Prolapsul rectal (Procidenta rectala)

Prolapsul rectal (procidenta rectala) reprezinta protruzia mucoasei rectale sau a intregului perete rectal prin anus.

Exista trei tipuri de prolaps rectal:

• Prolapsul rectal partial sau cel mucos, in care mucoasa rectala protruzioneaza la exterior prin anus de obicei la pregatirea actului defecatiei. Aceasta conditie patologica poate fi confundata cu hemoroizii interni. Prolapsul rectal partial este mai intilnit la copiii sub 2 ani.
• Prolapsul rectal complet sau procidenta de rect reprezinta protruzia intregului perete rectal prin anus. La debut se poate declansa doar la defecatie. Pe parcurs tesutul rectal va ramine exteriorizat permanent. Prolapsul rectal intern (invaginatia) reprezinta protruzia interna a unei parti a rectului in colonul superior mai larg (telescoparea). Aceasta forma clinica este mai frecventa la copii si afecteaza rar adultii.
• Prolapsul tranzitor este caracterizat de protruzia temporara la exteriorul anusului doar a mucoasei rectale frecvent la copiii sanatosi, declansata de fortarea defecatiei. La adulti prolapsul tinde sa fie persistent si sever.

Cauza care duce la procidenta rectala la copii este inca necunoscuta, la adulti etiologia este legata de o patologie intestinala, cum ar fi polipii sau tumorile.
Factorii de risc care concura la declansarea si mentinerea unui prolaps rectal cuprind: fortarea defecatiei datorita constipatiei, lezarea sfincterului anal in timpul nasterii vaginale sau interventiilor chirurgicale ano-rectale, anomalii congenitale ale rectului, slabirea muschilor planseului pelvin.

Tabloul clinic asociat cu prolapsul rectal cuprinde: incontinenta fecala, eliminarea de mucus si singe prin anus, nevoia imperioasa de a defeca fara prezenta unui scaun, senzatia de scaun blocat in canalul anal, durere si prurit anal.

La copii prolapsul rectal se remite spontan de obicei. Tratamentul pentru prolapsul rectal la adulti cuprinde modificari ale dietei, medicamente-laxative si procedee chirurgicale. Tipul de tratament depinde de tipul de prolaps rectal, comorbiditatile asociate, virsta, nivelul de activitate si posibilitatea de a urma un tratament la domiciliu. Terapiile la domiciliu sunt de obicei prima optiune, deoarece interventia chirurgicala nu vindeca intotdeauna boala. Modificarile dietei reduc constipatia si fortarea actului defecatiei. Adaugarea de fibre creste cantitatea de apa in scaun si ajuta la mobilizarea acestuia prin colon.

Daca prolapsul rectal nu se amelioreaza prin dieta speciala si metodele de ingrijire medicala la domiciliu se poate indica rezectia chirurgicala. Tipul de procedura chirurgicala este indicat de dimensiunea prolapsului si starea de sanatate generala a pacientului.
Se folosesc doua tipuri de interventie chirurgicala.
Rectopexia reprezinta retragerea portiunii protruzionate de rect in abdomen printr-o incizie paraombilicala. Aceasta poate avea indicatie de rezectie sau nu. Aceasta procedura este aplicata mai ales la pacientii tineri si sanatosi.
A doua procedura utilizata cuprinde sutura sfincterului anal hipoton printr-o incizie perineala. Este indicata mai ales la pacientii in virsta si cu comorbiditati asociate. Chirurgia este eficienta pentru bolnavii care prezinta control rezidual asupra sfincterului anal. Daca acesta este distrus se poate corecta prolapsul rectal, iar incontinenta fecala doar partial.

Patogenie

Prolapsul rectal era o afectiune frecventa mai ales in urma cu 50 de ani, iar scaderea incidentei se pare a fi datorata imbunatatirii dietei si igienei in tarile industrializate. Prolapsul rectal poate implica exteriorizarea mucoasei, forma cea mai usoara clinic si mai frecventa la populatia pediatrica sau poate implica intreg peretele rectal - procidenta.

