Preeclampsia

Preeclampsia este o afecțiune asociată sarcinii, caracterizată prin creșterea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mmHg și/sau a tensiunii arteriale diastolice peste 90 mmHg și prezența proteinuriei peste 0, 3 g/24 h, apărută pentru prima dată în timpul sarcinii după vârsta gestațională de 20 de săptămâni de amenoree. (1)

Preeclampsia este inclusă în grupul bolilor hipertensive induse de sarcină alături de hipertensiunea arterială gestațională și eclampsia. Este o boală multisistemică ce afectează rinichii, ficatul, sistemul vascular și hematologic, caracterizată prin instalarea unui sindrom hipertensiv, alături de proteinurie, edeme și tulburări de coagulare. 

Stările hipertensive în sarcină sunt cauze majore ale mortalității și morbidității materne. Complicațiile preeclampsiei determină anual 50 000 de decese materne.

 
La nivel mondial, această afecțiune are o incidență de 5-14% din totalul sarcinilor, aproximativ 100 000 (2%) dintre aceste gravide dezvoltând eclampsie (2).

În România, studii recent efectuate au arătat că incidența anuală a preeclampsiei este situată între 6-12%, cu un procent de 10-14% pentru primipare și 5,7-7,3% pentru multipare. (3)

Cauze

Etiologia preeclampsiei nu este cunoscută în totalitate la ora actuală. Au fost emise o serie de teorii, iar cele acceptate în prezent în urma cercetărilor fiziopatologice sunt concentrate pe următoarele fenomene:

• invazia anormală a citotrofoblastului;
• disfuncție endotelială;
• anomalii ale coagulării cu implicarea eicosanoidelor;
• intoleranța imunologică a organismului matern față de țesutul placentar fetal;
• eșecul adaptării organismului matern la modificările cardiovasculare și imunologice din timpul sarcinii;
• vasoconsctricție generalizată;
• predispoziția genetică;
• factori externi. (4)
  
  

Mecanismele sunt puțin cunoscute, dar par a fi determinate de o ischemie utero-placentare rezultată prin creșterea rezistenței vasculare și scăderea fluxului sanguin utero-placentar. O explicație a acestei ischemii ar fi un dezechilibru imunologic cauzat de leziunile endoteliale sau o predominanță a acțiunii prostaglandinelor și tromboxanilor față de prostacicline care promovează vasoconstricția și agregarea plachetară. (5)

O altă teorie recent elaborată susține existența unui dezechilibru între factorii angiogenici (VEGF=factorul de endotelial de creștere), factorii de creștere placentară (PIGF=placental growth factor) și factorii antiangiogenici Tirozin kinaza solubilă 1 fms-like (fms-1) și endoglina solubilă (6). Acțiunea acestor proteine antiangiogenice determină disfuncție endotelială, este stimulată acțiunea factorilor vasopresori: endotelina și tromboxan A2, crește permeabilitatea capilară, cascada coagulării se activează și rezultă: o perfuzie scăzută la nivel de organ (rinichi, ficat etc), scăderea volumului instravascular, creșterea tensiunii arteriale și apariția edemelor.

 
Preeclampsia poate apărea și în absența fătului, în cazul molei hidatiforme, iar simptomele dispar odată cu extracția placentei.

Factori de risc

• primiparitatea;
• istoric obstetrical de preeclampsie;
• predispoziție familială;
• vârsta gravidei: peste 35 de ani sau sub 20 de ani;
• sarcini gemelare;
• obezitatea;
• hipertensiunea arterială cronică;
• diabetul zaharat anterior sarcinii;
• sindromul antifosfolipidic;
• nefropatii, afecțiuni renale cronice;
• boli de colagen;
• deficit de proteină C/S sau antitrombină;
• istoric obstetrical de restricție de creștere intrauterină neexplicată.

Semne și simptome

Gravidele cu preeclampsie se pot prezenta cu o mare varietate de semne și simptome, majoritatea fiind asimptomatice la debutul bolii.

