Pseudoguta

Pseudoguta reprezintă o afecțiune inflamatorie ce se datorează depunerii acute de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor cu apariția unei simptomatologii asemănătoare cu cea întâlnită în cadrul gutei. Simptomatologia în boala de depunere a cristalelor de pirofosfat de calciu poate fi absentă sau pot exista manifestări caracteristice artritei inflamatorii acute sau cronice. Depunerea acută de dihidrat pirofosfat de calciu se numește pseudogută. Depunerea cronică de cristale de profosfat de calciu determină apariția artritei pseudoreumatoide, ce poate avea o evoluție îndelungată timp de câteva luni. (1-7)

Epidemiologie

Aproximativ 4-7% din populația adultă din Europa și Statele Unite se estimează că este afectată de depuneri de cristale de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor. Prevalența bolii crește mai mult după vârsta de 65 de ani, când un număr din ce în ce mai mare prezintă manifestări ale depunerii acute de cristale de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor. Incidența pseudogutei este de 1, 3 la 1000 de persoane pe an, însă după vârsta de 80 de ani, se constată prezența afecțiunii (fie asimptomatic, dovedit imagistic, fie prin manifestările clinice caracteristice) la un procent variabil între 35% și 50% din populație. Rareori pseudoguta afectează persoanele sub vârsta de 60 de ani. (1, 3, 4)

Etiologie și factori de risc

Pseudoguta apare ca urmare a depunerii de cristale de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor. Acest lucru se produce ca urmare a existenței unui dezechilibru între formarea de priofosfat și degradarea acestuia de către pirofosfataze la nivelul cavității articulare. Acumularea de pirofosfat în lichidul sinovial duce la formarea de depozite de pirofosfat la nivelul articulațiilor și al țesuturilor adiacente, iar ulterior pirofosfatul interacționează cu calciul formând cristale de pirofosfat de calciu care sunt responsabile de apariția fenomenelor din pseudogută.

Pseudoguta reprezintă o afecțiune rar întâlnită la vârste tinere, sub 60 de ani, prin urmare înaintarea în vârstă crește riscul apariției pseudogutei. Mai mult, până la 50% din totalitatea persoanelor peste 80 de ani prezintă semne ale depunerii de cristale de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor. De asemenea, boala depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu este mai frecvent întâlnită la pacienții cu osteoartrită. Ambele afecțiuni sunt întâlnite cu precădere la pacienții vârstnici, iar asocierea acestor două entități este posibilă. Totuși, depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu poate favoriza apariția unor modificări ale cartilajului articular (ca urmare a inflamației induse de prezența cristalelor la acel nivel) și în acest mod pot duce la apariția osteoartritei.

Există o serie de afecțiuni metabolice ce sunt în legătură cu apariția depunerii de cristale de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor. Hipofosfatazia reprezintă o afecțiune ereditară ce determină multiple leziuni la nivelul țesutului osos ca urmare a unei mutații la nivelul genei ce codează enzima fosfataza alcalină. În această anomalie genetică se produc și depuneri ale cristalelor de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor. Hiperparatiroidismul este o altă afecțiune metabolică ce determină apariția pseudogutei ca urmare a unui dezechilibru în metabolismul fosfo-calcic. Chiar și după rezolvarea cauzelor ce au dus la instalarea hiperparatiroidismului, depunerea de cristale de pirofosfat de calciu se menține la nivelul articulațiilor. Hemocromatoza reprezintă o altă afecțiune ce este în relație cu pseudoguta, probabil ca urmare a efectului inhibitor pe care ionii de fier îi au asupra pirofosfatazelor. Ionii de magneziu cresc solubilitatea cristalelor de pirofosfat de calciu și acțiunează drept cofactor pentru pirofosfataze. Prin urmare hipomagnezemia poate reprezenta o cauză pentru apariția pseudogutei.

Depunerea acută de cristale de pirofosfat de calciu (pseudoguta) la nivelul cavităților articulare apare frecvent după traumatisme sau după intervenții chirurgicale (în special paratiroidectomie sau după intervenție de reparare a fracturilor de col femural).

Utilizarea unor anumite medicamente poate induce precipitarea cristalelor de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor. Printre acestea se numără administrarea intraarticulară de preparate pe bază de acid hialuronic, diureticele de ansă, factorii de stimulare a coloniilor granulocitare, pamidronat (1, 2, 4, 6)

Fiziopatologie

Mecanismele care duc la apariția bolii de depunere a cristalelor de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor nu sunt cunoscute în totalitate. Totuși, formarea cristalelor de pirofosfat de calciu reprezintă elementul principal al acestei patologii. Pirofosfatul rezultă în urma reacției de hidroliză a adenozintrifosfatului (ATP) în care are loc producere de energie. La nivelul cartilajului, această reacție se produce din ATP-ul extracelular, ATP care provine de la nivel intracelular prin intermediul unor proteine transmembranare (ANKH). Eliminarea pirofosfatului este realizată de către o enzimă numită pirofosfatază. Dezechilibrele ce apar între sinteza de pirofosfat și epurarea acestuia, duc la acumulare de pirofosfat, cuplarea acestuia cu ionii de calciu și formarea de cristale de pirofosfat de calciu ce se depun la nivelul cavităților articulare. Odată formate, cristalele de pirofosfat de calciu determină multiple leziuni la nivelul articulațiilor prin promovarea inflamației la acel nivel, sinteza de metaloproteinaze matriceale și prostaglandine precum și efect mecanic ca urmare a depunerii în articulații cu accelerarea degradării cartilajului articular. (3, 4, 6)