Majoritatea cazurilor pediatrice apar la pacienti sub 4 ani, cu cea mai mare incidenta in primul an de viata. Consideratiile anatomice privind debutul atit de precoce in viata a prolapsului rectal cuprind:

• cursul vertical al rectului dea lungul suprafetei stimte a sacrumului si coccisului
• pozitia relativ koasa a rectului in relatie cu alte organe pelvice
• mobilitatea crescuta a colonului sigmoid
• lipsa de suport a muschilor levatori anali
• pierderea adeziunii mucoasei rectale fata de straturile subiacente
• absenta valvei Houston la 75% dintre copii.

Factorii care predispun la prolaps rectal cuprind:

• presiunea crescuta intraabdominala din timpul fortarii defecatiei,
• diareea,
• bolile parazitare si neoplazice,
• fibroza chistica,
• malnutritia prin pierderea grasimii ischiorectale,
• colita ulcerativa,
• boala Hirchsprung,
• sindromul Ehlers-Danlos,
• pertussis,
• polipii rectali.

Desi fibroza chistica nu este un diagnostic frecvent la pacientii cu prolaps rectal, testarea pentru aceasta afectiune este indicata la toti pacientii care nu prezinta o modificare anatomica anorectala. Prolapsul rectal apare la 20% dintre pacientii cu fibroza chistica cu virsta intre 6 luni si 3 ani.

Exista doua teorii principale care incearca sa explice mecanismele fiziopatologice ale declansarii prolapsului rectal. Prima teorie postuleaza ca prolapsul rectal este o hernie prin alunecare printr-un defect in fascia pelvica. A doua teorie sugereaza ca prolapsul rectal incepe ca o invaginatie circumferentiala interna a rectului de la 6-8 cm proximal de limita anala. Cu timpul si prin fortarea defecatiei aceasta progreseaza la prolapsul rectal complet, desi unii pacienti nu vor trece niciodata de acest stadiu.

Unele elemente anatomice descoperite in timpul interventiilor chirurgicale efectuate pentru tratarea prolapsului rectal sunt comune pentru majoritatea pacientilor. Acestea includ un sfincter anal slabit cu diastaza levatorilor, un sac anterior - Douglas adinc, fixare rectala posterioara deficitara cu un mezenter rectal lung si rectosigmoid reductant. Daca aceste elemente anatomice sunt cauza sau rezultatul prolapsarii rectale inca nu se stie cu certitudine.

Prolapsul rectal mucos are cel mai probabil o alta etiologie fata de cel complet si invaginatia interna. Acesta apare atunci cind se pierd adeziunile tesutului conjunctiv cu mucoasa rectala, permitind acesteia sa se exteriorizeze prin anus. Este declansata de fortarea defecatiei si este tratata ca atare.

Anatomia anorectala

Rectul reprezinta portiunea distala de 12-15 cm de la colonul sigmoid pina la canalul anal. Rolul sau principal este de rezervor pentru materiile fecale.

Mucoasa reprezinta stratul intern al lumenului intestinal.

Sfincterul anal intern este un muschi neted circular care reprezinta cea mai distala extensie a muschiului circular colonic si rectal. Are o lungime de 2,5-4 cm si latime de 2-3 mm. Acesta nu este sub control voluntar si este intr-o contractie permanenta pentru a preveni pierderile de scaun.

Sfincterul anal extern este un muschi circular striat care formeaza un tub in jurul canalului anal. Face parte, alaturi de levatori si muschii puborectali, dintr-un singur complex functional. Controlul sfincterului anal extern este voluntar.

Linia dintata reprezinta jonctiunea dintre ectoderm si endoderm din canalul anal.

Cauze si factori de risc

Factorii care predispun la aceasta conditie rectala patologica cuprind:

• cresterea presiunii intraabdominale: constipatie, diaree, parazitoze intestinale, tumori
• malnutritie, fibroza chistica prin pierderea grasimii ischiorectale
• colita ulcerativa, boala Hirschsprung, sindromul Ehlers-Danlos
• meningomielocelul, polipii rectali
• pertusis si boala cronica obstructiva pulmonara - BPOC, prin tusea frecventa care creste presiunea intraabdominala
• interventiile chirurgicale anorectale care lezeaza integritatea anatomica a planseului pelvic si sfincterelor anale
• afectiuni ale maduvei spinarii care afecteaza functionalitatea normala a rectului sau muschilor asociati: scleroza multipla
• megacolon congenital, nasterea pe cale vaginala.

