Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta

Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta (CIDP) este o conditie inflamatorie a sistemului nervos periferic mediata imun. Este denumita uneori polineuropatia cronica cu recaderi sau poliradiculopatia cronica inflamatorie demielinizanta (deoarece afecteaza radacinile nervilor). Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta este legata de sindromul Guillain-Barre si considerata forma cronica a bolii acute. Simptomele sunt similare neuropatiei inflamatorii progresive. O varianta asimetrica a polineuropatiei demielinizante cronice este sindromul Lewis-Summer. (2)

 
Caracteristica patologica a acestei boli este pierderea tecii de mielina (invelisul lipidic care izoleaza si protejeaza fibrele nervoase) din nervii periferici. Etiologia suspectata a polineuropatiei cronice inflamatorii este reactia autoimuna. Ca rezultat, nervii afectati nu raspuns sau raspund lent la stimuli determinand:

• parestezii
• furnicaturi
• hipoestezie
• slabiciune musculara progresiva
• pierderea reflexelor tendinoase profunde
• oboseala
• sensibilitate anormala. (7)

 
Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta este o conditie frecvent nediagnosticata si netratata datorita clinicii heterogene. In ciuda acestor limitari diagnostice si clinice, diagnosticul si tratamentul precoce sunt importante in prevenirea pierderii ireversibile a axonilor si imbunatatirea recuperarii funtionale. (1)

 
Absenta unor criterii de diagnostic si tratament in polineuropatia demielinizanta cronica se datoreaza si numarului scazut de studii clinice efectuate. Prima linie de tratament acceptata este corticoterapia, urmata de plasmafereza si administrarea de imunoglobuline intravenoase, adesea in combinatie. Fizioterapia poate imbunatati forta, functia si mobilitatea muschilor si minimaliza atrofia muschilor si a tendoanelor. (4)

 
Similar sclerozei multiple, o alta conditie demielinizanta, nu se poate prezice cu certitudine modul in care va afecta polineuropatia demielinizanta cronica persoana in viitor. Modelul recaderilor si a remisiunilor variaza larg la fiecare pacient. O perioada de recadere poate afecta sever pacientul, totusi multi dintre acestia se recupereaza semnificativ. Daca este diagnosticata timpuriu se recomanda initierea tratamentului pentru a preveni pierderea axonilor. Totusi, multi pacienti raman cu simptome reziduale care pot determina morbiditate pe termen lung si diminua calitatea vietii. (8)

Mecanism fiziopatologic

Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta este presupusa a apare datorita reactiei imunologice mediate de anticorpi alaturi de infiltratul interstitial si perivascular al endoteliului cu limfocite T si macrofage. Consecinta este o demielinizare segmentara a nervilor periferici. Antigenele leucocitare umane Dw3, DRw3, A1 si B8 apar mai frecvent la pacientii cu polineuropatie cronica inflamatorie decat in populatia sanatoasa.

Disocierea citoalbuminologica este caracteristic regasita in lichidul cerebrospinal, aratand afectarea radacinilor nervoase. Ocazional, studiul LCR arata pleocitoza limfocitica usoara si cresterea globulinei gamma, dar aceasta este observata mai ales la pacientii HIV pozitivi. (1)

Cauze si factori de risc

Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta este mai ales o boala idiopatica, dar se cunosc si asocieri cu cateva conditii. In aceste cazuri, conditiile asociate sunt incluse in diagnosticul principal pentru a separa aceste cazuri de forma idiopatica.
Polineuropatia cronica inflamatorie asociata cu alte conditii nu poate fi diferentiata clinic de polineuropatia demielinizanta cronica idiopatica. Mecanismele fiziopatologice pentru aceste asocieri nu sunt cunoscute. Ele par a fi imunologice.
Vasculita nu pare a fi implicata; diferentele fiziologice si patologice pot diferentia variantele polineuropatiei cronice inflamatorii de mononeurita multiplex vasculitica. Neuropatiile vasculitice determina degenerare waleriana cu semne minime. Variantele CIDP au predominant blocuri de conducere si demielinizare segmentara.
La acesti pacienti se observa adesea pleocitoza limfocitica si nivel ridicat de gamma globulina in LCR. Polineuropatia cronica inflamatorie a fost observat in evolutia timpurie si tardiva a SIDA. (2) (5)

 
Limfomul Hodgkin:
Neuropatia asociata limfomului Hodgkin nu este cauzata de infiltrarea directa a nervilor periferici ci este o consecinta a cascadei autoimune din aceasta boala. Mecanismul nu este clar.

