Pubertatea precoce masculină

Pubertatea precoce reprezintă definiţia corectă pentru apariţia semnelor fizice şi hormonale la o vârstă mai mică decât cea considerată normală. La sexul masculin, o pubertate instalată înaintea vârstei de 9 ani este considerată precoce. (1, 2)

Pubertatea reprezintă perioada de vârstă situată între copilărie şi adolescenţă, în care încep să se dezvolte caracterele fizice, psihice şi organele sexuale ale fiecărui individ în parte. În general, vârsta optimă la care începe procesul de iniţiere a pubertăţii este de 10-11 ani la fete şi 11-12 ani la băieţi. Acest proces se termină undeva în jurul vârstei de 14-15 ani.

Instalarea precoce a pubertăţii poate cauza mai multe probleme. O creştere rapidă precoce poate determina o statură înaltă, însă o dezvoltare rapidă a măduvei osoase poate provoca o încetare a creşterii liniare şi ca rezultat, adultul va avea statură mică. O apariţie timpurie a libidoului crescut poate determina distres emoţional la anumiţi copii.

Cauze şi factori de risc pentur pubertatea precoce masculină

Iniţierea pubertăţii este cauzată de secreţia de mare amplitudine a hormonului eliberator al gonadotropinelor (GnRH), de la nivelul hipotalamusului. Există două mecanisme ipotetice care limitează începerea pubertăţii:

• axa hipotalamo-hipofizară, care este foarte sensibilă la feedback-ul inhibitor chiar şi a celei mai mici cantităţi de hormoni steroizi sexuali
• căi neuronale centrale care suprimă eliberarea impulsurilor de GnRH

Există anomalii ale sistemului nervos central asociate cu apariţia pubertăţii precoce masculine. Acestea sunt:

• tumori (Ex: astrocitomă, gliomă, tumori de celule germinale care secretă gonadotropina corionică umană - HCG)
• hamartoame hipotalamice (malformație congenitală cu aspect tumoral datorată proliferării unor elemente histologice)
• leziuni ale sistemului nervos central cauzate de: inflamaţie, intervenţii chirurgicale, traume, terapie cu radiaţii, abcese
• anomalii congenitale (hidrocefalie, chisturi arahnoidiene, etc.)

Impulsuri de mare amplitudine ale GnRH cauzează creşteri de impulsuri la nivelul glandei hipofize şi eliberarea gonadotropinei hormonului luteinizant şi hormonului foliculo-stimulant (FSH). Nivelul androgenilor la pubertate determină schimbări fizice ca: măriri ale penisului şi apariţia părului pubian. Tot aceste niveluri mediază şi puseele de creştere ale pubertăţii. Un nivel crescut de FSH determină creşterea gonadelor şi iniţiază spermatogeneza. (3)

Îniţierea pubertăţii are o componentă genetică. O istorie a apariţiei pubertăţii precoce la unul din părinţi sau la un frate este mai relevant şi scade posibilitatea ca apariţia acesteia să fie de cauză organică. Un studiu realizat în Israel estimează faptul că pubertatea precoce masculină are cauză familială în unul din patru cazuri, iar modalitatea predominantă de moştenire este cea autozomal dominantă. (4)

O creştere a masei corporale a fost de asemenea asociată cu pubertatea precoce masculină.

Semne şi simptome

Cel mai timpuriu semnal al pubertăţii precoce masculine este mărirea testiculelor, care depinde de creşterea producţiei de hormon foliculo-stimulant; lungimea testiculară este mai mare de 2, 5 cm, iar volumul testicular este cu 4 ml mai mare decât într-un caz normal. Dacă semnele unui exces de androgeni continuă să apară la un băiat ale cărui dimensiuni testiculare nu s-au modificat, trebuie luată în considerarea posibilitatea apariţiei unei pseudopubertăţi precoce, incluzând hiperplazia congenitală a glandelor suprarenaliene, pubertate precoce masculină transmisă familial şi tumori ale celulelor Leydig.

Tumorile secretante de gonadotropină corionică umană cresc dimensiunile testiculare prin stimularea receptorilor de hormon luteinizant de la nivelul celulelor Leydig.

