelungate de antiepileptice (Fenitoină, Fenobarbital) și tuberculostatce (Izoniazidă, Rifampicină).  [1], [3], [4], [5]

Investigații paraclinice

Examinarea biochimică a sângelui:

• Valoarea calcemiei în condiții fiziologice este cuprinsă între 9-11 mg/dl. În cazul micuților cu rahitism, valoarea calcemiei este normală în primele stadii de evoluție a bolii, după care devine scăzută.
• Valorile normale ale fosfatemiei sunt cuprinse între 4, 5-6, 5 mg/dl. În rahitism, valorile fosfatemiei sunt scăzute.
• În condiții fiziologice, valoarea fosfatazei alcaline este de 200 ui/dl. În rahitism, valorile fosfatazei alcaline sunt crescute.
• Valorile normale ale parathormonului sunt cuprinse între 15-65 pg/ml. Copiii cu rahitism prezintă valori crescute ale parathormonului.
• Determinarea 25 (OH) - colecalciferolului. Valoarea vitaminei D în ser, în condiții fiziologice, este peste 20 ng/ml. În rahitism, valoarea vitaminei D în ser scade sub 12 ng/ml.

Examenul sumar al urinei efectuat copiiilor cu rahitism poate indica prezența hiperfosfaturiei (prezența unei cantități crescute de fosfat în urină), a hiperaminoaciduriei și absența calciuriei.

Radiografia osoasă poate evidenția prezența unor modificări patologice apărute la nivelul oaselor lungi și la nivelul oaselor mâinii. Aceste modificări pot fi următoarele:

• întârzierea procesului de osificare la nivelul nucleilor de creștere a oaselor;
• creșterea în lățime a cartilajelor de creștere (vizibilă mai ales la nivelul metafizelor oaselor lungi);
• aspectul coastelor pe radiografie este radiotransparent, sugerând lipsa mineralizării osoase; uneori poate fi decelată prezența unor fracturi costale;
• lățirea joncțiunilor condro-costale, care sunt radiotransparente;
• lărgirea canalului medular;
• prezența unor franjuri de țesut mineralizat, care se întind de la nivelul metafizei până la nivel epifizar (semn radiografic al rahitismului, cunoscut sub denumirea de spiculi laterali);
• prezența cifozei dorsolombare și a scoliozei, la nivelul coloanei vertebrale, corpii vertebrali având aspect de dublu contur.

Osteodensitometria cu raze X (Dual Energy Xray Abbsortiometry) este o investigație care permite aprecierea gradului de demineralizare osoasă și a densității structurii osoase.  [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul curativ în cazul deficitului de vitamină D se administrează doar după punerea diagnosticului de rahitism, care se poate realiza pe baza simptomatologiei clinice în urma efectuării investigațiilor biologice și radiologice. După confirmarea diagnosticului de rahitism, se administrează preparate pe bază de vitamina D pe cale orală, cele injectabile fiind utilizate doar în cazul bolnavilor cu atrezie biliară sau sindrom de malabsorbție.

Schemele de tratament, administrate în cazul rahitismului, sunt următoarele:

• Vitamina D3 în doză de 2000-4000 UI/zi, câte 4-8 picături în fiecare zi, pentru o perioadă cuprinsă între 6 și 8 săptămâni. După încheierea acestei cure, se administrează vitamina D3 în scop profilactic, în doză de 800 UI/zi, pentru o perioadă de 6 luni.
• În cazurile de rahitism asociat atreziei biliare sau sindomului de malabsorbție, se administrează pe cale intramusculară vitamina D3, în doză de 100 000 UI, 3 doze la un interval de 3 zile. La 30 de zile de la încheierea curei, se administrează vitamina D3 intramuscular, în doză de 200 000 UI.
• Se poate administra vitamina D3 și în doză unică, de 600 000 UI. După ce trec 30 de zile de la administrarea dozei unice se va administra tratamentul profilactic cu vitamina D3.
• În cazurile de rahitism cu hipocalcemie se recomandă administrarea de Ca pe cale orală, în doză de 50-80 mg/Kg/zi, pentru o perioadă cuprinsă între 6 și 8 săptămâni.