 
Paraproteinemiile si/sau discraziile plasmocitelor:
Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta este observata in gammopatiile monoclonale. De obicei pacientii prezinta simptome senzoriale distale mai proeminente decat cele motorii. 50% dintre pacienti au anticorpi impotriva mielinei. (8)

 
Scleroza multipla:
Unele rapoarte descriu modificari ale materiei albe la pacientii cu polineuropatia demielinizanta cronica. Ramane neclar daca exista o legatura adevarata intre cele doua boli.

 
Hepatita cronica activa:
Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta asociata cu hepatita trebuie diferentiata de vasculita crioglobulinica.

 
Boala inflamatorie intestinala:
Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta a fost descris in asociere cu boala Crohn si alte conditii inflamatorii intestinale, desi nu se cunoaste nici o corelatie directa intre cele doua boli. Situatia s-a complicat dupa recunoasterea implicarii terapiilor TNF-alfa folosite pentru Crohn in etiologia polineuropatiei cronice inflamatorii. (7)

 
Blocantii TNF-alfa:
Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta, sindromul Lewis-Sumner si neuropatia motorie multifocala au fost descrise la pacientii cu artrita reumatoida si boala Crohn aflati sub tratament cu blocanti TNF-alfa, in particular etanercept si infliximab. In unele cazuri intreruperea tratamentului a fost asociat cu remisiunea neuropatiei.

 
Diabetul zaharat:
Ramane neclar daca la pacientii cu diabet zaharat incidenta polineuropatiei demielinizante cronice este crescuta.

 
Sarcina:
Se cunoaste faptul ca sarcina exacerbeaza polineuropatia cronica inflamatorie, mai ales in al treilea trimestru sau in perioada postpartum. (1)

Semne si simptome

Epidemiologie

Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta este o boala neobisnuita. Prevalenta estimata in intreaga populatie este 0,8-7,7 la 100.000.

Istoricul bolii

Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta debuteaza cel mai adesea insidios si evolueaza intr-o maniera lent progresiva (peste 60% dintre pacienti) sau cu recaderi (o treime dintre cazuri), cu recuperare partiala sau completa intre recurente. Perioadele de agravare si ameliorare dureaza saptamani sau luni. Pacientii mai tineri au mai frecvent evolutie cu recaderi. Datorita debutului insidios al CIDP, documentarea evenimentelor precipitante este foarte dificila. Totusi, au fost raportate infectii precipitante gastrointestinale si respiratorii.

 
Simptomele initiale cuprind slabiciunea membrelor, proximale si distale, muschii proximali fiind afectati la fel de sever ca si cei distali. Simptomele senzoriale sunt frecvente, precum paresteziile si furnicaturile mainilor si ale picioarelor, dar de obicei predomina cele motorii. (6)

 
Doar o mica proportie dintre pacienti (aproximativ 16%) au un debut acut sau subacut al simptomelor, cu evolutie secundara progresiva sau fluctuanta. Copiii au un debut mai precipitat al simptomelor. Cei mai multi experti considera necesara o durata de peste 8 saptamani pentru a pune diagnosticul de polineuropatia cronica inflamatorie. Disfunctia sistemului autonom poate apare; in aceste cazuri pacientul va acuza ameteala ortostatica, probleme ale functiei intestinale si vezicale si probleme cardiace. (6) (4)

 
Variantele polineuropatiei cronice inflamatorii:
Variantele CIDP cuprind pacientii cu simptome prediminant senzoriale, cei cu afectare distala simetrica, cei cu neuropatie sensoriomotorie multifocala sau mononeuropatie sensoriomotorie multiplex cu bloc de conducere (neuropatie Lewis-Sumner) si cei cu CIDP care asociaza demielinizarea sistemului nervos central.
Urmatoarele conditii sunt considerate diferite de polineuropatia cronica inflamatorie deoarece au patofiziologie diferita si raspund la tratamente diferit: neuropatiile demielinizante asociate cu anticorpii antimielina, sindromul POEMS si neuropatia motorie multifocala. (8)

Examen fizic

Pacientii trebuie examinati in detaliu pentru semne ale conditiilor autoimune, inflamatorii si neoplazice.

