Prematuritatea

Prematurul este nou-nascutul cu varsta gestationala mai mica de 37 saptamani, cu greutatea de 2.500 g si lungimea mai mica de 47 cm. Prematurul are greutatea corespunzatoare varstei gestationale.

Prematuritatea are mai multe grade. In functie de greutatea de la nastere prematurii se clasifica in urmatoarele grade:

• gradul I - copii cu greutate 2.499-2.000 g,
• gradul II - 1.999-1.500 g,
• gradul III - 1.499-1.000 g,
• gradul IV - sub 1.000 g.

Etiologia prematuritatii

Prematuritatea este determinata de cauze numeroase si diversificate, adesea asociindu-se si fiind greu de distins contributia fiecareia. Este dificil de separat cauzele care produc nasterea prematura de cele care intarzie cresterea intrauterina.
Cauzele cunoscute ca generatoare de nasteri premature se pot imparti in: cauze obstetricale, medicale, sociale si cu etiologie neprecizata.

•  Cauzele obstetricale pot fi: uterine- uter infantile, malformatii uterine, endometrita cronica, fibromatoza uterina, dehiscenta colului uterin; placentare- hemoragii retroplancentare, dezlipiri precoce de placenta, placenta praevia; bazin stramt, gemelaritate, multiparitate, primare peste 36 ani si sub 20 ani.

•  Cauzele medicale cuprind sindromul vasculo-renal.

•  Dintre cauzele sociale fac parte: traumatismele, efortul excesiv, trepidatiile, emotiile puternice, traumatismele psihice, starile conflictuale, nerespectarea regulilor de igiena.
Un procent de 30% il reprezinta cauzele necunoscute.

Semne si simptome ale prematuritatii

Prematurul are urmatorul tablou clinic: un copil cu un cap mare al carui circumferinta este 1/3 din talie; fontanela anterioara este mare, iar parul rar. Nou-nascutul are fata mica, de forma triunghiulara, cu un aspect senil. Gura acestuia este mare si barbia ascutita. Pavilioanele urechilor sunt jos implantate, lipite de cap, avand o slaba dezvoltare a cartilajelor.
La examenul pe aparate si sisteme se remarca un torace mic, slab dezvoltat, ce vine in contrast cu abdomenul voluminous, latit pe flancuri, datorita hipotoniei musculare.
La inspctia nou-nascutului atrage atentia pielea rosie, subtire, fragila, acoperita cu lanugo abundent pe intreaga suprafata corporala; descuamatia fiziologica este prelungita, lamelara sau furfuracee.
Tesutul elastic lipseste, iar cel adipos este foarte slab reprezentat ceea ce detrmina cutarea pielii pe corp. Sistemul muscular este hipoton, hipotrof, hipokinetic.

Diferite puncte de osificare sunt intarziate si ajuta la stabilirea cu aproximatie a varstei prematurului: punctual de osificare calcanean apare la 6 luni de gestatie, cel astragalian la 9 luni, al epifizei distale a femurului (Beclard) apare aproape de nastere.
La efectuarea masuratorilor de rigoare se gaseste un perimetru toracic ale carui dimensiuni variaza intre 25-31 cm; un perimetru toracic de 23 cm are un prognostic rezervat, nou-nascutul in cauza fiind considerat neviabil.

Prematuritatea insasi reprezinta un factor de risc datorita imaturitatii organelor si sistemelor prin gestatia scurta si dificultatile de adaptare la viata extrauterina.

Riscuri ale prematuritatii pe teremen scurt

Deficienta functiei respiratorii:
La nivelul aparatului respirator se inregistreaza o serie de deficiente morfofunctionale a caror gravitate este cu atat mai intensa cu cat nasterea s-a petrecut mai devreme fata de termenul normal. La o varsta gestationala cuprinsa in intervalul 24-28 saptamani, pulmonul nou-nascutului sufera modificari pentru respiratia atmosferica.
La suprafata alveolara lipseste surfactantul - substanta lipoproteica ale carei molecule patrund intre moleculele lichidului ce acopera suprafata alveolelor, diminua coeziunea lor si scade astfel tensiunea superficiala, facilitand dezlipirea alveolelor si ventilatia pulmonara. Prin urmare, deficienta de surfactant va determina detresa respiratorie.
Imaturitatea centrului respirator duce la crize de apnee. Acestea impreuna cu circulatia sanguina deficitara determina aparitia hipoxiei. Se produce alterarea peretelui vascular, apar leziuni ale epiteliului alveolar, cu edem si transudat, cu fibrina intraalveolar si in final, cu formarea de membrane hialine. Sistemul fibrinolitic este deficitar, exista deficienta plasminogenului si a plasminei, explicandu-se astfel absenta resorbtiei membranelor formate.