Manifestările clinice ale pseudogutei

Depunerea acută de cristale de pirofosfat de calciu la nivelul articulațiilor poartă denumirea de pseudogută și reprezintă cea mai frecventă formă a bolii de depunere de pirofosfat de calciu. Debutul pseudogutei este brusc și se caracterizează prin artrită monoarticulară (cel mai frecvent). Deseori pseudoguta apare la nivelul unei articulații mari, cea mai afectată articulație fiind cea a genunchiului, urmată de articulațiile umărului, șoldului, încheieturilor. Pseudoartrita se datorează depunerii de cristale de pirofosfat ce calciu, iar expresia clinică a acestei acumulări constă în apariția durerii la nivelul articulației afectate, a tumefacției regiunii respective însoțită de eritem și sensibilitate la palpare. Acest tablou clinic se poate confunda cu cel întâlnit în atacul acut de gută sau în artrita septică. Depunerea acută de cristale de pirofosfat de calciu poate fi întâlnită și la nivelul structurilor periarticulare precum ligamente, tendoane, burse și chiar oase. Uneori pot exista depozite de pirofosfat de calciu la nivelul discurilor interventrebrale, ligamentelor longitudinale posterioare sau la nivelul articulațiilor sacroiliace. În cadrul pseudogutei pot exista și manifestări sistemice precum febră și frison. În unele cazuri, pacienții cu pseudogută au prezentat pe lângă manifestările locale și leucocitoză, confuzie și dezorientare.

Alte forme ale bolii de depunere a pirofosfatului de calciu sunt:

• depunere de pirofosfat de calciu asimptomatică: în această formă, pacienții nu acuză nicio simptomatologie, diagnosticul fiind pus imagistic și constă în apariția unor aclcificări la nivelul cartilajelor articulare sau osteoartrită însoțită de calcificări. Boala apare mai frecvent apare la pacienții cu vârsta peste 65 ani (10-15 % din persoanele între 65 și 75 ani suferă astfel de modificări la nivel articular) și la 40% din persoanele peste 80 ani.
• artrită inflamatorie ca urmare a depunerii cronice de cristale de pirofosfat de calciu: pot fi afectate una sau mai multe articulații, iar pacienții prezintă manifestări similare cu cele întâlnite în poliartrita reumatoidă, factorul reumatoid fiind negativ.
• osteoartrită cu depunere de cristale de priofosfat de calciu: se consideră că apare fie ca urmare a existenței osteoartritei și datorită acesteia se produc depuneri de cristale de pirofosfat de calciu sau cristalele sunt primele care apar și datorită lor în timp va apărea și osteoartrita. (1, 3, 4, 5, 6, 7)

Diagnostic

Diagnosticul pseuodgutei este deseori dificil de făcut pe baza manifestărilor clinice deoarece tabloul clinic este asemănător cu cel întâlnit în gută.

Dintre investigațiile imagistice, radiografia poate fi folosită pentru a face diferența dintre boala de depunere a pirofosfatului de calciu și alte tipuri de artrită. Prin radiografie pot fi detectate modificările ce apar la nivelul unei articulații în pseudogută: condocalcinoză, osteofite, pensarea spațiului articular, precum și extensia leziunilor. Uneori este folosită și ecografia musculoscheletală, însă în unele cazuri diagnosticul diferențial dintre gută și pseudogută este dificil de făcut doar prin această investigație. Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică sunt folosite în special pentru pacienții cu localizări atipice ale pseudogutei.

Diagnosticul de certitudine se pune prin artrocenteză și examinarea lichidului sinovial la microscopul cu lumină polarizată unde sunt observate cristalele de pirofosfat de calciu. (1, 3, 6, 7)

Tratamentul pseudogutei

Tratamentul pseudogutei este similar cu cel al gutei, întrucât ambele afecțiuni reprezintă inflamații acute, iar oprirea inflamației în vederea reducerii simptomatologiei este esențială în ambele cazuri. Aplicarea gheții la nivel local poate ajuta la reducerea durerii și a tumefacției. Alături de aceasta este important tratamentul medicamentos ce constă în administrare de antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen), iar colchicina poate fi folosită la pacienții ce nu prezintă afectare a funcțiilor hepatică și renală. Administrarea de glucocorticoizi sistemici poate fi preferată la pacienții vârstnici, sau la cei ce au contraindicații pentru administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene și colchicină. Corticosteroizii pot fi administrați și local, intraarticular, și este forma preferabilă de administrare a acestora la pacienții cu afectare mono- sau oligoarticulară. În unele cazuri, ca urmare a inflamației, tumefacției și durerii determinate de pseudogută, este necesară o artrocenteză pentru a reduce nivelul fluidului sinovial cu diminuarea simptomatologiei. (1, 2, 3, 6, 7)