 
Nervii cranieni:
Pot fi afectati nervii cranieni, in special nervul VII cu paralizia muschilor faciali. Diplopia poate apare in afectarea nervilor III, IV sau VI. Mai rar pot fi afectati muschii bulbari (palatul, limba).
Papiledemul cu sindrom pseudotumor cerebri (cefalee, anomalii vizuale tranzitorii, tinnitus pulsatil, defecte ale campului vizual) este observat rar la pacientii cu polineuropatia cronica inflamatorie si se datoreaza proteinorahiei crescute. (4)

 
Mersul este de obicei anormal.
Tipul de mers depinde de localizarea slabiciunii si gradul de pierdere a proprioceptiei. In cazul slabiciunii semnificative a membrelor inferioare, pacientii pot avea mers stepat sau schiop. Copiii su anomalii mai severe ale mersului fata de adulti.

 
Sistemul motor:
De obicei este prezenta slabiciunea simetrica a muschilor proximali si distali in membrele superioare si inferioare. Tonusul muscular poate fi normal sau diminuat. Pot fi prezente hipotonia, atrofia si fasciculatiile. Reflexele profunde tendinoase sunt diminuate sau absente chiar si in regiunile putin afectate de slabiciunea musculara. (4)

 
Sistemul senzorial:
Fibrele mielinizate, groase sunt afectate cel mai sever conducand la deficite proprioceptive si vibratorii. Diminuarea sau pierderea sensibilitatii la durere si temperatura este mai putin obisnuita. Distributia deficitelor senzoriale in soseta-manusa este tipica. Durerea neuropata in extremitatile afectate poate apare.

 
Coordonarea:
Pacientii pot avea ataxie senzoriala cu semn Romberg pozitiv datorita afectarii fibrelor nervoase groase ale proprioceptiei.

 
Reflexele patologice:
Reflexele patologice (Babinski, Chaddock, Oppenheim) nu sunt de obicei observate la pacientii cu polineuropatie cronica inflamatorie demielinizanta. (5)

Complicatii

In cazul agravarii bolii, deglutitia si functia respiratorie pot fi afectate. Pot apare pneumonia de aspiratie, atelectazia si insuficienta respiratorie. Daca este afectata functia autonoma, motilitatea gastrointestinala si a vezicii urinare pot fi anormale. Hipotensiunea ortostatica si defectele de conducere cardiaca pot apare. (5)

Diagnostic

Studii de laborator

• nivel ridicat al proteinelor in LCR la 80% dintre pacienti (intre 50-200 mg/dL, sau mai mare)
• 10% dintre pacienti au pleocitoza limfocitara usoara (mai putin de 50 celule)
• gamma globulina crescuta in LCR (asociata de obicei cu infectia HIV)
• sunt necesare: hemoleucograma, VSH-ul, anticorpii antinucleari, profilul biochimic, imunoelectroforeza serului si urinei pentru a exclude conditii sistemice asociate
• testarea genetica poate fi de ajutor in unele cazuri: pacientii cu istoric familial pozitiv, evolutie simetrica insidioasa a bolii, absenta raspunsului la tratament
• testarea pentru boala Charcot-Marie-Tooth poate fi indicata
• neuropatia ereditara cu predispozitie la paraliziile de presiune poate fi suspectata si testata
• boala Charcot-Marie-Tooth tip 1X si debutul adult al formei 1B au fost confundate cu polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta. (3)
  

Studii imagistice

Studiile imagistice pot sustine diagnosticul de polineuropatia cronica inflamatorie. IRM-ul coloanei vertebrale cu gadolinium poate arata afectarea radacinilor nervoase.

Studii electrofiziologice

EMG este un test important pentru a determina daca conditia este cu adevarat o neuropatie periferica si daca este demielinizanta.
Caracteristicele EMG ale neuropatiei demielinizante cuprind:

• bloc de conducere multifocal sau dispersia temporala a potentialului de actiune muscular
• latente distale prelungite si dispersarea componentei distale a potentialului motor de actiune
• conducere lenta variabila, sub 70% din normal
• pe masura ce boala progreseaza pacientii tind sa dezvolte degenerare axonala secundara. (6)

 
Biopsia de tesut nervos periferic sustine polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta. Se recomanda la pacientii la care diagnosticul nu este clar, la care nu pot fi excluse alte cauze de neuropatie sau cand se observa pe EMG afectarea axonala severa. Unii medici recomanda biopsia majoritatii pacientilor inainte de a initia terapia imunosupresoare, desi ghidurile terapeutice recente nu o sustin. (6)

Examen histologic

Tesutul prelevat la biopsia nervului sural poate demonstra infiltratul interstitial si perivascular al endoneuriumului cu celule T inflamatorii si macrofage cu edem local. In cazurile cu recaderi se observa demielinizarea segmentara si remielinizarea cu formarea ocazionala a bulbului de ceapa. Se pot observa distrugerile axonale, cu pierderea fibrelor nervoase. Infiltratul inflamator cu neutrofile se observa doar la o minoritate dintre pacienti. (7)

