Protruzie discală

Protruzia discală reprezintă situația în care straturile externe ale discului intervertebral (Annulus fibrosus) sunt intacte, dar bombează spre exterior sub o anumită presiune. Este o afecțiune frecvent întâlnită, tot mai des manifestată odată cu înaintarea în vârstă. De cele mai multe ori este asimptomatică, dar atunci când se exprimă clinic, durerea de spate este simptomul cel mai des descris de către pacienți, ajungând să genereze 5% dintre cazurile de durere de spate lombară. (7)

Cauzele protruziei discale

Protruzia discală este o leziune spinală generată de cele mai multe ori pe baza unui proces degenerativ, sau ca urmare a unei traume, eveniment rar întâlnit. În primul caz, are loc o degradare interioară a straturilor fibroase ce înconjoară țesutul gelatinos situat în mijlocul discului intervertebral. Poziția incorectă a corpului adoptată în timpul zilei, mișcările de ridicare efectuate greșit, musculatura spatelui și a abdomenului neantrenată, precum și torsionarea trunchiului pot determina slăbirea structurii discale cu presarea porțiunii posterioare din partea nucleului. De asemenea, obezitatea și unele meserii care sunt efectuate în șezut sau impun ridicarea obiectelor grele sunt factorii ce predispun la generarea unei protruzii discale datorită presiunii crescute aplicată asupra discurilor vertebrale. (9)

Fiziopatologie

Între vertebre sunt situate discurile vertebrale, articulații fibrocartilaginoase ce conferă coloanei mobilitate și stabilitate structurală. La nivel morfologic, aceste articulații sunt alcătuite la exterior dintr-o formațiune fibroasă, Annulus fibrosus, și o structură internă cu compoziție de gel, Nucleus pulposus. Protruzia discală are loc atunci când nucleul bombează fibrele reticulare slăbite, în urma unor procese precum desicarea, fibrozarea, îngustarea spațiului intervertebral, fisurarea, producerea de osteofite, sclerozarea sau inflamarea straturilor fibroase externe. Prezența țesutului articular în afara circumferinței corpurilor vertebrali duce la compresia rădăcinelor fibrelor nervoase periferice, a măduvei sau a meningelui, provocând în acest mod durerea de spate și celalte semne și simptome clinice. (11, 6)

Simptomatologia protruziei discale

În general protruzia discală nu generează simptome, sau se manifestă local la nivelul coloanei vertebrale. În funcție de mărimea și locația protruziei pot fi întâlnite următoarele semne și simptome:

Protruzie discală cervicală:

• durere, amorțeală, furnicături, perturbări senzitive sau motorii la mâini și degete
• amețeală
• zgomote percepute în urechi (tinitus)
• cefalee și dureri la nivelul cefei

Protruzie discală toracală:

• durere toracică specifică dermatomului inervat de nervul intercostal de la nivelul protruziei
• durerea toracică poate fi localizată la nivelul toracelui anterior, spatelui și umărului
• disconfortul nu iradiază către brațe
• protruzia discală determină o înrăutățire a simptomelor în momentul ridicării unor obiecte sau la flexia trunchiului

Protruzie discală lombară:

• durere, amorțeală, furnicături, perturbări senzitive sau motorii la picioare și degete
• durere lombară sau la nivelul șoldului
• ischialgie acută
• incontinență urinară sau fecală prin lezarea fibrelor nervoase ce excită sfincterele corespunzătoare (2, 3, 4, 8, 10)

Diagnostic clinic

Anamneza deține un rol important în procesul de stabilire a diagnosticului. Efectuată în mod complet, oferă informații importante referitor la caracterul, recurența, localizarea, iradierea durerii, prezența sau absența altor semne și simptome, a aspectelor declanșatoare a disconforturilor sau alte indicii care ajută la construirea unei ipoteze.

Ulterior se efectuează un examen clinic ortopedic a coloanei vertebrale pe compartimente ce presupune inspecția, palparea, percuția elementelor musculare și osoase a coloanei cervicale, toracale, lombare. De asemenea se testează capacitatea de mișcare a acestor compartimente anatomice prin mișcări de flexie, extensie, rotație și flexie laterală, pentru fiecare exercițiu existănd parametrii standard.
Fiind implicat în cadrul protruziei discale și țesutul nervos, sunt necesare și o serie de examinări neurologice precum forța musculară, simetria reflexelor osteotendinoase, păstrarea sensibilității și manevre de elongație:
manevra Lasegue: pacientul este poziționat în clinostatism (întins pe spate), membrul inferior afectat este ridicat. Manevra este pozitivă (are însemnătate) dacă durerea se accentuează.
Semnul Kernig: pacientul se află în clinostatism (întins pe spate) și membrele inferioare sunt ridicate. Rezultatul este pozitiv dacă se produce flectarea gambelor și coapselor. Același rezultat se obține dacă din clinostatism se ridică trunchiul în poziție șezut. (4, 13)

Diagnostic de laborator/paraclinic

Tehnica de imagistică medicală este cea care definitivează diagnosticul prin identificarea directă a discului protruzionat.

