Porokeratoza

Porokeratoza este o alterare clonala a keratinizarii caracterizata prin una sau mai multe pete atrofice inconjurate de o margine inelara hiperkeratozica histologic distinctiva, denumita lamela cornoasa. Sunt recunoscute cinci variante clinice ale porokeratozei:

• porokeratoza calsica a lui Mibelli
• porokeratoza diseminata actinica superficial
• porokeratoza palmara si plantar diseminata
• porokeratoza linear
• porokeratoza punctata.

Mai sunt incluse si alte citeva variante, porokeratoza pruritica papulara si cea verucoasa localizata pe coapse mimind psoriazisul. Ocazional pacientul poate sa prezinte concomitent mai multe variante de porokeratoza.

Leziunile keratozice sunt pete maro, multiple sau unice, cu diferite localizari, inelare. Sunt asimptomatice dar pot fi si pruriginoase. Prin expunerea la soare acestea devin mult mai vizibile. Cauzele cuprind expunerea la ultraviolete la un pacient predispus genetic sau pot apare dupa radioterapie, arsuri solare. Conditia apare mai ales la persoanele cu piele subtire si deschisa la culoare. Cele mai multe leziuni sunt asimptomatice. Leziunile ulcerative pot fi descrise. Leziunile gigant pot produce destructie locala. Degenerarea maligna este raportata in toate formele de porokeratoza, cu un risc intre 7 si 11%. Leziunile mari, cele de lunga durata si tipul linear prezinta riscul cel mai mare.

Tratamentul este individualizat in functie de localizarea leziunii, dimensiunea acesteia, considerentele functionale si cosmetice, riscul de malignizare si preferinta pacientului. Se recomanda protectia solara pentru a preveni cancerul de piele. Tratamentul medicamentos cuprinde diferite regimuri si optiuni precum 5-fluorouracilul topic care induce remisiunea in toate formele de porokeratoza, analogii de vitamina D3 topici eficienti dupa o terapie de 6 luni, crema 5% cu imiquimod, retinoizii topici si orali care reduc riscul de malignizare la pacientii cu incienta crescuta de cancer de piele.

Se poate opta si pentru variante chirurgicale terapeutice pentru leziunile in curs de transformare maligna. Se practica excizia, crioterapia, electrodesicarea si chiuretajul. Cu rezultate mai putin eficiente sunt disponibile dermoabraziunea, terapia laser, terapia fotodinamica.

Evolutia pacientilor este in general excelenta. Pacientii cu riscul cel mai mare de cancer de piele sunt cei cu imunosupresie care dezvolta porokeratoza linear si clasica Mibelli.

Patogenie si cauze de porokeratoza

Hiperproliferarea clonala a keratinocitelor atipice conduce la formarea lamelelor cornoase care se extend periferic si formeaza leziuni distinctive intre keratinocitele normale si cele anormale. Modificarile locale sau sistemice in functia imuna permit dezvoltarea clonelor atipice de keratinocite. Pierderea heterozigozitatii a fost propusa drept mecanism pentru porokeratoza lineara.

Exista citiva factori de risc pentru dezvoltarea porokeratozei:

• mostenirea genetica
• radiatiile ultraviolete
• imunosupresia.

Imunosupresia asociata cu porokeratoza poate fi secundara unui process patologic precum infectia HIV sau limfomul sau o imunosupresie iatrogena datorata medicamentelor imunomodulatoare folosite pentru a preveni rejectul de organ transplantat sau a trata o boala autoimuna. S-a stabilit o forma de ereditate autosomal dominanta pentru toate formele de porokeratoza. Se considera ca expunerea la ultraviolete declanseaza boala.

Formarea de carcinoame bazale sau scuamoase celulare este prezenta in toate variantele de porokeratoza.
Porokeratoza palmara si plantara diseminata este transmisa in mod autosomal dominant cu penetranta variabila, forma cistigata poate fi cauzata de imunosupresie sau poate fi o manifestare cutanata a neoplasmelor interne.

Simptome si diagnostic

Porokeratoza clasica-Mibelli:

• debuteaza in copilarie ca leziuni mici asimptomatice sau usor pruritice, persistind ani
• mai rar leziunile se pot dezvolta in adolescenta si cresc rapid, mai ales in imunosupresie
• ocazional pacientii prezinta istoric de trauma in antecedente, cum ar fi arsura termica.

