Prematurii cu greutate foarte mica la nastere (VLBW)

Numim copil cu greutate foarte mica la nastere (very low birth weight infants - VLBW) orice copil a carui greutate gestationala este mai mica de 1.500 grame.

Prematurii cu greutate foarte mica la anstere prezinta o incidenta crescuta a morbiditati si mortalitatii. Din aceste motive se recomanda o stricta supraveghere a acestor copii doar in sectii de neonatologie foarte bine utilate.

Posibilitatile actuale de reanimare a VLBW au favorizat o ameliorare evidenta a supravietuirii in ultimele decenii. In anul 1960 suparvietuiau doar 50% dintre copiii proveniti dintr-o sarcina cu varsta de gestatie 30-31 sapatamani . Trei decenii mai tarziu durata gestatiei care putea sa asigure supravietuirea a jumatate din cazuri a sczut la 24 de saptamani, pentru ca la sfarsitul mileniului, incentrele foarte bine dotate sa se obtina o supravietuire de 20% pentru nou-nascutii prematuri, dupa o gestatie de 23 de saptamani.
Dintre copiii considerati a fi „rezolvati favorabil” in sectiile de terapie intensiva neonatala exista un procent crescut de copii afectati neuropsihic. S-a demonstrat ca profilaxia mamei prin administrare de corticoterapie pe cale parenterala scade mult riscul aparitiei sindromului de detresa respiratorie prin deficit de surfactant.
S-a demonstrat ca intre varsta gestationala si greutatea la nastere exista o legatura stransa ; nou-nascutul de 24 de saptamani are o greutate de 600 grame, cel de 25 saptamani are 750 grame, la 26 saptamani are 850 grame, la 27 saptamani are 1.000 grame. Nou-nascutul cu varsta gestationala sub 23 de saptamani si cu o greutate de 500 grame nu are sanse de a supravietui.

Prematurilor cu greutate foarte mica la nastere li se face intotdeauna resuscitare postnatala. Simultan, parintii acestor copii vor fi informati asupra riscurilor potentiale de infectie sistemica cum ar fi Sindromul de detresa respiratorie prin deficit de surfactant si hemoragia intraventriculara.
Primele 24 ore de viata ale prematurilor cu greutate foarte mica la nastere reprezinta perioada cea mai critica. Aceasta obliga la o supraveghere riguroasa. Se asigura termogeneza nou-nascutului cu ajutorul unei surse speciale de caldura, apoi in incubator.

Ventilatia pe masca cu presiune pozitiva este necesara in majoritatea cazurilor. In absenta unui raspuns se recurge la intubatie. De asemenea se administreaza in mod preventiv si surfactant.

Pentru asigurarea echilibrului hidro-electrolitic se administreaza pe cale parenterala lichide, in mod obligatoriu. Necesarul hidric este direct proportional cu greutatea; se tine cont si de pierderile urinare. In cazul unui copil cu o greutate de 1.000 grame aportul de lichide va fi de 120-130 ml/kg/zi; pentru un Prematur de 600 grame cantitatea va creste la 140-200 ml/kg/zi.

In paralel se monitorizeaza semnele vitale (puls, tensiune, frecventa respiratorie, diureza), greutate, precum si nivelul electrolitilor serici. Valoare glicemiei nu trebuie sa scada sub 40 mg/dl. Pentru aceasta se vor administra intra-venos perfuzii cu solutie de glucoza de concentratie 7,5-10%, cantitate medie de 6-7 mg/kg/minut.

Alimentatia acestor copii va fi parenterala in primele zile, iar apoi se recurge la nutritie enterala pe sonda gastrica cu infuzie continua. Absenta varsaturilor si a distensiei abdominale sunt sugestive pentru o toleranta alimentara buna. Intoleranta alimentara trage un semnal de alarma in privinta existentei unei complicatii precum enterocolita ulcero-necrotica (EUN). Indiferent de situatie copilul nu trebuie a fi privat de alimentatia trofica ce consta in administrarea de lapte pe cale orala a 10 ml/kg/zi; acest tip de alimentatie desi nu asigura nevoile nutritive si calorice, sustine functionalitatea epiteliului intestinal.
Laptele de mama este considerat pentru VLBW drept alimentul ideal; trebuie suplimentat cu formule speciale pentru prematuri. Calea enterala este preferata pentru asigurarea suportului nutritiv.
Cantitatea zilnica de lapte se creste progresiv pana in momentul in care depaseste 100 ml/kg/zi, dar nu se deapseste cantitatea de 30 ml/ zi pentru un prematur cu greutatea mai mica de 1.500 grame. Scopul este de a ajunge la o cantitate finala de lapte de 140-160 ml/kg/zi, administrat pe sonda gastrica in infuzie continua sau in bolus, prin gavaj intermitent. Se recomanda alimentatia prin infuzie continua in cazul preamturilor a caror greutate este mai mica de 1000 grame sau a celor cu instabilitate functionala perinatala.

