Prognatism

Prognatismul este un tip de anomalie dento-maxilara in care maxilarul inferior sau cel superior prezinta o protruzie anormala.

Dezvoltarea mandibulei

In timpul saptamanii a patra de dezvoltare embrionara, mandibula incepe sa se formeze din doi muguri mandibulari laterali care se sudeaza pe linia mediana, si reprezinta primul mugure facial care se individualizeaza.

Osificarea mandibulei

Corpul mandibulei
Scleroblastomul reprezinta procesul de condensare celulara embrionara ce este implicata in formarea unei structuri osoase. In primele etape, cand isi face aparitia scleroblatomul, fibrele de colagen din substanta intercelulara sunt de tip I si sunt lipsite de striatii. Apoi se transforma ulterior in fibre de tip II cu striatii, fibre care diferentiaza cartilajul.
Acest cartilagiu, denumit Meckel serveste ca si structura primitiva de sustinere a mandibulei, care ulterior va fi inlocuita de tesut osos. Cartilajul Meckel nu intervine in cresterea osului mandibular. Iar inainte de resorbtia sa, acesta sufera cateva procese degenerative care incep de la suprafata sa externa: degenerare hidropica in celule, degenerare calcica in substanta intercelulara.
In saptamana a 6-a apar primele trabecule osoase, in unghiul format la locul de separare a nervului mentonier din nervul dentar inferior.
In etapa preliminara de formare a mandibulei isi face aparitia un canal, denumit canalul Serres, care adaposteste o vena ce reprezinta sursa de apor energetic pe toata perioada formarii mandibulei.

Ramura mandibulei
In luna a 3-a apar in tesutul conjunctiv mandibular cartilaje care sunt independente de cartilajul Meckel denumite cartilaje secundare: cartilajul condilian, angular si simfizar.
Din cartilajul condilian iau nastere condilul mandibulei, meniscul articulatiei temporo-mandibulare si suprafata articulara a temporalului.

Simfiza mandibulara

Cartilajul simfizar ia parte la cresterea regiunii mandibulare in planurile: frontal, sagital si orizontal, astfel ca asigura latimea, inaltimea si grosimea mandibulei. Activitatea acestui cartilaj se realizeaza pana la varsta de 2 ani, dupa care va fi inlocuit imediat de periostul care asigura cresterea in regiunea mentoniera.

Mandibula la nou-nascut

Primele puncte de osificare ale mandibulei apar inca din luna a treia de viata intrauterina. Pana in luna a 6-a, prin metode de crestere si remodelare se va stabili care va fi modelul de baza pentru forma mandibulei. Periostul de pe fata linguala, dar si cel de pe fata vestibulara vor forma noi invelisuri ale lamelor osoase care se vor manifesta intr-o grosime mai mare ce va apartine corpului mandibulei.
La fat, mandibula se va forma din doua piese independente care se vor uni ulterior pe linia mediana prin intermediul tesutului fibros. Unghiul gonion este obtuz si are aproximativ 160 de grade, fata de adult la care acest unghi are doar 120 de grade.

Cresterea postnatala a manibulei

Dezvoltarea corpului mandibulei

• Dupa al 2-lea an de viata, mandibula reprezinta o piesa osoasa unica. Zona activa de crestere va fi reprezentata de linia mediana care este implicata in procesul de osificare.
• Cresterea in lungime este simulata de aparitia molarilor. La inceput, gaura mentoniera este localizata intr-o pozitie mai posterioara decat la adult, dat fiind faptul ca inapoia acestei se vor dezvolta premolarul doi si molarii permanenti.
• Cresterea in inaltime a mandibulei favorizeaza dezvoltarea foliculilor dentari care promoveaza la randul lor aparitia apofizelor alveolare.
• Muschii masticatori stimuleaza cresterea zonelor in care iau insertie.

Cresterea ramurii mandibulei
Aceasta etapa se realizeaza prin intermediul a doua procese: unul de deplasare posterioara si unul de crestere in sus si posterior.
Procesul de deplasare posterioara este realizat prin apozitie osoasa la nivelul marginii posterioare. Pe cand in procesul de crestere in sus si posterior este mediat de cartilajul condilian.
Cresterea marginii posterioare a ramurii mandibulei duce la marirea lungimii totale a osului de la nivelul unghiului mandibular pana la menton.
Cresterea prin apozitie a marginii posterioare este mai intensa decat procesul de resorbtie, si astfel se produce o marire a grosimii ramurii mandibulei, iar daca acest fenomen nu are loc, atunci mandibula se va ridica la nivelul primului premolar permanent.

