Pseudochist pancreatic

Pseudochistul pancreatic reprezintă o colecție localizată ce este alcătuită dintr-o cavitate, în interiorul căreia se găsește un lichid bogat în amilaze și alte enzime pancreatice, sânge și detritus necrotic, iar la periferie este delimitată de o membrană fibroasă ce nu este tapetată de niciun epiteliu.

Pseudochisturile pancreatice pot apărea solitare sau pot fi multiple, cel mai frecvent, pseudochisturile multiple se asociază cu alcoolismul. Dimensiunile pseudochisturilor pot varia între 2 cm și 30 de cm, cel mai frecvent fiind localizare la nivelul cozii pancreasului (două treimi dintre pseudochisturi), în timp ce la nivelul capului pancreasului se localizează o treime dintre pseudochisturile pancreatice.

Pseudochistul pancreatic este responsabil de aproximativ 75% dintre toate tumorile pancreasului și cel mai frecvent reprezintă complicații ale pancreatitei acute și cronice. (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10)

Epidemiologie

Pseudochistul pancreatic apare cel mai frecvent ca o complicație a pancreatitei acute sau a pancreatitei cronice. În pancreatita acută, incidența pseudochistului de pancreas este cuprinsă între 5% și 16% dintre cazuri, în timp ce pseudochistul de pancreas apare cu o frecvență cuprinsă între 20% și 40% la pacienții cu pancreatită cronică. Cea mai mare incidență se înregistrează în cazul pacienților cu pancreatită cronică și care sunt consumatori cronici de alcool, procentul variind între 70% și 78%. A doua cea mai frecventă cauză de pseudochist de pancreas o reprezintă pancreatita cronică idiopatică, cu un procent ce variază între 6% și 16% și pancreatita litiazică, cu un procent ce variază între 6% și 8%. (1, 2, 3, 5)

Cauze și factori de risc

Pseudochistul pancreatic apare ca urmare a pancreatitei, mai frecvent ca urmare a pancreatitei cronice, și într-un procent mai redus ca urmare a pancreatitei acute. S-a constatat că pancreatita indusă de consumul de alcool se însoțește mai frecvent de apariția pseudochistului de pancras decât în alte forme de pancreatită, etanolul fiind un factor de risc dovedit în etiologia pseudochistului pancreatic.

Alte cauze ale pseudochistului pancreatic sunt:

• litiază biliară;
• traumatisme abdominale;
• congenital;
• complicații postoperatorii;
• reacții adverse ca urmare a administrării unor medicamente. (1, 2, 4, 6, 7, 8, 9)

Clasificare

În 1991 D’Egidio și Schein au propus o clasificare a pseudochistului pancreatic bazată pe etiologia acestuia, a anatomiei ductului pancreatic, a prezenței comunicării dintre pseudochistul pancreatic și ductul pancreatic și au descris 3 tipuri de pseudochisturi pancreatice:

• tipul I: apare după un episod de pancreatită acută, prezentând rapoarte normale, și de cele mai multe ori fără a exista o comunicare între pseudochist și ductul pancreatic:
• tipul II: apare după un episod de pancreatită acută sau cronică și frecvent există o comunicare între pseudochis și ductul pancreatic;
• tipul III: apare după un episod de pancreatită cronică, există stricturi a ductului pancreatic și comunicări între ductul pancreatic și pseudochist.

Nealon și Walser au propus o altă clasificare a pseudochistului pancreatic în funcție de anatomia ductului pancreatic:

• tipul I: duct pancreatic normal; ductul pancreatic nu comunică cu pseudochistul;
• tipul II: duct pancreatic normal; ductul pancreatic comunică cu pseudochistul;
• tipul III: duct pancreatic normal, prezentând o strictură; ductul pancreatic nu comunică cu pseudochistul;
• tipul IV: duct pancreatic normal, prezentând o strictură; ductul pancreatic comunică cu pseudochistul;
• tipul V: duct pancreatic normal cu obstrucție completă;
• tipul VI: pancreatită cronică; ductul pancreatic nu comunică cu pseudochistul;
• tipul VII: pancreatită cronică; ductul pancreatic comunică cu pseudochistul. (1, 3, 4, 8)

Fiziopatologie

Pseudochistul pancreatic survine ca urmare a dezintegrării ductului pancreatic ce apare în cadrul unui episod de pancreatită sau ca urmare a unui traumatism urmată de extravazarea sucului pancreatic. Două treimi dintre pacienții ce prezintă pseudochist pancreatic prezintă în leziuni ale ductului pancreatic. În cazul celorlalți pacienți se presupune că pseudochistul pancreatic apare ca urmare a unei reacții inflamatorii ce determină apariția unei leziuni la nivelul ductului pancreatic.