• RMN-ul este metoda cea mai specifică în cercetarea țesuturilor moi precum măduva spinării, nervii și discurile intervertebrale. Acest test are capacitatea de a vizualiza fisurile structurii fibroase externe a discului și poate localiza spațial cu exactitate protruzia, identificând și țesuturile vecine cu care se regăsește în contact direct.
• CT sau Radiografia au capacitatea de a vizualiza structura osoasă și de a îndepărta suspiciunea unei fracturi spinale
• mielo-CT: în cazul în care nu poate fi efectuat un examen RMN (stimulator cardiac implantat, implanturi metalice), se realizează o computer-tomogramă după injectarea unei substanțe de contrast în canalul medular
• explorări electrofiziologice pentru a identifica o posibilă lezare neuronală (4, 6, 14)

Diagnostic Diferențial

Principala afecțiune cu care se realizează un diagnostic diferențial este hernia de disc. Din punct de vedere morfopatologic, diferența constă în faptul că în această afecțiune straturile externe fibroase sunt lezate în asa măsură încât nucleul pulpos din centru se deplasează spre exterior, comprimând el țesuturile învecinate. O posibilă diferențiere clinică ar putea fi realizată doar pe bază frecvenței și gravității simptomelor cauzate de cele două boli,  întrucât ambele leziuni prezintă aceleași mecanisme fiziopatologice de generare a simptomatologiei, protruzia fiind de regulă substratul histologic care precede hernia. Având în vedere cele două criterii, semne clinice grave precum pierderi senzoriale sau motorii se întâlnesc mai frecvent în cadrul herniei. Doar RMN-ul este capabil să ofere indicii cu ajutorul cărora să poată fi diferențiate cele două afecțiuni articulare.

• Osteofite: Ca urmare a procesului de degenerare se formează prelungiri osoase care micșorează distanța intervertebrală, putând comprima țesuturile nervoase vecine
• Metastază: Coloana este situsul cel mai frecvent vizat de către tumorile secundare cu tropism osos, acestea fiind cancerele de prostată, sân, plămân, tiroidă și rinichi. Țesuturile afectate pot fi corpii vertebrali, spațiul epidural sau meningele. Formațiunea tumorală poate comprima rădăcina nervului periferic sau chiar cordoanele măduvei, mimând astfel simptomatic o protruzie discală sau o hernie.
• Chist discal: Este o formațiune ce conține lichid, foarte rară, situată extradural și ancorată la discul intervertebral. Originea chistului pare a se datora resorbției unei hernii discale. Asemenea altor structuri patologice situate în canalul medular, ea generează durere lombară și radiculară
• Neurinom: este o tumoră benignă ce ia naștere din stratul superficial (teaca de mielină) al unui nerv. Din perspectiva clinică se manifestă prin durere radiculară și parestezie.
• Chist sinovial: este vorba despre un chist format în interiorul articulației dintre două apofize, o patologie rar întâlnită datorată probabil unor procese inflamatorii de la nivelul coloanei. Acesta poate fi uni- sau bilateral întâlnit, existând cazuri în care au fost descrise chisturi de acest tip și la mai multe nivele concomitent. Inițial este asimptomatic, urmând ca odată cu creșterea în dimensiune să se manifeste ca celălalte afecțiuni cu care se face diagnosticul diferențial.
• Hematom Epidural: reprezintă o colecție de sânge localizată la exteriorul durei mater. Se datorează coagulopatiilor, traumelor, puncțiilor lombare sau sarcinii. (5, 15, 16)

Tratamentul protruziei discale

Conservativ:

O importanță deosebită este acordată stabilizării spatelui pentru ca mușchii, articulațiile și ligamentele să facă față viitoarelor solicitări mecanice.

• Fizioterapie, Chiroterapie, Osteopatie, Electroterapie, Aplicații locale calde, Împachetări cu nămol
• Exerciții fizice de întărire a musculaturii trunchiului pentru a menține discurile intervertebrale în pozițiile fiziologice.
• Ergonomia la locul de muncă oferă indicații asupra posturii adecvate a spatelui, înălțimea ideală a biroului, scaunului și poziționării ecranului.
• Sistarea activitățiilor care solicită coloana vertebrală, precum ridicatul obiectelor grele
• Medicamente pentru a calma durerea
• Reducerea consumului de alcool și renunțarea la fumat

Operativ:

Dacă simptomele nu cedează în urma terapiei conservative, sau dacă apar semne de afectare motorie, incontinență, intervenția chirurgicală devine necesară.

• Injecții intraarticulare, periradiculare sub ghidaj computer-tomografic cu corticosteroizi, anestezice locale
• Discectomia standard: este procedura clasică chirurgicală de îndepărtare a nucleului protruzionat
• Microdiscectomia presupune ca printr-o incizură de 3-4 cm, cu ajutorul microscopului să se elibereze nervul comprimat de structurile articulare.
• Discectomia percutană: porțiunea nucleului protruzionat este înlăturată cu ajutorul unui endoscop
• Discectomia laser: cu ajutorul acestei metode se vaporizează nucleul degenerat, reducându-se inflamația în disc și presiunea generată de discul protruzionat asupra rădăcinii nervoase.
• Nucleoplastie discală percutană: un emițător de unde radio este introdus printr-un ac subțire în nucleul pulpos protruzionat. Pulsații de unde radio sunt emise, dizolvând porțiuni din nucleu, dând ocazia segmentului protruzionat să se reabsorbă. (1, 2, 3, 4, 7, 9, 12)

Concluzii

Protruzia discală este o afecțiune frecvent întâlnită, în special la nivel cervical și lombar. De cele mai multe ori se exprimă clinic prin dureri de spate sau manifestări radiculare, precum ischialgia. Stabilirea unui diagnostic cert presupune efectuarea unui RMN, metoda cea mai sensibilă în cercetarea țesuturilor moi. Protruzia discală se tratează de obicei conservativ prin fizioterapie, care ajută la stabilizarea structurii coloanei vertebrale. În cazul persistării simptomatologiei sau unei eventuale apariții a deficitelor neurologice, este necesar efectuarea unei intervenții chirurgicale.