Etiopatogenia prognatismului mandibular

Factorii ereditari

Factorii ereditari pentru prognatism se bazeaza pe doua ipoteze:

• O eventuala mutatie fenotipica;
• Tendinta ereditara spre prognatism.

Factorii genetici controleaza atat unghiul mandibular, cat si marimea sau grosimea osului mandibular.
Potentialul de crestere prognat permanent al mandibulei apare chiar la nastere in momentul in care se constata stadiul de progen al nou-nascutului si in dentitia temporara. Acest potential insa, se mareste, se accelereaza in perioada de prepubertate, pubertate si postpubertate, uneori mentinandu-se chiar si dupa varsta de 21 de ani, impiedicand astfel si definitivarea conformatiei structural finale a articulatiei temporo-mandibulare.

Alte cauze pentru prognatism pot fi si unele afectiuni endocrine precum acromegalia, dar si atunci cand S.T.H-ul este secretat in cantitati crescute. Hipotiroidia de altfel, prin macroglasia mixedematoasa poate duce la modificari ale axului dentar, interpozitii linguale cu pierderea supracontentiei incisive, instalarea deglutitiei infantile care in cele din urma duce la prognatism.

Dezvoltarea mentonului este determinata de factorii ce duc la deplasarea foramenului occipitale magnum, pozitia bipeda, scaderea in dimensiune a maxilarului, activitatea functionala musculara.

Falsul prognatism imbraca formele: angrenaj frontal invers rezultat in urma modificarilor de ax dentar, pseudoprognatism prin conducere cuspidiana si prin conducere condiliana, pseudoprognatism prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior.

Modificarile de ax ale dintilor anteriori pot sa apara prin:

• Aplicarea degetelor in carlig pe fata linguala a incisivilor inferiori;
• Muscarea buzei superioare insotita de succiune;
• Retrodentia superioara si progenia inferioara;
• Persistenta unui incisiv temporar;
• Macroglosie;
• Absenta spatiului de eruptie;
• Dinti supranumerari.

Actiunea buzelor

Muscarea buzelor insotita apoi de suctiune conduce spre retruzia incisivilor superiori, inferiori sau ambele grupuri odata.
Deglutitia infantila determina atat ingresiunea dintilor frontali cat si a celor laterali, pierderea supracontentiei incisive, pierderea supraacoperirii laterale, ducand in cele din urma la ocluzie inversa laterala, ocluzia adanca sau ocluzie inversa frontala. Limba interpusa intre cele doua arcade determina o inocluzie verticala care poate constitui atat o cauza cat si un efect pentru prognatism. Aplicarea degetelor in carlig in spatele dintilor constituie un fenomen ce poate fi determinat de eruptia dentara, unele inflamatii, subtitutia mamelonului cu tetina, necesitatea de calmare, senzatia de abandon in fata societatii, starea anxioasa.
Aceste obiceiuri vicioase determina efecte mai mici sau mai mari la nivelul aparatului dentomaxilar mai ales prin intensitatea, durata, frecventa, dar si modalitatea de tratament.

Actiunea limbii

Muschii pterigoidieni externi si interni, dar si fascicolul superficial al maseterului realizeaza in plan sagital propulsia mandibulei.
In ticul constituit de muscarea buzei superioare se produce homotropia linguo- mandibulara care determina o pozitie usor avansata a mandibulei.

Diagnosticul si semnele clinice ale prognatiei

Este foarte important ca pacientul sa fie supus unui examen clinic foarte minutios prin care se urmareste stabilirea in detaliu a fiecarei modificari aparute, notand in acelasi timp cauzele (daca se cunosc) care au dus la aparitia acestor anomalii.

Semne clinice exobucale

In prognatia mandibulara cu macrognatie apar modificarile:

• Mentonul ocupa o pozitie mult anterioara, uneori depasind chiar planul naso- frontal, cu punctul gnathion, rezultand astfel un profil general de aspect concav;
• Santul labio-mentoniei este sters, buza inferioara proemina anterior, regiunea buzei superioare apare infundata, treapta buzelor este inversata;
• Etajul inferior al fetei are dimensiuni marite, unghiul mandibular este larg deschis cu o oblicitate accentuata.