Simptome:

• cefalee;
• amețeli;
• iritabilitate;
• modificarea ritmului circadian;
• tulburări vizuale (scotoame, fosfene, diplopie);
• tulburări auditive (acufene, tinitus);
• dureri la nivelul epigastrului sau hipocondrului drept;
• sindrom edematos localizat la mâini, față sau generalizat (într-o sarcină normală edemele sunt prezente decliv, la nivelul membrelor inferioare);
• diureza poate fi normală sau poate fi prezentă oliguria.

 
Semne:

• creșterea tensiunii arteriale (tensiunea arterială peste sistolică peste 140 mmHg, tensiunea arterială diastolică peste 90 mmHg);
• proteinuria (peste 0, 3 g/24 h).
  
  

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este pus pe baza prezenței hipertensiunii arteriale și proteinuriei (peste 0, 3g/24 h) apărute după săptămâna 20 de sarcină și care dispar după naștere. (2)

Pentru a stabili diagnosticul de preeclampsie, tensiunea arterială trebuie măsurată corect. Se recomandă utilizarea tensiometrelor manuale cu o manșetă suficient de largă (1,5 x circumferința brațului). Pacienta trebuie să fie în decubit dorsal sau în poziție șezândă. În clinostatism valoarea tensiunii arteriale este modificată din cauza reducerii întoarcerii venoase prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare.

Se recomandă trei determinări ale tensiunii arteriale în interval de 10 minute sau două determinări în interval de 6 ore. De asemenea, trebuie avut în vedere în interpretarea valorilor determinate existența unor paciente cu o emotivitate crescută în timpul măsurării tensiunii arteriale, așa numitul „sindrom de halat alb”.

 
Testele paraclinice utile în stabilirea diagnosticului de preeclampsie sunt:

• hemograma (în special valoarea hematocritului);
• numărul trombocitelor;
• proteinuria (dozată pe 24 de ore);
• creatinina serică;
• acidul uric seric;
• transaminazele hepatice (ALT, AST);
• LDH.
  
  

Proteinuria înregistrează valori de peste 0, 3g/24 h, dar uneori poate înregistra și valori de rang nefrotic (peste 3 g/24 h) și dispare după sarcină. Sedimentul urinar nu prezintă modificări, hematuria și cilindruria fiind absente.

 
Se pot înregistra valori crescute ale uricemiei (peste 4, 5 mg/dl). Pot apărea tulburări ale coagulării evidențiate prin markerii de coagulare intravasculară diseminată: crește PDF-ul (produșii de dragradare ai fibrinei), cresc D-dimerii, apare trombocitopenia, fibrinogenul scade iar timpii de coagulare sunt crescuți.

 
Transaminazele cresc în formele severe de preeclampsie.

Hemoliza este relevată prin LDH crescut, test Coombs negativ, aspect caracteristic de hemoliză pe frotiul de sânge periferic.

De asemenea, în cazul unor forme severe, este recomandată și examinarea fundului de ochi. Această examinare poate decela modificări ale vaselor retiniene la 50% dintre gravidele cu preeclampsie. Studii recente au arătat că aceste modificări sunt corelate cu cele anatomopatologice de la biopsia renală.

Alte modificări paraclinice pot fi reprezentate de creșterea nivelurilor serice ale lipidelor, trigliceridelor și LDL-ului și o scădere a HDL-ului. Aceste modificări pot surveni înaintea manifestărilor clinice ale preeclampsiei, dispar după naștere și sunt explicate printr-o rezistență la insulină mult crescută comparativ cu o sarcină normală.

Odată diagnosticul stabilit, trebuie stabilită și gravitatea afecțiunii. Din punct de vedere al severității, putem discuta despre două forme ale acestei afecțiuni: forma ușoară (75%) și cea severă (25%).

