Polipoza intestinala - sindroame polipozice intestinale

Polipoza intestinala este o boala ereditara grava ce apare la pubertate, caracterizata de aparitia de polipi multipli la nivelul mucoasei intestinale. Cel mai frecvent polipoza intestinala se manifesta prin dureri abdominale difuze, hemoragii intestinale (scaune cu sange) si modificari ale tranzitului intestinal. Au fost descrise mai multe sindroame ereditare ce au ca factor comun polipoza intestinala.

Gardner a publicat pentru prima data un articol despre polipoza familiala, in care descrie polipoza colonica la o familie din Utah a carei membrii aveau 9 decedati prin cancer de colon pe parcursul a trei generatii, la o virsta medie de 34 de ani. Citeva anomalii genetice se prezinta cu polipi gastrointestinali. Persoanele cu sindrom Gardner dezvolta polipi adenomatosi pe intreg tractul gastrointestinal acompaniati cu manifestari extracolonice, incluzind adenoame periampulare, carcinom papilar al tiroidei, hepatoblastom, osteoame ale mandibulei si craniului, chisturi epidermice si tumori dermoide.

Persoanele cu sindrom Turcot, o afectiune autosomal recesiva rara, prezinta tumori cerebrale (glioblastom multiform, meduloblastom) si adenoame colonice care frecvent devin maligne la cei mai tineri de 30 de ani.

Peutz a descris initial sindromul Peutz-Jeghers in 1921 urmat de Jeghers in 1941. Se caracterizeaza prin degenerare maligna a polipilor gastrointestinali si dezvoltare de neoplasme extraintestinale, incluzind pancreasul, testiculii si zona ginecologica. Dezvoltarea ginecomastiei precede de obicei dezvoltarea neoplasmelor testiculare sau ginecologice. In sindromul Peutz-Jeghers polipii pot apare oriunde in tractul digestiv, cel mai frecvent in jejun, acompaniati de pete melaninice ale buzelor si degetelor.

Sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba denumit si sindromul Bannayan-Zonana a fost descris de Riley si Smith in 1961, apoi de Bannayana in 1971 si mai apoi caracterizat de Zonana in 1975. Acesta asociaza polipi hamartosi ai colonului si limbii cu macrocefalie, lipoame si hemangioame.

Gorlin si Goltz au descris sindromul Gorlin, denumit si sindromul carcinomului celular bazal nevoid. Acesta se caracterizeaza prin polipi gastrici hamartosi, pete palmare, metacarpiene scurte, keratocisti odontogenici, calcificari intracraniene, malformatii scheletice si neoplazii (carcinom celular bazal, carcinom ovarian, meduloblastom).

Persoanele cu sindrom Cronkhite-Canada prezinta polipi intestinali multipli si anomalii actodermice, incluzind hiperpigmentarea pielii, alopecie si onicoheterotopie.

Sindromul Cowden este o afectiune ereditara autosomal dominanta. Persoanele cu acest sindrom prezinta la virsta de 10-30 de ani polipi hiperplazici hamartosi in tractul gastrointestinal, incluzind esofagul, acantoza glicogenica a esofagului, hamartoame orocutanate ale fetei, hamartoame pulmonare si neoplazia sinului, tiroidei, adenocarcinom al colonului.

Polipii inflamatori sunt descoperiti la 1% dintre copii. Polipii inflamatori multipli asociati cu hemoragie rectala nedureroasa, prolaps rectal si lipsa scaunului caracterizeaza polipoza colonica juvenila. Potentialul malign este mult mai ridicat fata de sindromul Gardner.

Semne si simptome

Sindromul Gardner.
Pacientii cu sindrom Gardner prezinta in general in adolescenta tardiva simptome de polipoza - hemoragie intestinala. Manifestarile polipozei adenomatoase pot afecta intregul corp. La cei mai multi indivizi simptomele de polipoza se manifesta ca adenoame sesile tubulare in adolescenta tirzie, totusi unii indivizi prezinta dezvoltarea de polipi in copilaria timpurie. Polipii glandelor fundice rar se transforma in cancer gastric. Localizarile mezodermice asociate cu sindromul Gardner includ tesut fibros (tumori dermoide), oase (osteoame, anomalii dentare) si ficat (hepatoblastom). Tesuturile ectodermice cuprind ochii (hipertrofie congenitala a pigmentului retinal), pielea (chisti), sistem nervos central (meduloblastom) si endocrin (carcino tiroidian, neoplazia endocrina multipla 2B).

Sindromul Turcot.
Pacientii cu acest sindrom sunt clasificati pe doua categorii cu prezenta si absenta fenotipului colorectal. Pacientii cu meduloblastoame care exprima fenotipul colorectal sunt peste 17 ani la debutul bolii, in timp ce pacientii fara fenotip colorectal au sub 10 ani. pacientii mai prezinta leziuni oculare fundice, cisti epidermici de incluziune si leziuni osteosclerotice.