Alte semne ale pubertăţii (creşterea penisului, înroşirea şi subţierea scrotului, creşterea părului pubian) sunt consecinţa unei augmentări ale producţiei de testosteron şi apar după 1-2 ani după creşterea testiculară.
Creşterea părului pubian apărută fără creşterea penisului şi a testiculelor sunt alte semne ale creşterii producţiei de androgeni (ex: forma nonclasică a hiperplaziei congenitale a glandelor suprarenaliene)
Semne ale pubertăţii care apar mai târziu includ: acnee, îngroşarea vocii şi apariţia părului facial. (5)

Diagnostic

Analize de laborator

Nivelurile hormonilor sexuali:
Măsurarea testosteronului seric este o metodă folositoare în determinarea pubertăţii precoce. La băieţii cu pubertate precoce, nivelul testosteronului recontat dimineaţa este mai mare decât cel de după-amiază, deoarece nivelul hormonului luteinizant şi al testosteronului cresc cu somnul în cazul pubertăţii precoce.

Stagiile pubertăţii indicate de către nivelurile testosteronului seric sunt următoarele:

• mai puţin de 30 ng/dl – etapă prepubertală
• între 30-100 ng/dl – pubertate precoce
• între 100-300 ng/dl – stagiul de mijloc spre sfârşit al pubertăţii
• mai mult de 300 ng/dl – adult

Nivelul androgenilor ce aparţin glandei suprarenale (DHEA – dehidroepiandrosteron, DHEAS – dehidroepiandreosteron sulfat) este de obicei crescut în pubertatea precoce masculină.

Gonadotropine:
Datorită sensibilităţii testelor în ce priveşte depistarea LH-ului, acum se pot detecta niveluri mai mici de 0,1 IU/L sau chiar mai mici, iar pentru determinarea pubertăţii precoce, cea mai bună metodă de screening este determinarea LH-ului aleator.
Metoda imunochemiluminometrică (ICMA) de depistare a LH-ului pare a fi mult mai specifică decât metoda imunofluorometrică (IFMA). Un nivel al LH-ului mai mic de 0,1 IU/L reprezintă fază prepubertală. Un studiu a sugerat o limită a nivelului de LH determinată de ICMA la 0,2 IU/L, fără a se face vreo suprapunere între faza prepubertală şi celelalte faze ale pubertăţii.
Măsurarea nivelurilor de hormon foliculo-stimulant aleator nu deosebesc copii în faza prepubertală de cei în faza pubertăţii propriu-zise. Niveluri scăzute ale LH-ului şi FSH-ului, însoţite de niveluri crescute ale testosteronului şi estradiolului, sugerează o pseudopubertate precoce.

Un diagnostic definitiv de pubertate precoce poate fi confirmat prin măsurarea concentraţiilor de LH şi FSH la 30-60 de minute după stimularea cu 100 mcg de hormon eliberator al gonadotropinelor (GnRH) sau cu un GnRH analog.

Datorită faptului că GnRH nativ nu mai este disponibil, multe centre utilizează analog leuprolina la o doză de 20 mcg/kg, putând să ajungă până la 500 mvg. O creştere a nivelului de FSH mai mare decât creşterea LH-ului sugerează că pacientul se află în starea prepubertală. (6)
Unele studii sugerează faptul că o creştere a concentraţiei de LH mai mare de 8 IU/L este o dovadă clară a apariţiei pubertăţii precoce la acel pacient.
Un studiu realizat de Carel et al. a arătat faptul că vârful concentraţiei de LH, măsurat prin ICMA, care a definit clar pubertatea precoce masculină a fost de 4,1 IU/L
Un alt studiu sugerează că atunci când nivelul de bază al LH-ului caracterizează faza de prepubertate, o creştere a concentraţiei de LH până la 5 IU/L sau chiar mai mult după administrarea de leuprolidă este corelată cu apariţia semnelor pubertăţii pe decursul a 6 luni de observaţie. Dacă nivelurile de LH şi FSH nu s-au modificat după administrarea de GnRH, atunci este un semn al pseudopubertăţii precoce.

Teste endocrine asociate glandei tiroide:
Nu sunt o metodă de rutină în depistarea pubertăţii precoce masculine. Rar, un hipotiroidism sever a fost asociat cu pubertatea precoce. Indiciile majore ale hipotiroidismului sever includ: oprirea creşterii, guşa şi alte simptome asociate deficienţei de hormoni tiroidieni (oboseală, intoleranţă la frig, etc.)