 
Diagnosticul formei severe este stabilit în funcție de criteriile anamnestice și/sau clinice și/sau paraclinice asociate. Presupune existența proteinuriei plus minimum unul din cele de mai jos:

• creșterea tensiunii arteriale: tensiunea arterială sistolică cu valori de peste 160 mmHg și valoarile tensiunii arteriale diastolice peste 110 mmHg la cel puțin două măsurători efectuate la interval de minim 6 ore;
• tuburări la nivelul sistemului nervos central (tulburări vizuale, cefalee severă, modificări ale statusului mental, irascibilitate, iritabilitate etc);
• simptome determinate de distensia capsulei hepatice (durere la nivelul epigastrului sau la nivelul hipocondrului drept, greață, vărsături);
• afectare hepatică (creșterea transaminazelor hepatice de două ori față de normal);
• trombocitopenie (<100, 000/mm3);
• proteinurie peste 5g/24 h;
• oligurie;
  
• restricție de creștere intrauterină;
• edem pulmonar;
• cianoză;
• eclampsie;
• tulburări severe ale coagulării.

O situație particulară este apariția preeclampsiei suprapuse hipertensiuni arteriale cronice. În acest caz, preeclampsia este dificil de diagnosticat și este cel mai frecvent suspectată când există o evidență obiectvă a afectărilor organelor și sistemelor (prezența trombocitopeniei, creșterea transaminazelor, declinul funcției renale etc) și apariția unei proteinurii după săptămâna 20 de sarcină.

 
Diagnosticul diferențial trebuie realizat în următoarele situații:

• hipertensiunea arterială esențială;
• glomerulonefrite acute;
• nefropatii glomerulare cronice (primitive, secundare);
• preeclampsia suprapusă altor afecțiuni renale preexistente sarcinii (simptomatologia apare din primul trimestru de sarcină).

Pentru evaluarea fetală se recomandă efectuarea ecografiei obstetricale:

• evaluarea creșterii fetală;
• ecografia Doppler pe artera ombilicală;
• calcularea indicelui de lichid amniotic;
• evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine;
• evaluarea aspectului ecografic al placentei.

Ecografia Doppler pe artera ombilicală reprezintă cel mai bun test predictor al suferinței fetale în preeclampsie. Se recomandă urmărirea PI/RI (index de pulsatilitate/index de rezistivitate). Acești indici reflectă indirect rezistența din circulația materno-fetală corelată cu acidoza și hipoxia fetală.

Tratament

Tratamentul instituit depinde în primul rând de gravitatea preeclampsiei, astfel existând opțiunea unei conduite expectative, conservatoare și opțiunea unui tratament medicamentos.

Nașterea reprezintă cel mai eficient tratament al preeclampsiei, reprezintă cea mai bună soluție pentru mamă, dar nu este întotdeauna potrivită pentru făt. Este recomandat ca medicul să hotărască finalizarea sarcinii și inducerea nașterii la pacientele cu preeclampsie ușoară cu o vârstă gestațională de peste 37 de săptămâni de amenoree, după 34 de săptămâni considerându-se că fătul atinge maturitatea pulmonară. Modul de naștere (naturală sau cezariană) este stabilit în funcție de indicațiile obstetricale, iar preeclampsia nu reprezintă o indicație pentru cezariană. Gravida trebuie să se prezinte obligatoriu la maternitatea cea mai apropiată sau să apeleze serviciul de urgență în cazul apariției: sângerărilor vaginale, contracțiilor uterine dureroase, modificărilor mișcărilor active fetale, creșteri ale tensiunii arteriale sau rupturii spontane a membranelor.

 
În cazul gravidelor cu preeclampsie ușoară medicul trebuie să inducă nașterea în cazul uneia dintre următoarele situații (2) :

• vârstă gestațională de peste 38 de săptămâni de amenoree;
• trombocite sub 100, 000/mm3;
• afectarea severă a funcției hepatice (transaminaze hepatice crescute);
• deteriorarea semnificativă a funcției renale (creatinină peste 2 mg/dl și oligurie);
• cefalee persistentă/severă;
• dureri epigastrice persistente/severe;
• decolarea prematură a placentei;
• tulburări vizuale (scotoame, diplopie etc)

sau

• restricție de creștere intrauterină severă;
• semne de suferință fetală (profil biofazic anormal, test nonstres nonreactiv);
• oligohidramnios.