Cutia toracica ingusta a prematurului, coastele slab mineralizate si hipotonia musculara limiteaza foarte mult excursia plamanilor, fiind favorizat tirajul. La ascultatie murmurul vesicular este abea perceptibil.

Prematurul este protejat in fata acestor deficiente de hemoglobina fetala care are o afinitate mare pentru oxigen. Astfel este intretinuta o saturatie in oxigen de 50-60%, fiind acoperite circa 15 volume de oxigen din cele 22 volume la 100 cm3 sange.

Hipoxia prematurului are consecinte severe asupra organismului; sunt consumate rezervele de glucide folosite in scopul eliberarii energiei necesare si are loc o acumulare de acid lactic cu acidoza metabolica si hipercapnie. Acidoza va determina inhibarea inotropismului si cronotropismului miocardului, diminuarea filtrarii glomerulare si scaderea reabsorbtiei tubulare. De asemenea, acidoza metabolica tulbura activitatea cerebrala, inhiba utilizarea glucozei si deregleaza functia pompei de sodium.
La nivelul sistemului nervos central (SNC) prematurul prezinta risc de hemoragie cerebrala ventriculara.

La nivelul aparatului cardio-vascular exista riscul de producere a unui soc neonatal, in special soc septic. Permeabilitatea orificiului Botal si a canalului arterialcare se insoteste de suflurile corespunzatoare faciliteaza aparitia insuficientei cardiace. Zgomotele cardiace sunt neregulate, iar pulsul are valori de 14-160/minut. Tnsiunea arteriala mica 45-70 mmHg/30-45 mmHg determina o irigatie redusa si lenta la nivelul extremitatilor.

Hematologic, datorita hemolizei si hipofunctiei medulare, prematurul poate avea in primele doua luni de viata o anemie normocroma normocitara numita „anemia prematurului”. Dupa epuizarea rezervelor de fier anemia devine hipocroma, microcitara.

Deficienta functiei de nutritie cuprinde mai multe aspecte. Datorita cantitatii scazute de saliva se usuca mucoasa bucala si este favorizata aparitia stomatitei. Reflexul de supt lipseste la majoritatea prematurilor, iar reflexul de deglutitie este absent doar la cei cu o greutate la nastere mai mica de 2.000 g.
La prematur capacitatea gastrica este mult redusa (30-90 ml); musculatura intestinala hipotona si miscarile peristaltice lente favorizeaza meteorismul si constipatia.
Ficatul are o structura de tip embrionar, sinteza proteinelor serice si a factorilor de coagulare prezentand mari deficiente. Deficienta hepatica va atrage tulburari biochimice ca hipoglicemia, hipoprotrombinemia, hipoproteinemia, hipoglobulinemia.

Gastrointestinal, prematurul poate prezenta enterocolita ulcero-necrotica, cu o incidenta mai ridicata cu cat varsta gestationala este mai mica.

La nivelul functiei de termoreglare se inregistreaza diverse modificari. Dupa nastere, temperatura corporala scade cu 2-3 grade si revine la normalul de 37 grade in timp de 2-3 zile sau chiar o saptamana. La prematur, in lupta impotriva frigului termogeneza chimica este esentiala. In acest scop se remarca o crestere a oxidarii acizilor grasi a grasimilor brune de la baza gatului si din mediastin eliberandu-se o mare cantitate de caldura ce va fi distribuita intregului organism prin circulatia sanguina.
La prematur termoliza este intensificata; el pierde mari cantitati de caldura datorita suprafetei corporale mult marite comparativ cu paniculul adipos.
Termogeneza vine in echilibrarea pierderilor ridicate de energie consumand cantitati mari de oxigen si substante energetice.
Hipotermia la 32 grade Celsius timp de 12 ore este fatala. De asemenea, hipotermia indelungata determina o tulburare tisulara grava numita sclerem (induratie ceroasa a tegumentelor si a tesutului celular subcutanat ce nu mai permite formarea pliului cutanat, dand senzatia de cauciuc la pensarea tegumentelor).