Porokeratoza actinica diseminata:

• leziuni multiple, maro, anulare, keratozice care se dezvolta mai ales pe suprafetele extensoare ale picioarelor si bratelor
• sunt asimptomatice sau usor pruritice
• lotiunile de bronz artificial le pot inchide la culoare precum si expunerea la soare
• dermoscopia arata o urma alba cu pigmentare maro corespunzind lamelei cornoase
• central se observa puncte rosii care corespund vaselor de singe
• leziunile faciale sunt observate la 15% dintre bolnavi
• pacientii sunt tipic femei in decada a treia sau a patra de viata cu istoric de expunere excesiva la ultraviolete
• pacientii pot avea istoric de psoriazis sau terapie fotodinamica
• formele nonactinice sunt prezente la pacientii care au suferit un transplant de organ, iradierea totala a pielii, hepatita C, infectie HIV, insuficienta renala.

Porokeratoza lineara:

• leziunile se dezvolta tipic in timpul copilariei timpurii
• apar pete rosu-maro sau papule keratozice lineare si placi
• prezinta mozaicism cutanat fiind aliniate parallel cu liniile Blaschko
• leziunile pot fi localizate, zosteriforme, generalizata sau sistematizata
• leziunile au un grad ridicat de degenerare maligna.

Porokeratoza palmara si plantar diseminata:

• leziunile sunt uniforme si observate initial pe palme si plante
• pot dezvolta o distributie generalizata incluzind mucoasele
• leziunile pot fi pruriginoase dar de obicei sunt asimptomatice
• debutul este tipic in adolescent, iar barbatii sunt de doua ori mai afectati decit femeile.

Porokeratoza punctata

Prezinta papule hiperkeratozice, asimptomatice, multiple, fine cu margini ridicate pe palme si plante. Leziunile sunt multiple.

Diagnosticul porokeratozei

Examen histologic

Lamela cornoasa este elemental patognomonic pentru toate formele de porokeratoza. Aceasta consta din celule keratozice impactate in coloane cu invaginare a epidermului afectat. Acestea se extend in unghi fata de centrul leziunii si se dezvolta din epidermal interfolicular, dar pot implica si galndele sudoripare si foliculii pilosi. Dermul papilar subiacent prezinta un infiltrate inflamator dens limfocitic si capilare dilatate. Central leziunii prezinta atrofie cu degenerare de lichefiere in stratul bazal, formare de coloid. Dermul poate fi edematos, fibrotic cu teleangiectazii.

Diagnostic diferential

• placile de psoriazis
• nevul verucos linear epidermic.

Tratament

Terapia medicala

Se indica aplicarea de creme de protectie solara pentru a preveni riscul de malignizare a leziunilor. Daca leziunile sunt extinse si se doreste tratament medical exista citeva optiuni. 5-fluorouracilul topic poate induce remisiune la toate formele de porokeratoza. Tratamentul trebuie continuat pina la obtinerea unei reactii inflamatorii. O patrundere mai profunda a agentului poate fi obtinuta prin comprese de ocluzie sau adaugarea tretinoinului topic, tazarotene sau a acidului salicilic.

Vitamina D3 topica. Calcipotriolul si tacalcotolul sunt eficiente dupa 3-6 luni de terapie in porokeratoza diseminata actinica. Crema cu imiquimod 5% este eficienta pentru porokeratoza clasica. Retinoizii orali: isotretinoin, etretinate si acitretin sunt indicate la pacientii imunosupresati, la risc de malignizare a leziunilor. Retinoizii in combinatie cu 5-fluorouracilul sunt benefici in porokeratoza palmara si plantar diseminata.

Terapia chirurgicala

Tratamentul chirurgical este esential pentru porokeratoza cu degenerare maligna. Modalitatile chirurgicale altele decit excizia pot ameliora aspectul cosmetic si functia dar sunt frecvent urmate de recaderi. Excizia este cel mai indicata cind exista degenerare maligna. Crioterapia este eficianta pentru leziunile cu lamele cornoase minime. Este o metoda minim invaziva care induce rezolutia multor leziuni. Electrodesicarea si chiuretajul pot fi utile pentru leziunile mici sau cind crioterapia nu este eficienta.

Dermoabraziunea cu diamante este utilizata cu rezultate variabile. Este eficienta in ameliorarea aspectului leziunilor, dar o leziune mare prezinta recurenta. Terapia laser cu dioxid de carbon prezinta o recurenta rapida a leziunilor. Laserul YAG si cel cu lumina pulsata pot fi de asemenea eficiente. S-au mai dovedit benefice fototerapia si aspiratia chirurgicala ultrasonica.

Prognostic

Este importanta supravegherea pacientilor pentru dezvoltarea neoplasmelor pielii, mai ales in cadrul imunosupresiei. Carcinomul bazal si scuamos celular sunt agresive la persoanele imunosupresate. Prognosticul este in general bun, mai ales pentru porokeratoza diseminata superficial. Riscuri majore de malignizare prezinta pacientii cu porokeratoza lineara si clasica.