Semne si simptome

Pacientii observa de obicei un inel rosu de mucoasa care protruzioneaza prin anus dupa defecare. Aceasta manifestare este asociata cu tenesme si eliminare de cheaguri de singe si mucus. Constipatia este prezenta la 25-50% dintre pacienti. Peste 75% dintre acestia prezinta si incontinenta fecala.
Incontinenta fecala apare prin doua mecanisme. Primul, anusul este dilatat si intins de catre protruzia rectala alterind functia sfincterului anal. Al doilea, mucoasa rectului este in contact cu mediul inconjurator si secreta constant mucus, lasind impresia pacientului de incontinenta si umezire permanenta.

Initial prolapsul apare la pregatirea actului defecarii si dupa acesta. Pe masura ce planseul pelvic devine mai lax, rectul poate poate protruziona la pregatirea defecatiei, in pozitie de sezut sau chiar spontan in repaus. Majoritatea prolapsurilor se reduc spontan sau sunt reduse manual de catre pacient.

Alte simptome includ:

• senzatia de scaun iminent
• eliminarea de scaune reduse cantitativ
• senzatia de golire incompleta a rectului
• incontinenta fecala care devine mai severa cu progresia bolii
• durere, hemoragie si prurit anal.

In cazul suspectarii asocierii fibrozei chistice tabloul clinic poate include urmatoarele:

• deficit staturo-ponderal, scaune grase care plutesc
• scaune urit mirositoare, flatulenta urit mirositoare
• distensie abdominala, anorexie, reflux gastro-intestinal
• simptome respiratorii: tuse cronica recurenta, wheezing
• hemoptizie, pneumonie recurenta, tuse cu expectoratie muco-purulenta.

Pacientii trebuie suspectati de fibroza chistica chiar si in lipsa simptomelor si semnelor specifice, daca acestia nu prezinta anormalitati ale planseului pelvic sau sfincterului anal.

Examenul fizic consta in inspectia zonei anogenitale in pozitie de defecatie. Palparea protruziei anale permite diferentierea intre un prolaps partial-mucos si unul complet. Tuseul rectal poate evalua functionalitatea si integritatea anatomica a sfincterului anal. Pacientul este rugat sa contracte sfincterul anal extern, medicul evaluind forta de compresiune din jurul degetului examinator.
Daca nu apare prolapsul doar in pozitie pelvina se poate administra o clisma cu fosfat care declanseaza prolapsul. Pentru copii se foloseste un supozitor cu glicerina.

Complicatiile care pot interveni in evolutia bolii includ:

• agravarea incontinentei fecale si distrugerea permanenta a sfincterului anal
• iritatia mucoasei rectale prin frecare si a pielii zonei anogenitale prin contactul permanent cu continutul rectal
• ischemia si in final gangrena tesutului protruzionat
• edemul mucoasei rectale poate sa obstrueze trecerea scaunului
• strangularea unei anse a colonului cu obstructie intestinala.

Diagnostic

Studiile de laborator nu diagnosticheaza direct prolapsul rectal, dar pot sugera anumite boli care predispun la aceasta conditie patologica.
Cel mai frecvent se testeaza pacientul pentru fibroza chistica care este estimata la o incidenta asociata prolapsului rectal de 23%. Se va efectua testul transpiratiei la clorat.

Pentru suspectarea unor parazitoze se va investiga scaunul pentru oua si paraziti si se vor efectua culturi din acesta. Prolapsul rectal este asociat cu infectia cu Escherichia coli 0157:H7, colita post-antibiotica, Entamoeba histolytica, Giardia, Slamonella, Shigella, Trichiuris.

Studiile imagistice

Clisma baritata evalueaza intreg colonul inainte de chirurgia pentru prolaps rectal pentru a exclude alte leziuni colonice care ar trebui tratate simultan. Este un indicator bun pentru redundanta colonului.