In pseudo-prognatia mandibulara:

• Profil concav;
• Treapta labiala inversata;
• Dimensiunea etajului inferior al fetei si deschiderea unghiului mandibular sunt usor modificate;
• Gnathionul ocupa o pozitie normala in dreptul punctului orbito-frontal.

In ocluzia inversa frontala:

• Profil drept sau usor concav, mentonul ocupa o pozitie anterioara, trepta buzelor este usor inversata, unghiul mandibular este normal.

Datorita pozitiei anterioare pe care o ocupa mandibula, etajul inferior al fetei poate fi usor marit. Inversarea treptei labiale reprezinta semnul facial ce apare in urma ocluziei frontale inverse aparuta in urma modificarilor de ax al dintilor anteriori.
Cand situatia releva un angrenaj invers, atunci se observa doar cateva modificari usoare ale raportului interlabial cand buza inferioara este impinsa de incisivii inferiori care se afla intr-o pozitie vestibulara.

Semne clinice endobucale

Ca si argument principal in favoarea unei prognatii mandibulare de origine ereditara, este evidentierea ocluziei inverse inca de la eruptia incisivilor temporari, dar trebuie avuta in vedere si o anumita particularitate a comportamentului limbii in evolutia deglutitiei, ea avand o posibila actiune dominanta la nivelul arcului mandibular, impingand incisivii inferiori aflati in eruptie spre o pozitie vestibularizata.

Modificarile de arcada si de evolutie dentara
a) Existenta unor diasteme de dimensiuni mari in perioada de dentitie temporara la nivelul arcadei inferioare, in special cele care se gasesc localizate intre canin si molarul 1 temporar mandibular.
b) Existenta pe filmul radiografic a unor distante mari intre germenii dintilor succesionali din zona de sprijin la arcada inferioara.
c) Disociere a ritmului de eruptie intre dintii superiori si cei inferiori.
d) Eruptia dintilor permanenti inferiori din ariile laterale ale arcadelor cu spatii intre ei, inclusiv spatierea dintre canin si molarul de 6 ani.
e) Mariri sagitale dar si transversale ale arcadei dentare inferioare. Cresterea dimensiunii sagitale a arcadei inferioare se poate datora:

• fie prodentiei si proalveoliei care deplaseaza punctul incisiv spre anterior;
• fie unei cresteri prea exagerate a ramurii orizontale a mandibulei.

Semne clinice ale dezvoltarii insuficiente a arcadei alveolo-dentare maxilare

1. In timpul dentitiei temporare, deficitul de dezvoltare poate fi semnalat de absenta sau prezenta unor diasteme de dimensiuni foarte mici, dar si de o scurtare a arcadei dentare;
2. In dentitia mixta si cea definitiva, cand deficitul de dezvoltare al maxilarului superior este initial, axul incisivilor superiori este normal sau in prodentie. Acesta vine ca un fenomen de compensare pentru ca astfel sa se poata stabili contactul cu arcada antagonista, chiar daca arcada superioara in ansamblul ei ramane scurtata.

In ocluziile inverse de conducere cuspidiana, se pot observa cateva modificari localizate la nivelul arcadelor care ar putea constitui sursa unor contacte premature:

• Obturatii ocluzale in exces;
• Lipsa abraziunii caninilor temporari;
• Migrarea verticala a unor dinti.

In situatiile in care intalnim un angrenaj invers, conturul arcadei este modificat prin malpozitiile incisivilor interesati in angrenajul anormal.
Malpozitiile se pot datora:

• Lipsei de spatiu pe arcada;
• Prezenta unor obstacole in calea eruptiei dintilor prin persistenta pe arcada a celor temporari sau a unei cicatrici la nivelul crestei alveolare;
• Unei pozitii anormale intraosoase a mugurilor dentari.

