Pubertatea precoce

Pubertatea reprezintă procesul biologic prin care se dezvoltă caracterele sexuale secundare și capacitatea reproductivă a fiecărui individ. Aceasta poate fi influențată de multipli factori genetici, nutriționali, socioeconomici și psihologici. În cazul sexului feminin, debutul pubertății este determinat de apariția mugurelui mamar (telarha), iar pentru sexul masculin mărirea volumului testicular reprezintă semnul de debut. [1]

Evenimentul ce inițiază pubertatea este reprezentat de activarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal. Multipli neurotransmițători stimulează secreția pulasatilă de GnRH. Aceste pulsuri stimulează glanda hipofiză să secrete hormonii LH și FSH, ulterior stimulând gondadele să secrete hormonii sexuali pentru a asigura o dezvoltare sexuală și o funcție reproductivă normală. [2]

Definiție

Pubertatea precoce reprezintă debutul pubertății la o vârstă cu 2,5 deviații standard mai scăzută decât vârsta medie de debut pubertar pentru populația de referință, astfel limita inferioară este de 8 ani, în cazul fetelor și 9 ani în cazul băieților. [3]

Clasificare

Pubertatea precoce centrală (Pubertatea precoce adevărată, GnRH dependentă)

Se carcaterizeaza prin activarea precoce a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
Clinic:
Fete: apariția mugurelui mamar, modificare culorii mucoasei vaginale (prin acțiunea estrogenilor), creșterea volumului ovarian (la 1 cm3 sau mai mult, volumul ovarian postpubertar fiind în medie de 4 cm3), modificări ale dimensiunilor și formei uterului (acesta dobândind formă de pară);
Băieți: creșterea volumului testicular (măsurat cu ajutorul orhidometrului la peste 4 ml sau >2, 5 cm în axul lung, cât și prin maturizarea scrotului și creșterea lungimii peniene
În cazul ambelor sexe este prezent saltul statural, însoțit de maturitatea scheletală, cât și schimbări în comportament. Apariția părului pubian (pubarha) și adrenal (adrenarha) reprezintă un alt semn important în această patologie.

Pubertatea precoce periferică (Pseudopubertatea precoce, GnRH independenată)

Reprezintă dezoltarea sexuală prematură în absența maturării axului hipotalamo-hipofizo-gonadal. Determinantul este excesul de hormoni sexuali (estrogeni sau androgeni) ce pot proveni din diferite surse: gonade, glande suprarenale, surse exogene sau producție ectopică din tumori ale celulelor germinale
Clinic: În cazul ambelor sexe este prezentă accelerarea vitezei de creștere cu avansul vârstei osoase, cât și hipertrofia țesuturilor țintă a hormonilor secretanți în exces.

Pubertatea precoce incompletă

Pot reprezenta variante normale ale pubertății, fără a necesită tratament. Această poate fi:

• telarha precoce= dezvoltare prematură, izolată, a țesutului mamar la fete; 60% din cazurile apărute înainte de vârstă de 2-3 ani se remit complet, restul pot evolua către pubertate precoce centrală [3]
• adrenarha precoce= apariția părului pubian și/sau axilar însoțită de acnee, miros al transpirației specific adultului ce apare atât la fete, cât și băieți determinată de creșterea androgenilor suprarenalieni
• menarhă prematură= sângerare menstruală, în absența altor semne de pubertatea precoce [3]

Cauze

Pubertatea precoce centrală:

Pubertatea precoce idiopatica
Tumori ale sistemului nervos central (cel mai frecvent hamartoame, tumori hipotalamice)
Afecțiuni ale sistemului nervos central (menigită, encefalită, hidrocefalie, chisturi, granuloame, iradiere cerebrală)

Pubertatea precoce periferică

Băieți: Tumori secretante de gonadotropina corionică umană
Tumori testiculare cu celule Leydig
Testotoxicoza
Fete: Chisturi foliculare
Tumori ovariene
Administrarea exogenă de estrogeni