La examenul fizic pacientii prezinta:
- pete „cafe au lait”, lipoame multiple, carcinom bazal celular al scalpului.
- polipi colonici, hiperplazie nodulara focala hepatica, adenocarcinoame colonice, carcinom gastric
- gliom, glioblastom multiform, astrocitom.

Sindromul Peutz-Jeghers.
Pacientii cu acest sindrom prezinta:
- hemoragie gastrointestinala, intussusceptie, prolaps rectal
- polipoza nazala - sinuzita cronica, macule pigmentare orale si ale degetelor
- ginecomastie, polipi ai ureterului, vezicii urinare, pelvisului renal
- tumori ovariene si testiculare.

Sindromul Bannayan-Zonana include greutate si lungime crescute la nastere. Viteza cresterii devine constanta pina la virsta de 7 ani. Pacientii cu acest sindrom prezinta:
- intirziere a dezvoltarii staturo-ponderale, retard mental usor, hipotonie
- lipoame, miopatie, polipi gastrointestinali hamartosi, hemangioame
- teleangiectazii, malformatii vasculare, lipomatoza, lentigionoza penisului sau vulvei
- acantoza nigricans-like leziuni si leziuni similare verucilor pe fata
- acrocordoane multiple ale gitului, axilei si inghinale
- marire de volum testiculara, criptoorhidism, tiroidita Hashimoto, defect ventricular septal
- pectus excavatus, extropie, pseudopapiledem.

Sindromul Gorlin prezinta in copilarie hidrocefalus congenital, despicatura buzei si a palatului, chisti pulmonari, anomalii ale coastelor si vertebrelor. Se descrie si hipoplazia unghiilor. Copiii sub 5 ani pot prezenta meduloblastom. Anomaliile dentare si carcinomul bazal celular pot apare in adolescenta.

Examenul fizic cuprinde:
- carcinom bazal celular si nevi, despicatura buzei si a palatului, boselarea oaselor frontale si parietale
- prognatism mandibular, anomalii dentare, fibroame cardiace
- strabism, hipertelorism, chisti epiteliali subconjunctivali
- glaucom, anomalii ale coastelor, chisti pulmonari congenitali
- polipi gastrici hamartosi, chisti lipomezenterici, fibroame si carcinoame ovariene
- hidrocefalie congenitala, retardare mentala, meduloblastom
- scolioza, cifoscolioza, anomalii cervicale, anomalii ale coastelor, brahidactilie.

Sindrom Cowden.
Este mai putin comuna la copii fata de adulti. Prezinta urmatoarele:
- intirziere in crestere, macrocefalie, disfunctie cerebelara, scolioza
- hamartoame cutanate, boala toridiana, diaree cronica, neoplasme ale sinului
- tumori ovariene, gangliocitoame displazice ale cerebelului, tumori tiroidiene
- adenocarcinom renal, carcinoame ale celulelor Merkell.

Diagnostic

Studii de laborator:
- hemoleucograma si numaratoarea trombocitelor
- testul hemocult din scaun, timpul de protrombina si tromboplastina partial activata
- nivelul albuminei serice, teste genetice
- antitripsina alfa1 fecala sau calprotectina fecala pentru a evalua pierderea de proteine
- levotiroxina, triiodotironina, TSH, anticorpii antimicrosomali tirroidieni, sau antiperoxidaza pentru a exclude tirpidita Hashimoto
- testele functionale hepatice si nivelul alfa-proteinei pentru a evalua pacientii pentru hepatoblastom
- electrolitii, ureea plasmatica, cortisolul si ACTH daca este prezent sindromul Cushing.

Studii imagistice.

Se vor efectua:
- endoscopii gastrointestinale superioare pentru a evalua polipii
- clisma cu bariu pentru evaluarea polipilor colonici.

Studiile pentru pacientii cu sindrom Gardner cuprind:
- radiografii ale capului, dintilor, mandibulei pentru a evalua osteoamele si anomaliile dentare
- colangiopancreatografie endoscopica retrograda sau prin rezonanta magnetica pentru a evalua arborele biliar pentru polipi si carcinom
- scanare CT, ultrasonografica sau MRI a abdomenului pentru a evalua masele abdominale: hepatoblastomul, carcinomul adrenal, fibroamele mezenterice.

Studiile pentru pacientii cu sindrom Turcot cuprind imagistica sistemului nervos central, ale tractului gastrointestinal.

Studiile imagistice la pacientii cu sindrom Peutz-Jeghers cuprind:
- mamograma, echografia sinului pentru detectia neoplasmelor oculte
- ultrasonografie sau CT pentru testicule si pelvis pentru detectarea ginecomastiei si a pubertatii precoce.