Deficienta renala se manifesta prin: rinichi cu lobulatie embrionara accentuate, infarcte uratice pronuntate, albuminurie pozitiva datorita permeabilitatii glomerulare crescute. Filtrarea glomerulara este scazuta, iar capacitatea de dilutie si de concentratie deficitara. Prematurul prezinta o disfunctie a pompei de sodiu, pe care il retine si face edeme.

Imunitatea specifica umorala a prematurului este mult redusa. Imunoglobulinele G de la mama trec la fat in timpul ultimei luni de sarcina, astfel ca prematurul se naste numai cu 0,5-1 g/l IgG, comparativ cu nou-nascutul la termen care vine pe lume cu 9-10 g/l.
Deficienta apararii imune celulare expune prematurul la riscul infectiilor nozocomiale. Lipsa paturii cornoase, precum si absenta aciditatii data de glandele sudoripare face ca pielea sa nu mai joace rolul de bariera, fiind o plaga deschisa.

Oftalmologic, se poate regasi la nou-nascutul cu greutate mica la nastere retinopatia prin prematuritate.

Dintre riscurile prematuritatii pe termen lung, frecvent se inregistreaza retardul mental si paralizia cerebrala. La prematur distinctia intre substanta cenusie si cea alba este abea posibila. Dezvoltarea celulelor cerebrale este slaba, iar procesul de mielinizare aproape inexistent. Vascularizatia este slaba in cortex si subcortex.
Exista de asemenea riscul afectarii senzoriale (surditate, scaderea acuitatii vizuale pana la cecitate prin retinopatie prin prematuritate) si al displaziei bronhopulmonare.

Ingrijirile prematurului

Prematurul sau nou-nascutul ce se preconizeaza a fi cu risc la nastere va fi adus pe lume intr-o sala cu o temperatura de 26 grade Celsius, fiind infasat in scutece calde; aceasta prezinta o importanta ridicata in scopul combaterii deficitului de termoreglare. In momentul mutarii sale in salon, in interiorul incaperii mercurul termometrului trebuie sa urce la 26-28 grade Celsius. Prematurii a caror greutate gestationala nu depaseste 1.800 g sunt pusi in incubatoare. Pentru o greutate de 1.000 g temperatura trebuie sa aiba o valoare de 34 grade Celsius, pentru fiecare 250 g greutate corporala in plus sau in minus se scade sau se creste temperatura cu 1 grad Celsius. La prematurul hipotermic, temperature va fi cu un grad mai mica decat temperatura corpului.
Atunci cand oscilatiile temperaturii corpului nu depasesc 1 grad Celsius spunem ca se inregistreaza homeostazia termica.

Deficitul respirator va fi combatut prin dezobstruarea cailor respiratorii, asezarea in decubit lateral avnd capul mai ridicat decat restul corpului, aspirarea continutului gastric in staza pentru a facilita miscarile diafragmului, oxigenoterapie.

Acidoza va fi combatuta prin administrarea de oxigen si solutie de glucoza 5% plus bicarbonat de sodiu - la mama in travaliu, apoi la prematur in primele zile de viata, in functie de valorile pHmetriei.

Combaterea tendintelor la hemoragii se face prin administrare de vitamina K in primele zile.

Evolutia prematurului

Prematuritatea intr-un grad crescut va antrena o detresa respiratorie severa, ceea ce va cauza moartea unor nou-nascuti la scurt timp dupa nastere.
O alta categorie de prematuri vor inregistra in evolutia lor stationari ale greutatii, ramanand firavi.
O a treia grupa de prematuri prezinta in prima faza un ritm incetinit al cresterii, apoi curba ponderala devine net ascendenta, egaland ceilalti copii din cursul primului an de viata.

Prematurul prezinta un ritm al cresterii ponderale foarte accelerat comparativ cu cel al nou-nascutului la termen. El isi dubleaza greutatea dupa 2-3 luni de viata, o tripleaza la 6 luni si ajunge la varsta de 1 an sa aiba de 6 ori mai mult decat greutatea de la nastere.

Perimetrul cranian al prematurului il egaleaza pe cel al noului-nascut la 3 luni. Icterul fiziologic se instaleaza mai precoce, fiind mai intens si mai prelungit, cu risc de encefalopatie hiperbilirubinemica.

Criza genitala lipseste sau apare mai tarziu. Dezvoltarea neuro-psihica poate prezenta deficiente precum debilitate mintala, idiotie, epilepsie, paralizii, maladia Little.

Prognosticul depinde de gradul prematuritatii, hipoxia la nastere, cauzele ce au declansat nasterea inainte de termen, ingrijirile si morbiditatea ulterioara.