Imagistică

Radiografie:
- radiografierea mâinii şi a încheieturii mâinii este utilă pentru determinarea vârstei oaselor. Este o metodă rapidă şi de mare ajutor de a estima posibilitatea apariţiei pubertăţii precoce masculine, precum şi a vitezei ei de progresie. Dacă vârsta oaselor este aceeaşi cu vârsta cronologică, atunci pubertatea nu a început sau durata procesului pubertăţii a fost relativ scurt. Dacă vârsta oaselor este cu 2 sau mai mulţi ani mai mare decât vârsta conologică, atunci pubertatea este instalată de un an sau mai mult sau progresia ei este mai rapidă.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a capului:
- RMN poate fi indicat în căutarea unei tumori sau a unei hamartoame după ce studiile hormonale au indicat un diagnostic pozitiv de pubertate precoce masculină. Trebuie focusată pe regiunea hipotalamo-hipofizară. La băieţii cu vârsta până în 9 ani, incidenţa apariţiei anomaliilor la nivelul sistemului nervos central este mai mare decât la fete, iar RMN-ul trebuie neapărat efectuat.

Analize histologice

Dacă pubertatea precoce masculină este cauzată de o tumoră în regiunea hipotalamo-hipofizară, histologia tumorii poate fi importantă în prognosticul pacientului.
Gliomele au tendinţa de a creşte mai rapid decât astrocitomele, în timp ce hamartoamele sunt benigne.
Tratamentul pubertăţii precoce asociat cu o hamartomă supresoare a producţiei de gonadotropină de la nivelul glandei hipofizare se face fără a avea vreun efect asupra hamartomei.

Tratamentul pubertății precoce masculine

Tratamentul este chirurgical atunci când pubertatea precoce masculină este cauzată de o tumoră la nivelul sistemului nervos central, alta decât hamartoma.
Rezecţia tumorii ar trebui să se realizeze cu cea mai mare atenţie pentru a preveni lezarea unor structuri vitale, cum ar fi nervul optic.
Terapia cu radiaţii este deseori indicată atunci când tumora nu a putut fi în totalitate rezectată.
Din păcate, îndepărtarea tumorii rereori cauzează regresia pubertăţii precoce.

Recomandări

Pentru pacienţii cu pubertate precoce masculină trataţi cu agonişti ai hormonului eliberator al gonadotropinelor (GnRH) se recomandă:

• urmărirea evoluţiei la fiecare 4-6 luni pentru asigurarea că progresia pubertăţii a fost stopată.
• obervarea apariţiei sau nu a semnelor favorabile ca: normalizarea creşterii accelerate şi supresia concentraţiilor de gonadotropine
• testul ideal pentru urmărirea evoluţiei tratamentului nu a fost stabilit încă, dar o descreştere a dimensiunilor testiculelor precum şi o scădere a concentraţiei de testosteron seric sub 20 ng/dL sunt semne încurajatoare în ceea ce priveşte eficacitatea tratamentului.
• monitorizarea vârstei osoase pentru a confirma încetinirea creşterii observate în faza dinainte de începerea tratamentului.

Pentru pacienţii netrataţi cu agonişti ai GnRH:

• în multe cazuri, medicul alege să observe evoluţia copilului cu pubertate precoce, fie datorită faptului că vârsta este apropiată celei normale (7-8 ani), fie pentru că părinţii şi implicit copilul acceptă pubertatea precoce, deoarece progresia pubertăţii nu este rapidă, iar vârsta oaselor este doar uşor avansată (ex: mai puţin de 1 an). În aceste cazuri, o reevaluare la 6 luni este absolut necesară.
• testarea şi începerea tratamentului pot fi iniţiate doar dacă procesul pubertăţii începe să se accelereze.

Prognostic

Netratarea pubertăţii precoce masculine poate duce la maturizare sexuală completă. Acesta determină la copii efecte psihologice negative şi pot să apară probleme de integrare socială. Este recomandat ca atât copilul, cât şi părinţii să urmeze, pentru o anumită perioadă de timp, consiliere psihologică. (7)

Din punct de vedere fizic, efectul cel mai vizibil al pubertăţii precoce masculine netratate este statura înaltă a copilului, însă deşi acesta este înalt în perioada copilăriei, la maturitate va avea statura mai mică decât cea impusă din punct de vedere genetic (sub 155 cm).