Polimialgia reumatica

Polimialgia reumatica este o afectiune relativ comuna, de etiologie necunoscuta. Este caracterizata de mialgia coapsei proximale si a umarului, cu redoare matinala care se mentine peste o ora. Aproximativ 15% dintre pacientii cu polimialgie reumatica dezvolta arterita cu celule gigant si 50% dintre cei cu arterita cu celule gigant prezinta asociat polimialgie reumatica.

Polimialgia reumatica are o evolutie limitata pentru citeva luni pina la 5 ani. Pacientii netratati prezinta stare de disconfort si rau general. Boala nu este asociata cu complicatii severe. Pacientii tratati cu corticosteroizi sunt la risc de efecte secundare a terapiei de lunga durata. Recaderile sunt frecvente si apar la 25% dintre pacientii tratati. Toti pacientii sunt la risc pentru arterita cu celule gigant.

Cu tratament adecvat rata de supravietuire este similara cu cea a persoanelor neafectate de aceeasi virsta. Polimialgia reumatica este autolimitanta si remite in 1-3 ani. Pacientii netratati prezinta o calitate net inferioara a vietii.

Patogenie

Cauza polimialgiei reumatice este necunoscuta. Haplotipul HLA-DR4 este descoperit cu frecventa ridicata la persoanele cu polimialgie reumatica si la cei cu arterita cu celule gigant, iar activarea sistemica a monocitelor este caracteristica pentru ambele conditii. Boala este frecventa la nativii europeni indicind o predispozitie genetica.

Un proces autoimun joaca un rol in polimialgia reumatica, asociind HLA-DR4 si nivele ridicate de IL-2 si IL-6. Rezonanta magnetica arata tenosinvita subdeltoidiana, subacromiana si bicipitala. Aceste descoperiri indica faptul ca tenosinovita si sinovita noneroziva sunt responsabile pentru numeroase simptome ale bolii.

Semne si simptome

Incidenta creste cu inaintarea in virsta. Polimialgia reumatica afecteaza rar persoanele sub 50 de ani. Virsta medie de diagnostic este 72 de ani. Pacientii au o stare de sanatate buna la debutul bolii, iar 50% dintre pacienti au un debut brusc. La cei mai multi centura scapulara este prima care devine simptomatica. Soldul sau gitul sunt afectate de asemenea la debut. La prezentare simptomele pot fi unilaterale dar devind bilaterale in citeva saptamini.

Criterii pentru diagnostic:

• virsta de 50 de ani la debut
• crampe bilaterale si redoare matinala pentru cel putin o luna si afectarea a cel putin 2-3 zone: gitul sau torsul, umerii sau bratele, soldul sau coapsa
• rata de sedimentare a eritrocitelor ridicata
• raspuns prompt al simptomelor la corticosteroizi.

Manifestarile sistemice cuprind:

• febra moderata si scadere in greutate
• stare de rau, oboseala si depresie
• dificultate in ridicarea din pat dimineata
• dificultate la ridicarea de pe toaleta
• dificultate la efectuarea activitatilor zilnice
• episoade febrile.

Manifestarile musculoscheletice cuprind:

• redoare matinala pentru peste o ora
• redoare musculara cu inactivitate prelungita
• sindrom de tunel carpian
• tumefierea extremitatii distale
• dezvoltarea artralgiilor si mialgiei la 6 luni dupa debutul simptomelor sistemice
• sensibilitate la palpare cu limitarea miscarilor in zona proximala a coapsei sau umarului
• sinovita tranzitorie a genunchiului, incheieturii si articulatiilor sternoclaviculare
• in stadiile tardive apare atrofia musculara cu slabiciunea muschilor proximali si contracturi a capsulei umarului cu limitarea miscarilor active si pasive.

Diagnostic

Studii de laborator

• rata de sedimentare a eritrocitelor este cel mai sensibil studiu pentru polimialgia reumatica, desi este nespecific
• este frecvent ridicata peste 40 mm/h
• proteina reactiva C este ridicata paralel cu VSH
• hemolucograma arata anemie normocitara, normocroma
• se poate observa leucocitoza, trombocitoza
• creatinin kinaza este normala si ajuta la diferentierea bolii de polimiozita si alte miopatii primare
• anticorpii antinucleari si factorul reumatoid sunt normale
• IL-6 serica este ridicata si indica activitatea inflamatorie a bolii.

Studii imagistice

Radiografia articulatiilor dureroase arata rar anomalii cum este osteopenia, coloabarea spatiului articular sau eroziuni.
Rezonanta magnetica a umarului arata bursita subacromiala si subdeltoidiana si sinovita glenohumerala la marea majoritate a pacientilor. Pentru mina se detecteaza inflamatia tecii tendonului.
Ultrasonografia bursei arata epansament in bursa umarului. Este o tehnica noninvaziva si este utila cind diagnosticul este incert.
Biopsia arterei temporale este indicata daca se suspecteaza arterita cu celule gigant.

Diagnostic diferential

• amiloidoza inflamatorie
• fibromialgia
• depresia
• hipotiroidismul
• arterita cu celule gigant
• mielomul multiplu
• osteoartrita
• polimiozita
• artrita reumatoida
• sinovita
• tendinita
• bursita a umerilor
• spondiloza cervicala.

Tratament

Polimialgia reumatica este o boala cronica, autolimitanta. Terapia este bazata pe experientele empirice deoarece sunt disponibile putine trialuri in domeniu pentru a ghida tratamentul. Se doreste controlul mialgiei dureroase, ameliorarea redorii si rezolvarea simptomelor constitutionale ale bolii. Corticosteroizii sunt considerati de electie pentru rezolutia completa si reducerea VSH-ului la normal.

Boala se trateaza la domiciliu. Se recomanda suplimentarea dietei cu calciu si vitamina D daca se administreaza corticosteroizi. Osteopenia si osteoporoza sunt frecvente la acesti pacienti. Deoarece apar recaderi in primele 18 luni de terapie si la un an de la oprirea corticosteroizilor, toti pacientii trebuie monitorizati pentru recurenta simptomelor pina la 12 luni de la incetarea terapiei cu corticosteroizi. Daca nu sunt contraindicate antiinflamatoarele nesteroidiene aduc ameliorarea durerii. Pot fi folosite singure la pacientii cu simptome usoare. Metotrexatul si alte imunosupresante sunt rar folosite in polimialgia reumatica. Ocazional sunt indicate la pacientii cu intoleranta pentru corticosteroizi.

Prognostic

Polimialgia reumatica are o evolutie limitata pentru citeva luni pina la 5 ani. Pacientii netratati prezinta stare de disconfort si rau general. Boala nu este asociata cu complicatii severe. Pacientii tratati cu corticosteroizi sunt la risc de efecte secundare a terapiei de lunga durata. Recaderile sunt frecvente si apar la 25% dintre pacientii tratati. Toti pacientii sunt la risc pentru arterita cu celule gigant.