Copiii din categoria VLBW vor fi alimentati enteral si in functie de starea lor clinica, precum si de stabilitatea metabolica. In cazul copiilor instabili din punct de vedere hemodinamic, crize frecvente de apnee, sepsis, asfixie perinatala se renunta la calea enetrala pentru nutritie.
La prematurii cu o varsta gestationala mai mare de 32 saptamani si cu o greutate la nastere peste 1500 grame este posibila efectuarea alimentatiei enterale daca acesti copii nu prezinta alte probleme perinatale.
Alimentatia trofica de 10 ml/kg/zi se recomanda in toate cazurile, incepand din a 2-a sau a 3-a zi de viata. Intreaga cantitate va fi fractionata in 3-4 portii zilnice.

Contraindicatia absoluta a alimentatiei enterale o constituie existenta complicatiei de enterocolita ulcero-necrotica (EUN).

Simultan cu cresterea cantitativa a aportului oral hidric se va scadea corespunzator cantitatea de lichide administrate parenteral, astfel incat aportul total hidric sa fie constant.

Pentru prevenirea sepsisului neonatal cu debut tardiv (dupa a 7-a zi) se administreaza profilactic gama-globulina pe cale intra-venoasa. Doza recomandata este de 500-700 mg/kg/doza, administrata in interval de 4-6 ore, incepand din a 3-a pana in a 7-a zi de viata; administrarea se repeta la un interval de 7-14 zile.

In unele cazuri alimentatia parenetrala este o necesitate. Ritmul de perfuzare tolerat de VLBW este de 6-8 mg/kg/ minut glucoza. In cazul administrarii unei doze mai mari apare intoleranta ce se manifesta prin: hiperglicemie, hiperosmolaritate, glicozurie, diureza osmotica. Necesarul de glucoza se asigura prin aportul de solutii de concentratie 5-10%.
Cantitatea de proteine necesara nou-nascutului din categoria VLBW va fi asigurata prin administrarea de solutii de amino-acizi (AA), care contin 0,5-3 grame/amino-acid/dl. Initial se administreaza o cantitate de 0,5-1 g/kg/zi; aceasta se creste progresiv pana la volumul de 3 g/kg/zi.

Necesarul de lipide se asigura prin adminstrarea parenterala de emulsii de lipide in concentratie de 10-20%. Se porneste cu o doza initiala de 0,5g/kg/zi; aceasta se creste progresiv pana la cantitatea de 2-3 g/kg/zi. Administrarea de emulsii de lipide este contraindicata in cazul existentei hiperbilirubinemiei, trombocitopeniei, hipercolesterolemiei, sangerarilor anormale.

Necesarul de electroliti va fi asigurat prin administrare de solutii de concentratie electrolitica de maximum 40 mEq/kg/l potasiu (K) si de 30 mEq/Kg/l sodiu (Na).

Intreaga tubulatura utilizat in perfuzare va fi schimbata la un interval de 2-3 zile. Medicatia administrata nou-nascutului din categoria de VLBW va fi administrata pe o vena periferica, deoarece perfuzia pe vena centrala creste riscul infectiei sistemice.

Nutritia parenterala se completeaza in mod obligatoriu cu un surplus de minerale, vitamine, oligoelemente. Alimentatia parenterala prelungita creste riscul de infectie, steatoza hepatica si sindrom colestatic.

Evolutia prematurilor cu VLBW

Prematurii cu VLBW dezvolta frecvent diverse probleme neurologice, cu precadere in cazurile in care prematuritatea se asociaza cu hemoragia intracraniana sau cu leucomalacia periventriculara. Dintre complicatii amntim: paralizie cerebrala, convulsii neonatale, hidrocefalie, hipoacuzie pana la surditate, retard mental, tulburari ale acuitatii vizuale prin retinopatie prin prematuritate (ROP).
Riscul sechelelor neurologice este cu atat mai ridicat cu cat greutatea la nastere este mai scazuta. Astfel, pentru copiii cu o greutate gestationala de 800-1.000 grame incidenta dezvoltarii patologiei neurologice este de 10%, iar in cazul prematurilor cu o greutate gestationala de 1.000-1.500 grame incidenta se reduce la jumatate.
Se recomanda efectuare screening-ului pentru ROP inca de la 6-8 saptamani.

O alta complicatie ce poate aparea este displazia bronhopulmonara si hiperreactivitatea cailor respiratorii. Aceasta se dezvolta la un procent de 20% dintre preamturi si se manifesta prin sindrom bronho-obstructiv permanent sau recurent. Patologia amintita poate fi tratata la domiciliu prin administrare de substante bronhodilatatoare sau corticoterapie.

Se asociaza frecvent tulburari de crestere postnatala, rahitism, anemie prin prematuritate. Terapia este profilactica si consta in administrarea orala de vitamina D si preparate de fier, dupa varsta de 2 luni.

Mortalittaea perinatala la prematurii cu VLBW este de 29%, dintre care un procent de 2,9% il reprezinta nou-nascutii ce dezvolta enterocolita ulcero-necrotica (EUN). Rata supravieturii este mai mare la fetii de sex feminin dintre toti preamturii cu greutatea gestationala mai mica de 800 grame.
Operatia cezariana influenteaza pozitiv rata supravietuirii daca este efectuata in primele 24 de ore.