Defecografia video este un test util pentru vizualizarea prolapsului intern sau pentru a distinge prolapsul mucos care nu este clinic evident. Defecografia nu este necesara pentru prolapsul rectal complet evident clinic. Materialul radioopac este instilat in rect iar pacientul este rugat sa defece intr-o toaleta radiolucenta. Actul defecatiei este inregistrat pentru a putea fi utilizat ulterior in evaluarea intusussceptiei.

Manometria anorectala este utilizata pentru a evalua sfincterul anal. La majoritatea pacientilor rezultatele arata o scadere a presiunii de contractie a sfincterului anal intern si absenta reflexului anal inhibitor.

Sigmoidoscopia rigida este necesara pentru a evalua rectul pentru leziuni aditionale prezente, mai ales ulcerele rectale solitare. Aceste ulcere sunt prezente la 10-25% dintre pacientii cu prolaps intern sau extern rectal. Daca este prezent, zona cuprinde un singur ulcer sau ulcere multiple ale peretelui rectal anterior. Este necesara biopsia pentru a exclude alte patologii.

Alte teste

Alte testecare pot fi de ajutor in diagnosticarea cauzelor prolapsului rectal cuprind: anuscopia, sigmoidoscopia, testul hemocult, electromiografia pentru a determina lezarea nervilor pudentali.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: proctita, rectocelul, hemoroizi, invaginatie, polipii rectali, constipatia, fibroza chistica, diareea, extrofia si hipospadias, anusul imperforat, colita ulcerativa.

Tratament

Terapia prolapsului rectal la copii

La pacientii pediatrici prolapsul rectal de obicei se remite spontan. Parintele poate reintroduce mucoasa protruzionata manual in rect cu manusi sterile si prin aplicarea unui gel lubrifiant. Pentru a scadea edemul se aplica o punga cu gheata.
Majoritatea copiilor care dezvolta prolaps rectal intre virstele de 9 luni si 3 ani vor raspunde la terapia la domiciliu, prolapsul rectal rezolvindu-se dupa virsta de 6 ani. Daca nu se remite dupa aceasta virsta si nu este determinat de o alta boala se poate indica injectarea unui sclerozant in peretele rectal. Procedeul foarte eficient la copii.

Tratamentul adultilor cu prolaps rectal

Terapia se bazeaza pe modificarile dietei, laxative in cax de constipatie si chirurgie. Tipul de tratament depinde de severitatea prolapsului, comorbiditatile asociate, virsta, nivelul de activitate profesionala si conditiile terapiei la domiciliu.

Terapia la domiciliu

Reintroducerea manuala - Tesutul protruzionat poate fi reintrodus in rect manual cu un deget cu manusa pe care s-a aplicat un gel lubrifiant. La pregatirea actului defecatiei este indicata o pozitie a genunchilor cit mai apropiata de corp.

Este indicata o dieta cu fibre care sa contina cereale, fructe si legume fierte si crude. Aceasta previne constipatia si fortarea defecatiei. Modificarea dietei este de obicei suficienta pentru a rezolva prolapsul intermitent.

Efectuarea exercitiilor Kegel pentru a imbunatati tonusul muschilor pelvici. Desi aceste exercitii sunt folosite mai ales pentru a preveni prolapsul uterin si incontinenta urinara, au aratat rezultate bune si pentru prolapsul rectal.

Este recomandata utilizarea de lubrifiante si emoliente digestive, cum ar fi docusate, suplimente de fibre alimentare: psyllium. Daca dieta nu este suficienta pentru a trata constipatia se indica clisma sau laxativele.

Terapia chirurgicala

Terapia chirurgicala poate fi impartita in doua categorii in functie de abordarea folosita pentru a repara prolapsul rectal: proceduri abdominale si perineale. Optiunea intre cele doua depinde de virsta pacientului si de comorbiditati. Chirurgia pentru prolapsul intern este evitata de obicei deoarece rezultatele sunt slabe, iar ameliorarea simptomelor apare doar la 50% dintre cazuri. Alegerea procedurii este indicata si de prezenta constipatiei.

In general procedurile abdominale au o rata a recurentei mai scazuta, dar o mortalitate crescuta. In general se trateaza pacientii in virsta, debilitati prin proceduri perineale si cei tineri prin cele abdominale.