 
Recomandări pentru gravidele cu preeclampsie ușoară:

• repaus la pat in decubit lateral stâng;
• dietă echilibrată normocalorică, normoproteică, normosodată;
• psihoterapie și/sau sedare;
• utilizarea medicației antihipertensive nu influențează evoluția bolii și nici morbiditatea și mortalitatea perinatală în formele ușoare de boală.

 
În cazul gravidelor cu preeclampsie severă conduita expectativă este de ales în cazul pacientelor asimptomatice, cu vâsta gestațională mai mică de 34 de săptămâni, la care diagnosticul a fost confirmat prin teste de laborator. Testele de laborator trebuie urmărite în dinamică, iar dacă starea pacientei se deteriorează în decurs de 6 ore este indicată inducerea nașterii. Dacă alături de modificările paraclinice apare și o deteriorare clinică a gravidei, starea fătului trebuie evaluată imediat, în funcție de această evaluare medicul decide finalizarea sau nu a sarcinii. Riscul cel mai mare al sarcinilor cu preeclampsie severă este decolarea de placentă, cu o incidență de 3%.

 
În toate cazurile de sarcină cu preeclampsie severă care depășesc vârsta gestațională de 37 de săptămâni nașterea este recomandată, riscurile materne cauzate de prelungirea sarcinii fiind semnificative.

Tratamentul conservator este contraindicat la gravidele cu preeclampsie severă care prezintă instabilitate hemodinamică, hipertensiune arterială persistentă sub tratament, semne de suferință fetală prezente și obiectivate prin teste specifice, cefalee severă/persistentă, eclampsie, edem pulmonar, insuficiență renală, modificări ale coagulogramei, trombocitopenie, decolare prematură de placentă, vârstă gestațională peste 37 de săptămâni, sindrom HELLP.

 
În cazul tratamentului conservator, atât în cazul preeclampsiei severe cât și în cea ușoară, este necesară o monitorizare atentă.

Tratamentul antihipertensiv

Pentru preeclampsia severă, începerea tratamentului este recomandată la valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mari de 160 mmHg. Ținta valorilor tensiunii în urma instituirii tratamentului este de 140-155 mmHg pentru cea sistolică și de 90-105 mmHg pentru cea diastolică, valori sub acestă țintă pot afecta circulația materno-fetală în mod negativ și respectiv și dezvoltarea fetală. Conform ghidurilor, este recomandată administrarea de Labetalolul ca medicație de primă intenție (labetalolul este contraindicat în astmul bronșic). Este un beta-blocant care menține fluxul utero-placentar și a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată.

Alternativele acestui tratament constau în administrarea de Methyldopum (alfa metildopa) sau Nifedipinum (administrare sublinguală și contraindicat gravidelor care urmează tratament cu sulfat de magneziu, Magnesii Sulfas). De asemenea, se mai pot utiliza diltiazem sau verapamil.

Este contraindicată dieta cu restricție de sare, administrarea de diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie, ganglioplegicele, inhibitori ai AT1, nitroprusiatul de sodiu, atenololului (accentuează restricția de creștere intrauterină și scade volumul plasmatic). Este recomandat repausul la pat și spitalizarea.

 
Tratamentul diuretic este indicat doar în cazul unor edeme masive sau insuficienței ventriculare stângi.

Monitorizarea gravidei cu preeclampsie

• hemogramă completă;
• dispensarizare obligatorie;
• măsurarea periodică a tensiunii arteriale;
• determinarea greutății;
• monitorizarea proteinuriei;
• monitorizarea fătului cu evaluare ecografică;
• monitorizarea parametrilor biologici (acid uric seric, creatinină serică, albumină, transaminaze, teste de coagulare etc). (7)