Tratament

Netratata, polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta este caracterizata de acumularea dizabilitatilor care necesita fizioterapie, orteze si tratament de lunga durata. Daca polineuropatia cronica inflamatorie este asociat altor boli (HIV, lupus, paraproteinemie, limfom) acestea vor fi tratate adecvat. Terapia de electie se bazeaza pe agentii imunosupresori sau imunomodulatori. (5)

Terapia imunosupresoare/imunomodulatoare

Acesti agenti cuprind:

• imunoglobuline intravenoase,
• plasmafereza,
• prednison,
• azatioprina,
• methotrexat,
• micofenolat,
• ciclosporina
• ciclofosfamida.

Administrarea lor se bazeaza pe patogeneza propusa a CIDP - o conditie imun-mediata. (3)

 
Plasmafereza:
Efectul benefic al plasmaferezei este confirmat de studii. Mecanismul propus este eliminarea anticorpilor si a componentelor complement care sunt responsabile de distrugerile imun-mediate ale nervilor periferici. Plasma este inlaturata din corp printr-un proces similar dializei. Eficacitatea metodei este similara cu administrarea imunoglobulinelor intravenoase in polineuropatia demielinizanta cronica. (6)

 
Imunoglobulinele intravenoase (IVIg):
Multiple studii clinice stabilesc eficacitatea infuziei intravenoase a imunoglobulinelor umane heterogene. Mecanismul de actiune propus se bazeaza pe faptul ca IVIg contine un set aleator de anticorpi care vor neutraliza factorii imuni, care distrug nervii periferici in polineuropatia demielinizanta cronica. Pacientii necesita tratamente repetate la fiecare cateva saptamani pentru a mentine remisiunea sau a trata recurentele. (4)

 
Prednisonul:
Prednisonul este un corticosteroid oral care suprima inflamatia si raspunsurile imune prin alterarea sintezei de proteine in celule. Unele mecanisme de actiune in polineuropatia cronica inflamatorie sunt afectarea functiei de mediator la locul inflamatiei si suprimarea raspunsului imun. Studile arata ca 6 luni de dexametazona puls sau 8 luni de prednison pot instala remisiunea la 25% dintre pacienti.

 
Azatioprina:
Azatioprina este un analog al purinei care scade metabolismul purinelor si poate inhiba sinteza ADN si ARN. Reduce dizabilitatea si simptomele polineuropatiei demielinizante cronice prin suprimarea afectarii imun-mediate a nervilor. (2) (1)

 
Micofenolatul:
Este un promedicament pentru agentul imunosupresor acidul micofenolic. Inhiba sinteza purinelor limfocitare prin inhibarea enzimei inosin monofosfat dehidrogenaza. Este raportat ca fiind eficient dar fara a fi sustinut de trialuri controlate.

 
Ciclosporina:
Este un polipeptid ciclic format din 11 aminoacizi, eficient in multe conditii autoimune. Inhiba prima faza a activarii celulelor T si nu afecteaza imunitatea umorala. Prin inhibarea celulelor T poate inhiba si leziunile mediate celular ale nervilor la locul reactiei inflamatorii/imune. Studii de mici proportii ii dovedesc eficacitatea dar datele sunt inca insuficiente pentru a trage concluzii. (5)

 
Ciclofosfamida:
Agent antineoplazic care actioneaza in ciclul celular si imunosupresant care actioneaza ca agent alkilant.

Terapia antiepileptica

La pacientii cu polineuropatie cronica inflamatorie demielinizanta se folosesc medicamente pentru a trata durerea neuropata. Medicamentele antiepileptice sunt foarte eficiente. Cele mai administrate medicamente de acest tip sunt: gabapentinul si carbamazepina.

 
Tratamentul polineuropatiei cronice inflamatorii demielinizante si a altor polineuropatii demielinizante dobandite tinteste oprirea procesului inflamator care determina demielinizarea si pierderea axonala secundara. De aceea, terapia trebuie initiata precoce in evolutia bolii pentru a preveni dizabilitatea permanenta. Indiferent de tratament, strategia general acceptata este continuarea tratamentului pana la ameliorarea maxima clinica sau pana la atingerea stabilitatii ameliorarilor clinice, urmata de terapia de mentinere pentru a preveni recaderile sau progresia. (3) (1)