Polipoza nazală

Polipoza nazală este o afecțiune inflamatorie cronică a sinusurilor și a cavității nazale, caracterizată prin prezența a multiple formațiuni polipoide. Polipii sunt leziuni benigne formate prin hiperplazia mucoasei sinusale și/sau nazale. Cea mai comună asociere este cu astmul bronșic, care este prezent la o treime din bolnavii cu polipoză nazală. Alte boli asociate cu polipoza nazală sunt rinosinuzita cronică, intoleranța la aspirină, bronșiectazia, fribroza chistică, dischinezia ciliară primară, sindromul Churg-Strauss, sindromul Young. Triada Widal cuprinde polipoza nazală, astm bronșic și hipersensibilitate la aspirină. (1, 2, 3, 5)

Epidemiologie

Incidența este de aproximativ 0,2-4% în populația generală, cu afectarea predominantă a adulților peste 20 ani și este neobișnuită prezentarea sub vârsta de 10 ani. Incidența crește odată cu înaintarea în vârstă, având un vârf de incidență la bărbații cu vârsta între 50 și 59 ani. Bărbații sunt afectați mai frecvent decât femeile, cu un raport 2/1. (1, 2, 5)

Etiolopatogenie

Etiologia polipozei nazale este neclară, factorii declanșatori putând fi multipli. Teoriile referitoare la etiopatogenia polipozei nazale susțin existența unui factor inițiator imprecis ce determină inflamație cronică a mucoasei nazale și sinusale caracterizată prin edem stromal și infiltrat inflamator cronic. În aproape toate cazurile polipoza nazală coexistă cu rinosinuzita cronică, însă doar aproximativ 20% din pacienții cu rinosinuzită cronică dezvoltă polipoză nazală.

Factorii luați în considerare ca fiind declansatori ai afectiunii au fost alergenii, infecțiile fungice, factori genetici ce implică HLA-A74, anomalii ale transportului transepitalial al ionilor, anomalii ale mucopolizaharidelor, anomalii enzimatice, rupturi epiteliale, obstrucția mecanică.

Procesul inflamator în polipoza nazală este caracterizat prin prezența unei concentrații crescute de limfocite T și IL5 (citokină cu rol chemotactic pentru eozinofile), comparativ cu mucoasa normală, și fără diferențe semnificative între pacienții cu și fără alergii. Interacțiunea dintre eozinofile și fibronectină (proteină a matricei extracelulare) joacă un rol în formarea edemului inflamator și contribuie la creșterea în dimensiuni a polipilor nazali. Un rol în formarea polipilor nazali îl are și factorul de creștere endotelială, care are o concentrație crescută la nivelul polipilor nazali și care are un rol în creșterea permeabilității vasculare si formarea edemului inflamator. (1, 2, 8)

Tablou clinic

Cele mai frecvente simptome asociate cu polipoza nazală sunt obstrucție nazală, rinoree aproasă sau mucopurulentă (în cazurile cu suprainfecție bacteriană), anosmie sau hipoosmie, voce nazonată, presiune facială și cefalee (când se asociază cu sinuzită), simptomatologie ce durează mai mult de 12 săptămâni.

Alte manifestări ce pot fi întâlnite sunt tulburările de somn precum sforăitul sau apneea în somn, ce se asociază cu un risc crescut de hipertensiune arterială. Când debutează în perioada de creștere, poate determina hipertelorism prin largirea bazei nasului. Polipoza nazală poate fi și asimptomatică, în cazul polipilor de mici dimensiuni.

Se asociază frecvent cu rinosinuzita cronică, care poate fi împărțită în două categorii în funcție de prezența sau absența polipozei nazale.

La examenul clinic obiectiv (rinoscopie, endoscopie) se constată cel mai frecvent prezența bilaterală a leziunilor (când sunt unilaterale necesită examen anatomopatologic pentru excluderea altor leziuni precum papilomul inversat sau formațiuni neoplazice precum adenocarcinomul mucinos ce pot și coexista cu polipii nazali). Polipii pot fi unici sau multipli, culoare gri-palidă, ce se dezvoltă de la nivelul mucoasei meatului mijlociu cel mai frecvent. Sunt insensibili la palpare și sângerează rar. Uneori se pot însoți de prezența unui mucocel, cel mai frecvent localizat la nivelul sinusului frontal, ce determină în timp eroziune osoasă și proptoză cu diplopie.

Clasificarea polipozei nazale

• stadiul 0 - fără polipi
• stadiul 1 - polipi localizați la nivelul meatului mijlociu
• stadiul 2 - polipi localizați și în afara meatului mijlociu
• stadiul 3 - polipi masivi ce ocupă întreaga cavitate nazală (1, 2, 3, 4, 5, 7)

Examen anatomopatologic

Este important pentru a exclude caracterul neoplazic al leziunilor.