Studiile imagistice pentru pacientii cu sindromul Gorlin cuprind:
- radiografia mandibulei, coastelor si coloanei vertebrale pentru a detecta anomaliile
- imagistica sistemului nervos central pentru a exclude hidrocefalusul si meduloblastomul
- nu sunt necesare studii pentru evidentierea polipilor intestinali fiind raportati doar cei gastrici.

Studiile imagistice pentru pacientii cu sindrom Cowden cuprind:
- imagistica sinului de rutina pentru neoplazii
- evaluarea tiroidei, ovarelor daca prezinta simptome sugestive
- rezonanta magnetica a extremitatii cefalice si radiografia coloanei vertebrale daca prezinta scolioza.
Toti pacientii cu sindroame polipozice necesita endoscopii repetate pentru a evalua gradul de polipoza si supravegherea pentru transformare maligna.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindrom Cronkhite-Canada, sindrom Gorlin, hepatoblastom, meduloblastom, neoplazie endocrina multipla, leziuni vasculare ale intestinului, cancer de colon ereditar nonpolipozic, invaginatie, prolaps rectal, sindrom Cowden, hemoragie gastrointestinala.

Tratament

Terapia in sindromul Gardner.
Pacientii necesita terapie chirurgicala pentru chistele cutanate, osteoame, fibroame, polipoza si supraveghere pentru neoplazie. Carcinomul se poate dezvolta la orice virsta din copilaria tirzie pina la virsta inaintata. Copiii mici cu mutatiile similare sindromului Gardner au un risc crescut de a dezvolta hepatoblastom.

Pacientii cu sindrom Gardner sunt predispusi la dezvoltare de polipoza tractului gastrointestinal si carcinoame ale stomacului, regiunii periampulare, tractului biliar si colonului. Femeile cu sindrom Gardner au un risc crescut de tumori dermoide si carcinom tiroidian. Dezvoltarea carcinomului tiroidian este crescut de 100 de ori la pacientii cu acest sindrom. Osteosarcoamele si carcinoamele adrenale pot fi intilnite la pacientii cu sindrom Gardner.

Terapia sindromului Turcot.
Pacientii necesita interventie medicala pentru complicatiile polipozei gastrointestinale si carcinomului (gastric, colonic), controlul carcinoamelor celulare bazale si terapia neoplasmelor sistemului nervos central, incluzind astrocitomul, glioblastomul si meduloblastomul. Acesti pacienti sunt predispusi la dezvoltarea de hiperplazie focala nodulara hepatica.

Terapia in sindromul Peutz-Jeghers.
Pacientii necesita terapia problemelor atribuite polipozei si detectarea neoplasmelor. Pacientii cu acest sindrom pot dezvolta hemoragii gastrointestinale severe, invaginatie si prolaps rectal necesitind diagnostic si tratament cu endoscopie digestiva si rezectie chirurgicala. Poate fi necesara endoscopia nazala in prezenta sinuzitei cronice pentru a exclude polipii nazali.
Supravegherea pe termen lung include screeningul pentru tumorile sinului, testiculare, gastrointestinale, pancreatice, ginecologice.

Terapia in sindromul Banayan-Zonan.
Pacientii necesita terapia anomaliilor nervoase, complicatiilor lipoamelor si malformatiilor arteriovenoase, terapia tiroiditei Hashimoto si supraveghere pentru neoplasme. Copiii cu acest sindrom prezinta hipotonie, intirziere in dezvoltare si retrad mental usor necesitind terapii fizice si de coordonare a limbajului.
Lipomatoza si leziunile vasculare semnificative au determinat complicatii nervoase centrale - convulsii, amputatii si decese premature.

Terapia pacientilor cu sindrom Gorlin.
Pacientii pot necesita interventie medicala pentru anomaliile craniofaciale, vertebrale, dentare si oftalmologice. Scolioza este asociata frecvent. Fibrosarcoamele si glaucomul alaturi de cataracta sunt frecvente la acestia. Pacientii cu sindrom Gorlin sunt predispusi la dezvoltarea de neoplazie a sistemului nervos central, pielii si organelor reproductive.
In copilarie meduloblastomul este raportat la 5% dintre pacienti. Carcinomul celular bazal poate fi prezent la pacientii sub 10 ani, mai ales daca au un istoric de expunere la soare. Aproape toti pacientii cu acest sindrom dezvolta carcinom celular bazal pina in decada a patra a vietii. Fetele tinere pot dezvolta fibroame ovariene si Fibrosarcoame.

Terapia sindromului Cowden.
Pacientii necesita interventie medicala pentru a controla complicatiile polipilor hamartosi, bolii tiroidiene, scoliozei si anomaliilor nervoase centrale (hipertensiune intracraniana si convulsii). Pacientii necesita evaluare pentru neoplasmele cerebelului, sinului, pielii si rinichilor.