Modificarile care au loc la nivelul limbii privesc volumul, tonicitatea, particularitatile de pozitie si functie si sunt cateodata in corelatie cu factori de ordin general.
Cand este prezenta macroglosia, atunci semnele ce o insotesc sunt: limba marita de volum, ce prezinta pe marginile ei impresiunile dintilor, iar in timpul procesului de deglutitie se poate observa cum marginile ei patrund prin spatiile interdentare.
In schimb, unele afectiuni endocrine pot induce modificari la nivelul limbii precum hipotonie si consistenta moale.
Toate rapoartele ocluzale sunt mezializate, inclusiv cele de la nivelul caninilor si incisivilor, mai ales in situatiile in care este vorba de prognatia mandibulara insotita de macrognatie.
In ocluziile inverse frontale, prin relatiile anormale intermaxilare, la nivelul molarilor permanenti in special, rapoartele meziale se pot prezenta cu un decalaj ce poate fi diferit in partea cea dreapta fata de stanga datorita unor modificari care au fost asociate:

• Fie unei laterodeviatii mandibulare care poate reduce decalajul ce a afectat partea deviata si il accentueaza de partea opusa;
• Fie unei meziopozitii dentare generalizate superioare care atenueaza decalajul.

Ocluzia inversa frontala poate fi sau nu insotita de spatiu de inocluzie sagitala. Cu cat acest spatiu de inocluzie sagitala este mai mare, cu atat decalajul de mezializare la nivelul rapoartelor laterale este mai accentuat, cu atat anomalia imbraca o forma mai accentuata.

Semnificatia asocierii modificarilor transversal de ocluzie
Ocluzia inversa totala prin asocierea rapoartelor mezializate de ocluzie cu acelea de ocluzie inversa bilateral reprezinta unul din principalele semne ce caracterizeaza dezvoltarea exagerata a mandibulei, denumita macrognatie.
Prognatiile mandibulare propriu-zise pot prezenta rapoarte de ocluzie deschisa anterioara in plan vertical si agraveaza in acelasi timp prognosticul prin aceea ca insoteste cateva modificari mandibulare precum:
Etajul inferior al fetei are o dimensiune mult marita;

• Anomalia este refractara la tratamentul conservator de corectare;
• Recidiva este posibila si de aceea nu poate asigura o contentie naturala.

Semne radiologice

Acest exces de dezvoltare mandibulara se poate determina pe radiografii cu film retroalveolar sau pe radiografii panoramice si sunt evidentiate prin existenta unor distante care uneori pot fi destul de mari, intre germenii dintilor succesionali din zona de sprijin.
Semne radiologice ale cresterii exagerate a mandibulei:

• Ramul orizontal al mandibulei este marit global;
• Unghiul mandibular este marit datorita oblicitatii corpului;
• Etajul inferior al fetei are dimensiuni marite variabil ca inaltime.

Semne ale modificarilor axelor dentare

• Incisivul central inferior realizeaza cu planul bazal mandibular un unghi de 90 de grade; cand acest unghi creste prin pozitionarea anterioara a marginii incizale, atunci se pune diagnosticul de prodentie mandibulara;
• Daca punctul Gnation este deplasat anterior, pozitia sa se datoreaza unui exces de crestere mandibulara prin macrognatie sau unei deplasari anterioare a mandibulei.

Semnele functionale
Eficienta masticatorie masurata prin teste functionale a aratat ca aceasta a scazut pana la 50%, ca un rezultat al diminuarii campului masticator.

Examene complementare

Pentru a stabili un diagnostic cat mai precis de prognatism, trebuie ca medicul sa realizeze cateva examene complementare, mai ales in situatia in care din schema de tratament va face parte si o interventie chirurgicala.
Examenele sunt reprezentate de:

• Examenul medical general - trebuie luate in evidenta afectiunile generale care contraindica sau limiteaza administrarea unei anestezii generale sau executarea unei interventii chirurgicale;
• Examenul neuro- endocrin - depisteaza eventualele componente discrinice ale anomaliei respective;
• Examenul foniatric - este relevant in evaluarea si compararea datelor de la inceputul si sfarsitul actului terapeutic;
• Examenul ORL - sunt detectate afectiunile ce intereseaza zona ORL, care ar contraindica sau chiar complica un tratament chirurgical. In cursul unui tratament ortodontic, aceste afectiuni trebuie tratate.

In planificarea unei eventuale interventii chirurgicale sunt folosite si urmatoarele examene complementare:

• Examenul radiologic;
• Studiul de model;
• Examenul antropologic;
• Examenul fotostatic.

Examenul radiologic

Este primul mijloc la care se apeleaza in vederea stabilirii diagnosticului si a unei scheme de tratament. Metodele cele mai utilizate in stomatologia infantila sunt:

• Radiografii intraorale;
• Radiografii panoramice mono sau bimaxilare;
• Ortopantomograma;
• Teleradiografia craniana.

