Porfiria cutanata tardiva

Porfiria cutanata tardiva reprezinta un termen care curpinde un grup de afectiuni in care activitatea enzimei de sinteza a hemului - decarboxilaza uroporfinogena - este deficienta. Porfiria cutanata tardiva include mutatii ale genei enzimei ereditare si castigate care pot apare la persoanele cu predispozitie genetica, dupa expunerea la hepatotoxine sau in contextul unor tumori hepatice.

Expresia clinica a porfiriilor castigate si ereditare urmeaza de obicei expunerii la agenti sau conditii care afecteaza hepatocitele si conduc la hepatosideroza. Acesti agenti includ etanolul, estrogenul, hepatita si infectia HIV, alaturi de genele hemocromatozei.

Fierul in exces declanseaza formarea de specii toxice de oxigen si creste stresul oxidativ, facilitand porfirinogeneza. Reducerea activitatii enzimei de sinteza a hemului la 25% din normal determina aparitia semnelor clinice. Expunerea la compusi de hidrocarbon, compusi aromatici polihalogenati din mediu determina afectiuni porfirinice toxice la multe persoane - porfiria epidemica. Tumorile hepatice care produc in exces porfirine sunt cauze rare de porfirie cutanata tardiva.

Clinic apare veziculizare si petesii pe brate, maini si fata. In timp se observa hipertricoza, decolorarea urinei, pigmentarea fetei de tip melasma, alopecie cicatriciala si leziuni similare scleredemului. Evitarea soarelui este principala profilaxie a fotosensibilitatii. Trebuiesc evitate alcoolul, estrogenii. Se practica flebotomia terapeutica pentru a reduce rezervele de fier.

Patogenie

Cand lipseste activitatea hepatica a enzimei sintezei porfirinei produsii acestei cai de sinteza se acumuleaza in ficat, in plasma si alte organe. Porfirinele cu multe grupari carboxil sunt solubile in apa si excretate renal. Porfirinele cu opt grupari de carboxil se numesc uroporfirine, cele cu patru grupari coproporfirine si isocoproporfirine excretate mai ales in fecale. Porfirinele sunt molecule fotoactive care abseorb energie de la lumina vizibila din spectrul violet. Porfirinele astfel excitate din piele mediaza leziunile oxidative determinand semne cutanate.

Cea mai comuna manifestare fotocutanata a porfiriei cutanate tardive este datorata cresterii fragilitatii mecanice a vaselor de sange din derm, aparitia de eroziuni, vezicule si ulceratii dureroase dupa expunerea la soare. Acestea se vindeca cu depigmentari si cicatrici. Alte caracteristici comune ale porfiriei cutanate tardive includ hipertricoza, placi similare sclerodermiei care pot dezvolta calcificari distrofice si excretia de urina colorata asemanatoare vinului sau ceaiului.

Cauze si factori de risc pentru porfiria cutanata tardiva

Cauza comuna a porfiriei cutanate tardive este reducerea activitatii enzimatice a ciclului hemului. Numerosi factori de risc actioneaza concomitent sau separat pentru a inhiba aceasta enzima. Infectiile hepatice virale sunt asociate frecvent cu porfiria cutanata tardiva. Hepatita C determina riscul de 50% de a dezvolta aceasta afectiune. Asocierea cu virusul HIV este de asemenea incriminata. Exista si o relatie strinsa intre porfirie si genele hemocromatozei.

Simptome si diagnostic

Porfiria sporadica se manifesta mai ales la adult. Simptomele de porfirie cutanata tardiva apar la heterozigotii adulti printr-o mutatie a genei enzimei porfiriei. Daca sunt mutante ambele alele ale genei atunci pacientul are status de homozigot, iar afectiune debuteaza in copilarie.