Pregatirea operatiei
Se practica clisma mecanica si antibiotica inainte de interventie.

Procedurile abdominale

Rezectia anterioara
Pacientii cu prolaps rectal si constipatie prezinta adesea un colon redundant, iar rezectia sa este considerata a ameliora constipatia si vindeca prolapsul. Intr-o rezectie anterioara rectul este mobilizat pina la ligamentele laterale, iar colonul redundant este rezecat. Apoi colonul sting este anastomozat cu capatul superior al rectului.

Rectopexia Martex sau procedura Ripstein
Presupune mobilizarea inferioara coccisului a intregului colon. Se fixeaza un material nonabsorbabil (mesa Marlex sau burete Ivalon) si se fixeaza apoi la fascia presacrala. Rectul este pus in tensiune, acoperit cu burete sau mesa pentru a preveni obstructia circumferentiala.

Rectopexia cu sutura
Este asemanatoare cu rectopexia Marlex, cu exceptia ca rectul este fixat la fascia presacrala prin sutura si nu burete sau mesa.

Rectopexia rezectie.
Este o combinatie intre rezectia anterioara si rectopexia Marlex. Reprezinta o optiune pentru pacientii cu constipatie semnificativa.

Procedurile perineale

Cerclajul anal

Presupune plasarea subcutanata a unei benzi nonabsorbabile in jurul anusului. Scopul acestei proceduri este mentinerea rectului prin restrictionarea diametrului lumenului anal. Interventia ajuta la remiterea prolapsului, dar nu vindeca boala de baza. Complicatiile cuprind obstructia prin impactare fecala si eroziunea firului implantat cu infectie.

Rezectia de mucoasa Delorme
Se practica o incizie circumferentiala prin mucoasa aproape de linia dintata, folosind un electrocauter. Mucoasa este desprinsa de capatul protruziei si excizata. Muschiul care a protruzionat acum este suturat medial si strins superior ca un acordeon. Marginile transsectionate ale mucoasei sunt apoi suturate impreuna.

Chirurgia pentru prolapsul mucos
Presupune hemoroidectomia - rezectia mucoasei rectale.

Complicatiile procedurilor chirurgicale cuprind:

• infectia,
• hemoragia,
• lezarea intestinala,
• slabirea anastomozei,
• alterari ale functiei sexuale si vezicale si
• constipatia sau obstructia intestinala.

Frecventa acestora tine de tipul de procedura ales.

Procedurile chirurgicale utilizate pentru pacientii pediatrici
Sunt rezervate de obicei pentru copiii de peste patru ani la care terapia medicala a esuat si care nu au suferit nicio interventie chirurgicala anorectala pentru o perioada de peste 1 an. Poate fi o optiune si in cazul complicatiilor, prolapsului recurent care necesita reducere manuala, cel dureros, ulceratiilor si hemoragiilor rectale.

Procedurile de injectare circumferentiala prezinta o rata de succes de 90-100%. Acestea folosesc un agent sclerozant pentru a promova formarea de adeziuni care sa restabilizeze rectul.

Operatia Lockhart-Mummery are o rata de succes de 100%. Presupune plasarea temporara de mese in spatiul rectorectal pentru a determina formarea de adeziuni care sa stabilizeze rectul.

Operatia de cauterizare prezinta o rata de succes de 80%. Rectul care protruzioneaza este cauterizat pentru a produce inflamatia si cicatrizarea care sa previna prolapsul.

Se practica si anumite tipuri de rectopexie.

Prognostic

Prognosticul pentru virstnicii care prezinta prolaps rectal este variabil si depinde de natura bolii de baza si a celor asociate, precum si de virsta. Aproximativ 10% dintre pacientii care au experimentat prolapsul rectal la virsta copilariei continua sa prezinte episoade si in viata de adult.

La copii de obicei apare rezolutia spontana. Dintre copiii intre virstele de 9 luni si 3 ani, 90% vor avea nevoie doar de terapie conservativa. Pentru copiii peste 4 ani care sunt la primul episod de prolaps rectal rata de rezolutie spontana este mai scazuta.