Cel mai important in diagnosticul de prognatism este examenul teleradiografic. Acesta reprezinta un mijloc obiectiv prin care se apreciaza evolutia unei anomalii dar si materializarea unei imagini document pentru a putea astfel aprecia rezultatul planului de tratament aplicat. Datele ce mai sunt furnizate de acest examen sunt: rapoartele partilor moi cu scheletul, axele de implantare ale dintilor in osul alveolar, rapoartele intermaxilare, rapoartele maxilarelor cu baza craniului, date despre pozitia arcadelor alveolare fata de bazele maxilarului.

Tratamentul chirurgical pentru prognatism

Obiectivele care sunt urmarite in tratamentul chirurgical pentru prognatism:

• Imbunatatirea aspectului fizionomic;
• Imbunatatirea functiei masticatorii;
• Ameliorarea fonatiei;
• Menajarea integritatii dento- parodontale;
• Profilaxia tulburarilor in articulatia temporo-mandibulara.

Tratamentul chirurgical se realizeaza prin urmatoarele procedee:

• Condilectomia;
• Osteotomia sagitala a ramului ascendent mandibular;
• Osteotomia vertical a ramului ascendent mandibular;
• Osteotomia unghiului mandibular;
• Osteotomia vertical a corpului mandibulei.

Condilectomia

Aceasta tehnica este indicata in cazul prognatiei mandibulare ce este insotita de supraocluzie incisiva accentuata, dar si in cazul interventiei pe mandibula edentata. Este contraindicata in prezenta ocluziei deschise, care este agravata prin absenta capului sau colului condilian.

Tehnica operatorie
Incizia cutanata preauriculara
Aceasta etapa de incizie trebuie sa evite ramul temporo-facial al nervului facial ce incruciseaza colul condilului la aproximativ 20 mm, sub arcada zigomatica.
Incizia Aubry si Palfer- Sollier are un segment extern care se continua in spatele tragusului, in forma unui „U” culcat. Aceasta intereseaza pielea si cartilajul tragian si se prelungeste superior in regiunea temporala, pornind din regiunea helixului, pe o distanta de 3 sau 4 cm. Dezavantajele acestei incizii sunt date de accesul limitat la nivelul colului sau la nivelul bazei condilului.

Incizia Dufourmentel se plaseaza in zona pretragiana, in sens vertical, inapoia articulatiei temporo- mandibulare, porneste de la aproximativ 1 cm deasupra tragusului cu lungimea de 3-4 cm si coboara pana la radacina lobului urechii. Cicatricea rezultata in urma acestei incizii este destul de fizionomica.

Incizia tip Ginestet este angular si prezinta doua portiuni: una vertical si una oblica, in sus si inainte. Aceasta incizie prezinta avantajul abordului direct al articulatiei temporo mandibulare.

Descoperirea articulatiei temporo-mandibulare
Se realizeaza decolarea lamboului pe toata grosimea sa pana la aponevroza temporala cu ligaturile vaselor temporale, apoi se sectioneaza capsula articulara printr-o incizie in forma de „L” orizontal.

Rezectia condilului si condilectomia
Cu ajutorul unei freze subtiri sau cu un osteom reciproc se realizeaza osteotomia capului condilian. Pe tot parcursul acestei manopere, partile moi sunt protejate cu ajutorul a doua departatoare. Aceste departatoare vor realiza in acelasi timp si protectia fetei interne a capsulei articulare si a elementelor vasculare situate in profunzime. Linia de osteotomie, de-a lungul careia se efectueaza sectiunea trebuie sa fie rotunjita. Cu ajutorul unei freze puternice, se rotunjeste suprafata osoasa restanta in urma indepartarii capului condilian sectionat. In timpul efectuarii osteotomiei, este necesar ca discul articular sa fie mentinut in pozitie, si de asemenea irigarea continua cu ser fiziologic steril.
Aceasta inteventie se realizeaza si de partea opusa, iar plaga operatorie va fi inchisa in planuri anatomice, incepandu-se cu capsula articulara, care va fi suturata cu fibre resorbabile.

Avantajele condilectomiei:

• Nu intrerupe continuitatea osoasa la nivelul arcului mandibular si de aceea imobilizarea intermaxilara este de scurta durata, numai pentru a se putea produce o cicatrizare corespunzatoare a partilor moi;
• Cicatricile rezultate in urma acestei operatii sunt foarte bine disimulate in partile moi pre- si retrotragiene;
• Pentru ca este decolat numei pterigoidianul extern bilateral, nu se creeaza tulburari importante in echilibrul muscular.