În cazul ambelor sexe: hipotiroidismul primar netratat (concentrațiile crescute ale TSH pot stimula receptorii de FSH), hiperplazie adrenală congenitală, tumori adrenală, Sindromul McCune-Albright. [2] Sindromul McCune Albright reprezintă o boală genetică rară ce se manifestă clinic prin triada (pete cafe au lait, displazie firboasa osoasă, hiperfuncția autonomă a uneia sau mai multor componente ale sistemului endocrin). [3]

Diagnostic

Pubertatea precoce poate duce la o înălțime scăzută la vârstă adultă, astfel că este important un diagnostic precoce și ințierea unui tratament. Astfel, este esențială o evaluare clinică inițială (înălțime, greutate, stagiu Tanner, semne de virilizare și examen tiroidian), însoțită de dozări hormonale de bază (TSH, FSH, LH, estradiol în cazul fetelor, testosteron în cazul băieților) adaptate la particularitatea cazului. Dacă este prezent hirustismul (păr în exces pe corp) se indică recolatrea unui profil androgenic (DHEA-S, androstendion, testosteron), cât și 17-OH progesteron pentru a exclude prezența unor tumori secretante de androgeni, cât și cea mai frecventă formă de hiperplazie adrenală congenitală. Dacă valorice serice hormonale evidentiază LH>1 mUI/ml și/sau estradiol seric >30 pg/ml nu se mai impune efectuarea testului la stimulare a GnRH. Valoarea LH> 5 ±0, 5 UI/L și a estradiolului la 24 de ore de la administrarea triptorelin solubil >70± 10 pg/ml la testul de stimulare a GnRH diagnostichează pubertatea precoce centrală. [4] Radiografia de mâna nondominanata este un examen paraclinic esențial, putând evidenția o vârstă osoasă avansată. De asemena, se recomandă și un RMN sau CT cerebrală pentru a se putea exclude cauzele tumorale. Ecografia pelvină poate fi utilă în identificarea unui aspect ovarian pubertar sau chist autonom de ovar. Ecografia testiculară se indică în caz de suspiciune de tumoră testiculară. Pentru bolile genetice se realizează analiză ADN. [3]

Tratament

În cazul pubertății precoce centrală, terapia de elecție acționează pentru a opri dezvoltarea sexuală și creșterea scheletală. Agoniștii de GnRH ce interferă cu acțiunea GnRH pulasatil la nivelul receptorilor GnRH hipofizări reprezintă standardul în acest moment, tratamentul fiind administrat injectabil la 1 sau 3 luni. Se monitorizează inițial la 3 luni, ulterior din 6 în 6 luni pentru a urmări eficența acestuia (evaluarea stadiilor Tanner). [5] Terapia se întrerupe când se atinge vârsta ccronologică de 10-11 ani sau când vârstă osoasă este de 12 ani. [3].

În ceea ce privește pubertatea precoce periferică tratamentul este diferit în funcție de cauză. În cazul fetelor, cel mai frecvent apare datorită unui chist folicular secretor de estrogeni în care se indică simpla urmărire, accesta neavând indicație chirurgicală. Pentru băieți, în cazul tumorilor secretoare hCG este de elecție intervenția chirugicală prin riscul crescut de malignitate al acestora. [5] În cazul defectelor de steroidogeneza adrenală (hiperprlazia adrenală congenitală prin diferite defecte enzimatice) se indică tratamentul cu glucocrticoizi.

În cazul Sindromului McCune-Albright tratamentul este diferit în funcție de sex. La fete se preferă administrarea de inhibitori de aromatază precum Letrozol sau antagoniști de receptori estrogenici, Tamoxifen. Pentru băieți, tratamentul constă în inhibarea producției de androgeni prin Ketoconazol sau utilizarea unei combinații de inhibitor de aromatază cu un angonist de receptor androgenic. [1, 2, 3, 4, 5]

Concluzii

Recunoașterea pubertății precoce este esențială pentru a putea acționa terapeutic în momentul potrivit în cazul afecțiunilor cu un grad de severitate crescut, cât și pentru a preveni accelerarea vârstei osoase ce conduce la o talie finală mai scăzută. Această patologie are un impact psiholosocial major, în special în cazul apariției menstrelor la fete, astfel se evidențiază necesitatea unei atenții speciale asupra dezvoltării pubertare fiziologice.