Polineuropatia

Sistemul nervos periferic, alcatuit din nervii periferici si nervii cranieni, face legatura intre sistemul nervos central (encefalul si maduva spinarii) si structurile periferice (muschi, piele, organe etc). Prin definitie, neuropatia reprezinta o disfunctie a nervilor periferici.

Semiologic, neuropatiile se impart in:

• neuropatii focale (in care este afectat un singur nerv sau un singur plex nervos)
• mononevrite multiplex (in care sunt afectati mai multi nervi cu localizari diferite si care provin din plexuri nervoase diferite)
• polineuropatii (in care sunt afectati cei mai multi nervi periferici).

In acest articol voi vorbi despre polineuropatii.

Mecanisme de producere in polineuropatie

Leziunile nervilor periferici au doua mecanisme majore de producere: mecanismul axonal si mecanismul demielinizant.

Cea mai mare parte a polineuropatiilor sunt axonale, adica sunt afectati axonii. In restul cazurilor, mecanismul este de afectare a tecii de mielina a nervului, proces numit demielinizare. Aceasta impartire a polineuropatiilor in axonale si demielinizante, este mai mult teoretica, pentru ca in practica ele se suprapun destul de mult. Pentru fiecare din cele doua mecanisme fiziopatologice, exista mai multe ipoteze care explica afectarea axonala sau a mielinei.

De exemplu, in polineuropatiile axonale se presupune ca de cele mai multe ori leziunea axonilor apare datorita unor deficite de transport intraaxonal, ceea ce explica de ce degradarea axonilor se produce intai in axonii cei mai lungi si partea cea mai distala a lor. In polineuropatiile demielinizante, unde, in general, leziunea este segmentara si multifocala, se produce de obicei un atac imun care determina leziuni inflamatorii importante ce afecteaza mielina.

Tipuri de polineuropatie

Criteriile de clasificare pentru polineuropatii sunt mai multe. Am sa le enumar pe cele mai folosite.

• In functie de criteriul temporal, o polineuropatie poate fi: acuta (de exemplu, sindromul Guillain-Barre), subacuta sau cronica (majoritatea polineuropatiilor).
• In functie de evolutie, o polineuropatie poate fi: progresiva, recurent-remisiva sau in ameliorare pana la vindecare.
• In functie de tipul fibrelor nervoase afectate, o polineuropatie poate fi: predominant motorie, predominant senzitiva, predominant autonoma sau mixta.
• In functie de diametrul fibrelor nervoase, putem avea polineuropatii de fibre groase (mielinizate) sau polineuropatii de fibre subtiri (nemielinizate).
• In functie de sediul fiziopatologic al leziunii, exista axonopatii (sunt afectati axonii), mielinopatii (este afectata teaca de mielina a axonilor) si neuronopatii (este afectat corpul celular al neuronilor).

Cauzele polineuropatiilor

Polineuropatia are cauze foarte multe si este foarte dificil de facut o lista a lor, dar printre cele mai frecvente se numara diabetul zaharat, bolile autoimune si neoplasmele.

In clasificarea urmatoare, am impartit polineuropatiile in axonale si demielinizante si pe fiecare in acute, subacute sau cronice, prezentand cateva etiologii mai frecvente pentru fiecare.

Polineuropatii axonale

• acute: sindromul Guillain-Barre de tip axonal, porfiria, intoxicatiile cu metale (saruri de aur, mercur, taliu, arsenic), boala Lyme, polineuropatia din bolile critice
• subacute: intoxicatii cu metale, vasculite, paraneoplazii, infectii (boala Lyme, infectia cu HIV sau HTLV, infectii cu virusuri hepatice-VHC), medicamente (Amiodarona, alcaloizii de Vinca)
• cronice: boli metabolice (diabetul zaharat, acromegalia, hipotiroidia, insuficienta renala), deficite vitaminice (vitamina B12, folat, tiamina, cupru, vitamina E), neoplasme infiltrative (leucemii, limfoame, mielom multiplu, granulomatoza), boli ereditare, boli de tesut conjunctiv (lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, ciroza biliara primitiva, sindromul Sjogren), polineuropatii idiopatice