Dezavantajele condilectomiei:

• In urma acestei interventii, poate rezulta de multe ori o constrictie a mandibulei sau numai o limitare dureroasa a deschiderii gurii;
• In interventie, elementele nervoase ce apartin nervului facial sunt predispuse la traumatisme, iar in cazul in care acestea sunt sectionate, tulburarile de motilitate survenite sunt definitive.

Aceasta interventie este considerata ca fiind nefiziologica, data fiind complexitatea anatomica pe care o imbraca articulatia temporo- mandibulara.

Osteotomia orizontala a ramului ascendent

Prin aceasta interventie se realizeaza o incizie preauriculara verticala care se localizeaza la 1 cm sub lobul urechii, pe marginea posterioara a mandibulei, de-a lungul fetei interne a acesteia. Se decoleaza pterigoidianul intern pe marginea anterioara a ramului ascendent dupa ce se repereaza spina lui Spix. Pe traseul pe care s-a realiza decolarea, se introduce un ferastrau Gigli cu ajutorul caruia se sectioneaza complet ramura ascendenta. Dupa ce ferastraul a fost indepartat, mendibula este impinsa posterior si imobilizata in ocluzia corectata.

Avantaje

• Este o metoda foarte rapida;
• Daca excursiile lamei fierastraului Gigli sunt protejate, pachetul vasculo- nervos alveolar inferior nu sufera traumatizari.

Dezavantaje

• Se poate sectiona ramul ascendent al nervului facial;
• Lipsa contactelor osoase la nivelul suprafetei de osteotomie si tractiune exercitata de temporal si pterigoidianul extern asupra fragmentului superior.

Osteotomia verticala a ramului ascendent

Tehnica operatorie: se foloseste doar abordul exobucal prin realizarea unei incizii subangulo- mandibulare ce este situata la aproximativ 2 cm de marginea bazilara si avand lungimea de 4 cm. Tegumentul este sectionat, apoi tesutul subcutanat si muschiul platysma, plan cu plan, fara lezarea filetului mentonier al facialului. Expunerea ramului ascendent se realizeaza prin sectionarea transanta a insertiilor muschiului maseter si ale pterigoidianului intern, care ulterior sufera decolare pana la nivelul incizurii sigmoide.

Ulterior se plaseaza un departator special ce are extremitatea incurbata care este sprijinit pe incizura sigmoida, asigurand vizualizarea completa a ramului ascendent mandibular, pe toata suprafata sa externa. Cu ajutorul unei freze Lindemann sau cu ajutorul unui fierastrau oscilator reciproc se traseaza linia de osteotomie.

Inchiderea plagii se realizeaza plan cu plan, iar planurile superficiale sunt suturate cu fire separate neresorbabile pentru a conferi plagii un aspect fizionomic cat mai favorabil.

Avantaje

• Acest tratament chirurgical al prognatiei mandibulare anatomice cu inocluzie sagitala de peste 10 mm;
• Imobilizarea in ocluzie fixata intraoperator se efectueaza doar cu atele prefabricate inoxidabile, care sunt mentinute prin ligaturi rigid-elastice;
• Instrumentarul utilizat pentru aceasta tehnica nu este foarte sofisticat;
• Se exclude traumatismul pachetului alveolo- dentar;
• Pozitiile condililor in cavitatile glenoide sunt nemodificate;
• Corpul mandibulei nu este scurtat in sens antero- posterior;
• Arcadele alveolo- dentare raman integre si nu necesita sacrificiu dentar;
• Dimensiunea verticala de ocluzie postoperatorie ramane constanta.

Dezavantaje

• Timpul de executare al operatiei este redus;
• Cicatricea rezultata in urma acestui tratament este minima, dar pot sa apara si unele cicatrici cheloide;
• Pot rezulta unele probleme de hemostaza;
• Pareze tranzitorii ale ramului marginal din nervul facial datorate elongarii nervului impreuna cu tesuturile moi subangulo- mandibulare.

Osteotomia unghiului mandibular cu sau fara ostectomie

Aceasta interventie chirurgicala este mai rar realizata si se executa pe cale externa, dupa ce s-a realizat dezinsertia muschiului maseter si pterigoidian intern si expunerea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior la intrarea in gaura mentoniera. Linia de osteotomie se efectueaza din baza apofizei coronoide, traversand treimea inferioara a ramului ascendent pana la nivelul unghiului mandibular. Dupa ce fragmentul osos a fost indepartat, mandibula este fixata in ocluzie corectata realizandu-se astfel un punct de osteosinteza.