Microscopic, polipii nazali sunt formați din țesut conjunctiv lax, cu edem, celule inflamatorii (adesea eozinofile și în procent mai mic neutrofile), capilare sangvine și glande mucoase în număr redus, acoperit de un epiteliu, cel mai adesea pseudostratificat de tip respirator cu celule ciliate, ce poate prezenta uneori arii de metaplazie scuamoasă. (1, 2)

Investigații

Anamneza alături de examenul clinic obiectiv și examenul anatomopatologic stabilesc diagnosticul de polipoză nazală. Investigațiile imagistice sunt utile atunci când este indicată intervenția chirurgicală, în cazurile unilaterale cu suspiciune de neoplazie, în caz de eșec al terapiei medicamentoase și atunci când sunt suspectate eventuale complicații. Ele sunt reprezentate de computer tomografie sau imagistica prin rezonanță magnetică ce indică extensia leziunilor și particularitățile anatomice locale. La copiii sub 16 ani cu polipoză nazale sunt necesare investigații pentru excluderea fibrozei chistice. (1, 2, 4)

Complicații

• sindrom de apnee în somn
• deformări cranio-faciale
• afectarea acuității vizuale prin compresiunea nervului optic de către un polip masiv (rar)
• infecții recurente (1, 9)

Diagnostic diferențial

În cazul polipilor unici, diagnosticul diferențial se face cu:

• chistul de duct nazolacrimal
• encefalocel
• gliom
• tumori dermoide
• hemangiom
• papilom
• angiofibrom
• sarcom
• condrom
• neuroblastom
• rabdomiosarcom
• carcinom nazofaringian
• papilom inversat

În cazul polipilor multipli, diagnosticul diferențial cuprinde

• rabdomiosarcom
• neurofibromatoza
• neuroblastom
• manifestarea rinosinusală a mucoviscidozei (6, 9)

Tratament

Tratamentul medicamentos este de primă intenție în cazul polipozei nazale. Clasele de medicamente utilizate includ:

Antiinflamatoare steroidiene (corticosteroizi) administrate topic pentru 4-6 săptămâni (betametazonă picături nazale, fluticazonă, mometazonă), iar în absența răspunsului terapeutic, corticoterapie sistemică (prednison, dexametazonă) pe termen scurt (9 zile), contraindicata în cazul pacienților cu osteoporoză, hipertensiune arterială severă, diabet zaharat, ulcer gastric, keratită herpetică. Utilizarea corticoterapiei sistemice prezinta risc pentru efecte adverse precum câștig ponderal, imunosupresie, supresie corticosuprarenaliană, ulcer gastric, hipertensiune arteriale, dezechilibre metabolice etc.

Antibioticele, folosite în cazurile ce se prezinta cu sinuzită (tratarea infecției sinuzale scade recurența polipilor, iar în caz de intervenție chirurgicală ulterioară scade riscul de sângerare). Utilizarea pe termen lung a unor doze mici de macrolide a fost asociată cu reducerea producției de IL8 local și reducerea dimensiunilor polipilor nazali, consecințe datorate și proprietății antiinflamatoare a acestei clase de antibiotice.

Alte medicații ce pot fi folosite includ antihistaminice, decongestionante nazale, antagoniști de leucotriene (la pacienții cu hipersensibilitate la aspirină).

Terapii aflate în studiu sunt antagoniștii de IL5, antagoniștii de eotaxină, antagoniștii de IL4 și IL13, antagoniștii de IgE, inhibitorii metaloproteinazelor, imunosupresia.

Tratamentul chirurgical este indicat pacienților fără răspuns la terapia medicamentoasă, celor cu infecții recurente, pacienților cu complicații (ex. mucocel). Ocluzia nazală cauzată de polipi poate fi tratată prin polipectomie, care are însă o rată crescută de recurență. O altă metodă ce poate fi utilizată este FESS (functional endoscopic sinus surgery), care este asociată cu o rată mai redusă de recurență și care este o tehnică endoscopică ce restaurează proprietățile fiziologice ale cavității nazale și permite drenajul sinusal prin înlăturarea polipilor. Modificarea ulterioară a acestei tehnici a condus la conceptul de intervenție sinusală minim-invazivă, ce conservă mucoasa și evită întervenția asupra meatului mijlociu. La celălalt pol mai există și chirurgia radicală. (2, 4, 5, 6, 10)

Monitorizare

Polipoza nazală necesită urmărire după tratament, atat medicamentos, cat si chirurgical, din cauza riscului de recurență.

Prognostic

Acestă afecțiune nu influențează semnificativ rata mortalității, însă calitatea vieții este influențată prin obstrucția nazală, afectarea calității somnului, anosmia, infecțiile recurente, iar în unele cazuri prin deformările faciale cauzate de apariția polipozei nazale în perioada de creștere, recurența după tratament. (2, 9)