Polineuropatii demielinizante

• acute: sindromul Guillain-Barre clasic (poliradiculonevrita acuta), infectii (ex: difteria), medicamente (Amiodarona), reactii anti-grefa, hipofosfatemia
• subacute sau cronice: polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta idiopatica sau secundara (diabet zaharat, lupus eritematos sistemic, infectii cu HIV, virusuri hepatice), paraproteinemii, boli maligne (mielom osteosclerotic, macroglobulinemia Waldenstrom, melanom malign), polineuropatii ereditare.

Semne si simptome

Pentru ca nervii periferici, atunci cand sunt lezati, reactioneaza intr-un numar limitat de moduri, indiferent  de mecanismul leziunii, polineuropatia se manifesta destul de asemanator de la un pacient la altul, chiar daca ea are in spate cauze diferite.

As imparti simptomele provocate de neuropatii in: simptome pozitive (furnicaturi, intepaturi, arsuri, durere) si simptome negative (amorteala, scadere de forta musculara, oboseala) sau simptome motorii (scaderea fortei musculare globale sau segmentare) si simptome senzitive (durere, amorteli, scaderea sensibilitatii tactile, termice etc). In functie de tipul polineuropatiei, aceste simptome si semne pot avea distributie diferita; de exemplu, intr-o polineuropatie axonala, simptomatologia este predominant distala si simetrica, pe cand intr-o polineuropatie demielinizanta, simptomele sunt si proximale si distale, simetrice sau asimetrice.

Exista polineuropatii in care predomina simptomatologia motorie (de exemplu, polineuropatiile ereditare - boala Charcot-Marie-Tooth, sindromul Guillain-Barre, polineuropatia din porfirie sau intoxicatia cu plumb) si polineuropatii in care predomina simptomatologia senzitiva (de exemplu, in polineuropatia paraneoplazica, in sindromul Sjogren sau intoxicatia cu vitamina B6).

Diagnostic

In primul rand, cel mai important pas in diagnosticul unei polineuropatii este anamneza si examenul clinic realizate de medicul neurolog. Acestea impreuna, de cele mai multe ori, pot decela o polineuropatie si o pot deosebi de alte afectiuni neurologice (o afectiune de placa motorie, o boala musculara sau o afectiune a sistemului nervos central). Mai departe, studiul electrodiagnostic (electromiografia) precizeaza pattern-ul polineuropatiei si poate astfel aduce informatii pretioase care sa ajute la determinarea cauzei polineuropatiei. Prin pattern al polineuropatiei inteleg tipul fibrelor afectate (senzitive, motorii sau autonome), aspectul leziunii (axonale sau demielinizante), distributia leziunilor si vechimea lor. O serie de alte analize din ser sau lichidul cefalorahidian, investigatii radiologice sau chiar biospia de nerv, sunt folosite pentru a stabili cu certitudine etiologia polineuropatiei si tratamentul cel mai eficient.

Tratament

Tratamentul unei polineuropatii urmareste atat tratarea simptomelor (durere neuropata, amorteli, furnicaturi) cat mai ales indepartarea sau terapia bolii care a determinat polineuropatia. De exemplu, in diabetul zaharat se incearca reglarea cat mai stricta a valorilor glicemice, in bolile autoimune se indica tratamentul imunosupresor, in neoplasme se incearca indepartarea tumorii. In ceea ce priveste terapia durerii neuropate, pentru ca ea este cel mai neplacut simptom al acestei boli, exista mai multe tipuri de medicamente:

• substante care blocheaza canalele de calciu, scazand excitabilitatea axonala (Gabapentin, Pregabalin)
• antidepresive triciclice (Amitriptilina, Nortriptilina)
• antidepresive care inhiba recaptarea de serotonina (Duloxetina, Venlafaxina)
• patch-uri cu Lidocaina sau Capsaicina aplicate pe locurile dureroase
• opioide.