Osteotomia sagitala mandibulara cu despicare

Este o interventie foarte des folosita in tratamentul pentru prognatism si consta in clivarea liniilor de osteotomie intre cele doua corticale osoase ale ramului ascendent si unghiul mandibular.

Linia de osteotomie este plasata la nivelul unghiului marind astfel suprafata de glisare. Fragmentul extern dezinserat partial de muschiul maseter este tractionat in sus si inainte de pterigoidianul extern si muschiul temporal, in timp ce fragmentul intern basculeaza in jos si inauntru, miscare care este realizata sub actiunea pterigoidianului intern si a muschilor suprahioidieni. Este foarte importanta si mentinerea condililor in cavitatile glenoide.

Avantaje

• Nu necesita un calcul deosebit de précis la nivelul zonelor de rezectie, acestea fiind pozitionate in functie de necesitatile de deplasare;
• Fragmentele se pot deplasa in toate cele trei planuri spatiale, cu conditia ca acestea sa ramana in contact si sa fie mentinute ferm prin osteosinteza.

Osteotomia vertical a corpului mandibulei

Tehnica operatorie
Incizia: se delimiteaza un lambou gingivo- vestibular cu pedicul infero- extern centrat pe regiunea la nivelul careia se va realiza rezectia. Din dreptul ultimilor molari porneste segmentul posterior al regiunii pe care se va efectua rezectia, din santul vestibular si ia traiect ascendent spre zona gingivala a dintilor pe care se va interveni, dupa care coboara pana in fundul de sac vestibular. Decolarea se realizeaza pana la marginea bazilara, iar in situatiile in care necesita, se va expune si emergent nervului mentonier.

Descoperirea canalului dentar se realizeaza cu ajutorul unui osteotom oscilant cu care se realizeaza doua linii verticale de osteotomie in dreptul dintelui mezial sau distal care urmeaza a fi sacrificat.

Rezectia osoasa segmentara: odata ce pachetul vasculo- nervos, alveolar inferior, a fost descoperit, acesta va fi protejat cu ajutorul unui departator iar linia de osteotomie se va continua pana la nivelul muco- periostului lingual care ulterior va fi decolat.

Osteosinteza: trebuie aplicate 1-2 puncte de osteosinteza pentru a realiza o coaptare cat mai rigida a fragmentelor osoase. Sunt forate apoi cate doua gauri orizontale, una situata deasupra marginii bazilare mandibulare, iar cealalta deasupra canalului mandibular.

Imobilizarea: se realizeaza cu atele monomaxilare dupa care se instituie un blocaj rigid bimaxilar, care va fi mentinut timp de 4-6 saptamani.

Complicatiile tratamentului chirurgical pentru prognatism

Sangerarea
Aceste hemoragii aparute in timpul sectionarii sagitale a ramului vertical apar de cele mai multe ori ca un rezultat al sangerarii mici si continue din muschiul maseter sau pterigoidian intern, care sunt detasate de os iar presiunea sanguina nu este controlata adecvat in timpul operatiei.

Obstructia cailor respiratorii
Obstructia nazala apare ca un rezultat al inflamarii mucoasei nazale secundar traumei chirurgicale si edemului sau datorita intubarii naso-traheale.

Infectia postoperatorie
Daca aceste infectii apar atat in urma abordului intraoral cat si exobucal, atunci se constata ca unele reguli de asepsie nu au fost realizate. Cand acestea apar postoperator, atunci se instituie imediat un tratament local de irigare a plagii cu solutii antiseptice prin plaga mucoasa, iar pe cale generala se instituie un tratament cu antibiotice timp de pana la 3 saptamani dupa ce semnele de infectie au disparut si plaga s-a vindecat.

Tulburari neurologice
În unele cazuri pot sa apara parestezii tranzitorii pe teritoriul nervului alveolar inferior, iar in acest caz pacientul trebuie avertizat peoperator de riscurile care pot sa apara in urma acestui tratament.

Recidiva postoperatorie imediata sau tardiva
Recidiva care este definita ca si o miscare a maxilarului in directia din care a fost avansat, este un accident comun dupa operatiile de avansare a mandibulei.