Mecanismul de apariție a pseudochistului pancreatic în cazul pacienților cu pancreatită cronică nu este în totalitate cunoscut. Se presupune că sunt implicate două mecanisme diferite, primul constând în apariția unui puseu de acutizare al pancreatitei cronice, iar cel de-al doilea presupune apariția unui obstacol la nivelul ductului pancreatic care va duce extravazarea sucului pancreatic la nivelul parenchimului, cu apariția pseudochistului pancreatic. (1, 5)

Manifestări clinice și complicații

Manifestările clinice ale pseudochistului pancreatic pot varia, unii pacienți pot fi chiar asimptomatici, dar majoritatea pacienților (aproximativ 90%) prezintă durere abdominală persistentă. Această durere poate fi asociată cu pancreatita cronică sau poate apărea ca urmare a episodului de pancreatită acută. Greața, vărsăturile, senația de sațietate precoce și scăderea ponderală sunt manifestări comune ce pot fi întâlnite în cadrul pseudochistului pancreatic. Rareori pot apărea icter sau sepsis ca urmare a extinderii infecției de la nivelul unui pseudochist pancreatic infectat.

La examenul clinic pacienții prezintă sensibilitate abdominală, iar aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă o formațiune tumorală ce poate fi palpată. Febra și ascita pot apărea în cazul pacienților cu pseudochist pancreatic.

Complicațiile pseudochistului pancreatic se împart în complicații acute și complicații cronice.

Complicațiile acute:

• hemoragia (apare cel mai frecvent ca urmare al unui pseudoanevrism de arteră splenică) ;
• infecția;
• ruptura pseudochistului.

Complicațiile cronice:

• stenoză pilorică;
• obstrucție biliară;
• tromboza venei spenice sau a venei porte cu apariția varicelor gastrice prin hipertensiune portală. (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Diagnostic

Diagnosticul pseudochistului pancreatic se face pe baza examenului clinic și a testelor paraclinice. Testele paraclinice presupun utiliarea unor metode biologice și a unor metode imagistice.

Metodele biologice au un rol secundar în diagnosticul pseudochistului pancreatic. Enzimele pancreatice (amilaza și lipaza pancreatică) pot avea valori crescute, dar în unele cazuri acestea pot fi și în limite normale. Funcția hepatică se apreciază prin determinarea valorilor concentrațiilor plasmatice ale bilirubinei și ale transaminazelor care pot fi peste limitele superioare în cazul unei obstrucții biliare, a unei compresiuni extrinseci de către pseudochist sau ca urmare a unei hepatopatii. Proteina C reactivă reprezintă un marker inflamator ce poate crește în cadrul pseudochistului pancraetic. Hipocalcemia și valorile crescute ale trigliceridelor plasmatice pot indica asupra etiologiei pseudochistului pancreatic (pancreatită).

Metodele imagistice folosite în diagnosticul pseudochistului pancreatic sunt reprezentate de: ecografia abdominală, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică nucleară și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică și ecoendoscopia.

• Ecografia abdominală. Pseudochistul pancreatic apare ca o formațiune rotund-ovalară fiind delimitat la periferie de o membrană netedă. Ecografia Doppler se face pentru a exclude un pseudoanevrism de mari dimensiuni. Sensibilitatea ecografiei abdominale este cuprinsă între 75% și 90%.
• Tomografia computerizată se folosește pentru identificarea pseudochistului pancreatic în special în cazul pacienților ce prezintă în antecedente episoade de pancreatită acută sau cronică. Dezavantajul tomografiei computerizate este că nu poate diferenția pseudochistul pancreatic de un neoplasm chistic.
• Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM) și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) au o sensibilitate crescută în diagnosticul pseudochistului pancreatic. Aceste tehnici nu sunt de rutină deoarece în majoritatea cazurilor se obțin informații suficiente cu ajutorul tehnicilor prezentate anterior, dar detaliile oferite de IRM și MRCP sunt superioare celor obținute prin tomografie computerizată.
• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică. Această metodă este folosită mai frecvent pentru tratamentul unelor pseudochisturi de pancreas, dar poate fi utilizată și pentru diagnosticul acestora.
• Ecoendoscopia se folosește pentru diferențierea dintre un pseudochist de pancreas și un neoplasm chistic al pancreasului. Cu ajutorul acestei tehnici pot fi observate imagini de o calitate mai mare deoarece sonda ecografică este plasată mai aproape de leziune. (1, 2, 3, 8)

Tratament

În tratamentul pseudochistului pancreatic pot fi folosite atât mijloace medicamentoase cât și tratament chirurgical.

Terapia medicamentoasă constă în administrarea de fluide pe cale intravenoasă, analgezice și antiemetice. De asemenea este recomandată o alimentație săracă în lipide. Administrarea de octreotid s-a constatat că reduce secreția pancreatică și favorizează resorbția pseudochistului.

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul unor pseudochisturi pancreatice simptomatice sau în cazul apariției complicațiilor.

Drenajul poate fi făcut pe cale externă, percutan, sub ghidaj ecografic sau prin tomografie computerizată. Drenajul chirurgical se practică în cazul pacienților la care drenajul extern a eșuat. Drenajul endoscopic tinde să devină tehnica preferată pentru îndepărtarea pseudochisturilor pancreatice datorită ratei mare de succes pe termen lung și a faptului că această tehnică este mai puțin invazivă decât celelalte tehnici. (1, 2, 3, 8)