Polihidramniosul

Polihidramniosul este o situatie patologica clinica in care lichidul amniotic depaseste cantitatea de 2 litri. In sarcina, cantitatea de lichid amniotic poate sa ajunga pana la 1 litru in ultima etapa a evolutiei. Excesul de lichid e definit ca fiind cuprins intre 1-2 litri. Exista situatii cand cantitatea de lichid poate sa ajunga pana la 8 chiar 10 litri.

Clasificarea

In functie de perioada aparitiei, modul de instalare, etiologie si consecinte, polihidramniosul se imparte in:
- polihidramniosul acut: caracterizat prin instalare precoce (apare in primele luni de sarcina), evolutie rapida in cateva zile, simptomatologie severa si incidenta mult mai rara.
- polihidramniosul cronic: caracterizat prin instalare tardiva (in ultimele 12 saptamani de sarcina) in timp, cu evolutie lenta si incidenta de 0,6 - 0,9% din totalitatea nasterilor.

Incidenta

- polihidramniosul acut: 5% din totalitatea cazurilor de polihidramnios.
- polihidramniosul cronic: 0,6 - 0,9% din totalul nasterilor sau 1/200 de nasteri.

Etiologia

Polihidramniosul acut: este intotdeauna determinat de o malformatie fetala grava. Cei mai frecventi factori implicati:
- anomalii placentare: anastomozele decompensate in sarcina gemelara, univitelina, monoamniotica.
- malformatii fetale grave: anencefalia.

Polihidramniosul cronic:
In aproximativ 40% din aceste situatii patologice, etiologia nu este cunoscuta.

Cauzele materne:
- diabetul zaharat: in mai mult din 25% din cazuri se complica cu polihidramnios, asemanator incidentei crescute a malformatiilor fetale in sarcinile diabeticelor.
- incompatibilitatea feto-materna in sitemul Rh se complica cu anasarca feto-placentara.
- disgravidia tardiva.
- anemiile severe.
- lues: actioneaza determinand scleroza la nivelul placentei, a cordonului si a ficatului fetal.
- infectiile materne cu toxoplasma si citomegalovirus.
- insuficienta cardiaca.
- multiparitatea.

Cauzele ovulare:
- malformatiile fetale sunt cele mai frecvente si ating un procent de 30% din cauze. Malformatiile digestive (stenoze/ atrezii duodenale sau esofagiene), malformatii ale sistemului nervos (anencefalia, spina bifida), malformatii cardiace ce pot influenta resorbtia lichidului amniotic. Aceste malformatii pot determina aparitia polihidramniosului prin afectarea deglutitiei, a tranzitului intestinal, prin transsudarea meningeala, poliurie fetala prin absenta ADH-ului.
- tumorile cervicale/sacro-coccigene.
- sindroame polimalformative.
- sarcinile gemelare.
- leziuni placentare: corioanginomul, anastomoze decompensate in cazul sarcinilor gemelare, univiteline.
- patologia cordonului: noduri, circulare, torsiuni, angioame.
- absenta uneia dintre arterele ombilicale.

Diagnosticul clinic pozitiv

Polihidramniosul acut:
- cresterea brusca si rapida a volumului uterin care se afla in discordanta evidenta in raport cu varsta sarcinii.
- dezvoltare precoce: saptamanile 16-18.
- prezenta hipertoniei uterine.
- imposibilitatea palparii polilor fetali.
- imposibilitatea inregistrarii batailor cordului fetal.
- cantitatea de lichid care poate depasi chiar 10 litri.
- colul uterin este sters, dehiscent.
- membranele sub tensiune.
- simptomatologie alarmanta: dureri abdominale si lombare intense, dispnee, tahicardie, greturi, varsaturi.

Polihidramniosul cronic:
- debut tardiv: dupa 28 de saptamani, in trimestrul III de sarcina.
- instalare insiduoasa, cu evolutie ulterioara moderata, lenta.
- disproportie intre volumul uterului si varsta gestationala (volum uterin excesiv).
- balotarea abdominala si vaginala evidenta.
- bataile cordului fetal se asculta cu dificultate sau lipsesc.
- prezentatia este schimbatoare, precizarea fiind imposibila.
- tonusul uterului: poate fi crescut.
- prezenta vergeturilor si a circulatiei venoase mult mai evidente la nivelul peretelui abdominal.
- cantitatea mare de lichid amniotic poate determina semne generale: oboseala, dispnee, constipatie, polakiurie, edeme localizate la nivelul membrelor inferioare, varice, dureri lombare.

Diagnostic paraclinic

Polihidramniosul acut: ecografia si radiografia abdominala.