Tratamentul profilactic

Se recomandă ca profilaxia rahitismului la copil să fie efectuată încă din timpul ultimului trimestru de sarcină. Se administrează suplimente alimentare care conțin vitamina D. Se recomandă adoptarea unei alimentații cu conținut bogat în vitamina D și calciu și expunerea la radiațiile ultraviolete cu măsură. Schemele de tratament profilactic administrate în perioada prenatală sunt următoarele:

• vitamina D3 administrată pe cale orală, în doză de 400-800 UI/zi;
• în cazul gravidelor cu rezistență scăzută la administrarea zilnică a tratamentului profilactic cu vitamină D3 pe cale orală, se administrează vitamina D3 în doză de 4000 UI o dată pe săptămână
• în cazul gravidelor non-compliante se poate administra vitamina D3 în doză unică de 200 000 UI.

Pentru profilaxia postnatală a rahitismului se recomandă alimentarea exclusivă la sân a copilului în primele 6 luni de viață și alimentarea sugarului cu vârsta de peste 6 luni cu formule din lapte praf specifice vârstei. Se recomandă evitarea folosirii laptelui de vacă. Se recomandă ca mama să adopte o alimentație bogată în vitamina D. În cazul mamelor cu deficit de vitamină D se recomandă administrarea vitaminei D3 pe cale orală, în doză de 600 UI, o dată pe zi.
Se recomandă expunerea copilului la soare înainte de ora 10 dimineața și după ora 16 după-amiază. Durata expunerii la soare nu trebuie să depășească 20 de minute. Expunerea la soare timp de 10-20 de minute, de două sau de trei ori pe săptămână este suficientă. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Pronostic. Complicații

Prognosticul copiiilor diagnosticați precoce cu rahitism este favorabil. Evoluția sub tratament corespunzător este bună. La aproximativ 1-2 săptămâni de la inițierea tratamentului, atât calcemia, cât și fosfatemia revin la valori normale. Vindecarea osoasă și dispariția modificărilor patologice pe radiografie încep din săptămânile 3 sau 4 de tratament. Fosfataza alcalină revine la valori normale odată cu dispariția aspectului radiografic patologic.

Prognosticul este rezervat în cazul formelor de rahitism însoțite de laringospasm, tetanie, multiple carențe vitaminice sau infecții repetate.

În cazul formelor de rahitism carențial fără administrarea tratamentului corespunzător, evoluția este nefavorabilă din cauza riscului crescut de apariție a deformărilor osoase, a complicațiilor de natură infecțioasă, a anemiei sau nanismului. În urma administrării tratamentului corespunzător, vindecarea rahitismului carențial survine la câteva săptămâni de tratament, singurele complicații care apar fiind deformarea sternului, a coloanei vertebrale și a extremităților.

Rahitismul vitamino-D rezistent prezintă un pronostic rezervat. Administrarea dozelor mari de vitamină D prezintă riscul apariției intoxicației cu vitamină D. Întreruperea tratamentului poate determina aparițția recidivei.

Complicațiile rahitismului sunt următoarele:

• complicații pulmonare de natură infecțioasă: bronșite, bronhopneumonii, pneumonii;
• diaree, constipație;
• otite, otomastoidite;
• anemie;
• convulsii secundare hipocalcemiei.
• multiple deformări osoase care duc la îngreunarea mersului și a menținerii ortostatismului.

Principala complicație apărută în urma tratamentului cu vitamină D este hipervitaminoza D. Aceasta e cauzată de administrarea unor doze crescute de vitamină D, administrarea vitaminei D în cazul rahitismului greșit diagnosticat sau în cazul bolnavilor care dezvoltă reacții de hipersensibilitate la vitamina D.

Manifestările clinice specifice hipervitaminozei își fac apariția după o perioadă cuprinsă între 1 și 3 luni de tratament cu vitamină D și sunt următoarele: anorexie, inapetență, agitație, vărsături, poliurie, polidipsie, scăderea tonusului muscular, tulburări de ritm cardiac (tahcardie, aritmie) și modificări specifice pe electrocardiogramă. O valoare a calciuriei de peste 5 mg/kg/zi, a calcemiei de peste 10, 5 mg/dl și o concentrație a vitaminei D crescută pune diagnosticul de hipervitaminoză D.

În caz de hipervitaminoză D se recomandă administrarea tratamentului de urgență: se întrerupe administrarea oricărei surse medicamentoase de vitamină D, se întrerupe administrarea preparatelor din calciu precum și a alimentelor cu conținut crescut în calciu, se întrerupe expunerea la soare, se administrează medicamente chelatoare de calciu și cortizon. Cele mai frecvente complicații ale hipervitaminozei D sunt litiaza renală și osteoscleroza.  [1], [2], [3], [4]