Simptomul initial cel mai frecvent pentru porfiria cutanata tardiva este fragilitatea cutanata si veziculizarea pe maini, brate si cateodata fata. Urina intens colorata poate apare de asemenea. Modificarile cresterii parului si ale pigmentarii sunt observate spontan. In porfiria cutanata tardiva familiala se pot observa si alti membri ai familiei afectati. De obicei purtatorii de gene raman silentiosi. In ambele forme ale bolii, cea familiala si sporadica, exista istoric de expunere la factori declansatori: estrogeni, alcool, hepatite. In porfiria simptomatica familiala acestia nu pot fi descoperiti. Debutul in copilarie a porfiriei cutanate tardive trebuie sa sugereze o forma homozigota sau heterozigota a bolii.

Examen fizic

Semnul cel mai comun al afectiunii este fragilitatea pielii dupa expunerea la soare dupa trauma mecanica, conducand la eroziuni si bule, pe maini si brate. Vindecarea eroziunilor crustificate si veziculelor lasa milia, pete hipopigmentate sau cicatrici. Hipertricoza este frecvent observata pe zonele malare si temporale ale fetei dar si pe brate si picioare. Modificarile pigmentare includ hiperpigmentarea similara melasmei a fetei, pletora eritematoasa pe fata, gat, piept si umeri. Alopecia cicatriciala si onicoliza pot fi observate la pacientii afectati.

Pe piept si spate se pot dezvolta palci indurate similare sclerodermiei, mai proeminente in zona preauriculara si nucala. Aceste placi pot dezvolta calcificari distrofice. Urina este de culoarea vinului sau ceaiului.

Diagnostic

Studii de laborator:

• nivelul urinar de porfirine este ridicat, similar cu cel din plasma si ser
• se efetueaza testul cromatografic pentru a diferentia fractiunile de porfirina
• testarea activitatii enzimei deficitare din celulele rosii este disponibil
• se vor efectua teste genetice pentru a identifica mutatia
• se vor evalua nivelul de fier, prezenta hepatitelor virale, infectia HIV
• se observa intoleranta la glucoza si anticorpi serici antinucleari.
• se va evalua prezenta hemocromatozei
• nivelul vitaminei C este deficient
• alfa-fetoproteina din ser este utila pentru evidentierea unei tumori hepatice.

Examen histologic. Specimenele de biopsie a pielii arata bule subepidermice cu infiltrat inflamator dermic minim si protruzia epidermica a papilelor dermice. Vasele de sange dermice au peretii ingrosati. Biopsia hepatica arata cresterea depozitarii fierului, steatoza, infiltrate inflamatorii cronice, fibroza, ciroza si necroza. Cristalele de uroporfirina se depun in hepatocite linga depozitele de fier.

Diagnosticul diferential pentru porfiria cutanata tardiva se face cu urmatoarele afectiuni:

• epidermoliza buloasa
• porfiria eritropoietica
• lupus eritematos bulos
• pseudoporfiria
• porfiria variegata.

Tratamentul porfiriei cutanate tardive

Se indica evitarea expunerii la soare, administrarii de estrogeni si consumului de alcool. Dupa remisiune terapiile cu estrogen pot fi reinstaurate cu atentie, totusi durata remisiunilor poate fi scurtata. Remisiunile dureaza de la cateva luni la cativa ani. Daca reapar simptomele re-tratamentul poate reinstaura remisiunea.

Flebotomia terapeutica reduce rezervele de fier ameliorand sinteza hemului. Se doreste reducerea feritinei pana la limita inferioara. Venesectiile se efectueaza la intervale de 203 saptamani. Se va asigura non-inducerea anemiei. Flebotomia este terapia preferata pentru persoanele cu cantitati mari de fier. Eficacitatea terapiei hepatitei C este redusa de flebotomie.

Se mai practica administrarea de chelatori de fier cu desferioxamina. Pentru pacientii cu porfirie cutanata tardiva care sunt anemici se poate folosi eritropoietina umana recombinata pentru a stimula eritropoieza. Aceasta mobilizeaza fierul tisular si creste masa circulanta eritrocitara pentru a permite efectuarea flebotomiilor la intervale adecvate.