Polihidramniosul cronic:
- ecografia este preferata in defavoarea radiografiei datorita absentei riscului de iradiere. Acest test va evidentia: abundenta lichidului amniotic, activitatea cordului fetal, existenta eventualelor malformatii ale fatului, prezenta sau nu a leziunilor placentare, numarul, precum si volumul fetilor.
- radiografia: poate sa precizeze daca sarcina este unica sau gemelara, prezenta fatului intr-un volum lichidian neobisnuit de abundent, malformatii ale scheletului fetal.
- amniocenteza tardiva: se practica in caz de suspectare a malformatiilor fetale prin evidentiarea cresterii alfa-fetoproteinei sau a bilirubinei amniotice.
- amniografia: pentru diagnosticarea anomaliilor partilor moi sau ale tubului digestiv a produsului de conceptie.
- alte examene paraclinice utilizate atunci cand exista factori etiologici ce pot pune diagnosticul: anticorpii anti Rh, glicemia, serodiagnostic pentru toxoplasma, testarea reactiei Bordet Wasserman pentru sifilis.

Diagnosticul diferential

Polihidramniosul acut:
- ascita.
- complicatia unui chist de ovar: torsiune (lipsesc semnele clinice ce atesta atingerea uterina).
- apoplexia utero-placentara/ hematomul retroplacentar/ dezlipirea prematura de placenta normal inserata: prezenta semnelor clinice de hemoragie externa/ interna.
- mola hidatiforma.

Polihidramniosul cronic:
- sarcina multipla: poli fetali de acelasi fel, bataile cordului fetal poate avea doua focare de ascultatie.
- macrosomia (excesul de volum fetal).
- chist ovarian cu dezvoltare voluminoasa abdominala: formatiune necontractila.
- ascita de diferite cauze: matitatea are in acest caz concavitatea proiectata superior, iar contextul clinic este caracteristic cauzei.
- glob vezical prin retentie de urina.

Evolutia

Polihidramniosul acut:
- evolutia este rapida.

Polihidramniosul cronic: are evolutie lenta, in etape cu cresteri, stationare si regresie dar intotdeauna aspectul este ascendent.

Prognostic

Polihidramniosul acut:
- prognosticul matern: este rezervat datorita riscului ridicat al complicatiilor: hemoragii in perioada de delivrare si lehuzia imediata, soc „ex” vacuo dupa evacuarea brutala a lichidului amniotic sau embolie amniotica, dezlipire prematura de placeta normal inserata.
- prognosticul fetal: este foarte grav, mortalitatea ajungand pana la un procent de 100%. Malformatia fetala ce a determinat aparitia polihidramniosului determina un prognostic foarte grav chiar si dupa nasterea unui fat viu.

Polihidramniosul cronic:
- prognosticul matern: este in general bun in lipsa complicatiilor enumerate si la polihidramniosul acut.
- prognosticul fetal: este rezervat datorita:
→ malformatiilor implicate in etiologia polihidramniosului.
→ determinarii nasterii premature prin ruperea prematura spontana a membranelor.
→ patologiei de cordon.
→ mortalitatii fetale si neonatale crescute prin complicatiile determinate.

Conduita terapeutica

Polihidramniosul acut:
Masuri generale: oxigen, combaterea durerilor, asezarea gravidei cu jumatatea superioara a corpului mai sus pe parcursul transportului la sala de nasteri.
In maternitate: ruperea artificiala a membranelor pe o lungime mica, pastrarea degetului la locul rupturii pentru a asigura o scurgere lenta si nu brutala a lichidului amniotic. In cateva ore este declansata nasterea prematura sau avortul. Se corecteaza eventualele hemoragii sau tulburari de dinamica.
Gravida este supravegheata atent.

Polihidramniosul cronic:
1. Masuri profilactice:
- consultatie preconceptionala.
- tratarea afectiunilor materne cunoscute ce pot duce la instalarea polihidramniosului (diabet, lues).

2. Masuri curative:
- mijloace medicale: repaus, regim igieno-dietetic, antispastice, beta mimetice, sedative, aport hidric scazut, diuretice, Indometacin – efecte secundare: oliguria fetala, inchiderea prematura a canalului arterial.
- amniocenteza: este practicata atunci cand distensia creeaza disconfort matern iar varsta gestationala este mica. Se va extrage 500 de ml repetat la 2-3 zile.
- mijoace obstetricale:
• ruperea artificiala a membranelor cu evacuarea lenta si precauta a lichidului amniotic prin orificiul mic creat, evitadu-se astfel complicatiile determinate de evacuarea brutala a acestuia. Nasterea va fi supravegheata atent iar nou-nascutul examinat pentru depistarea eventualelor malformatii.
• corectarea dinamicii si a hemoragiilor aparute in perioada a III a nasterii sau in lehuzia imediat urmatare.
• supravegherea lehuzei se va face in urmatoarele saptamani.