Poliangeita microscopica

Poliangeita microscopica cunoscuta si drept poliarterita microscopica este o boala autoimuna rau definita caracterizata de vasculita necrozanta, pauci-imuna a vaselor mici fara evidente clinice sau patologice ale inflamatiei granulomatoase necrotizante.

Vasculita vaselor mici incluzind arteriolele, capilarele si venulele, o caracteristica a poliangeitei microscopice, este absenta in poliarterita nodosa. Aceasta absenta este propusa a face diferenta dintre poliangeita microscopica si poliarterita modosa. Granulomatoza Wegener, poliangeita microscopica si sindromul Churg-Strauss cuprind o categorie de vasculite ale vaselor mici asociate cu aparitia de anticorpi anticitoplasma neutrofila caracterizate de dezvoltarea de complexe imune difuze. Granulomatoza Wegener si poliangeita microscopica par a fi parte dintr-un spectru clinic. Aceste caracteristici ajuta la diferentierea granulomatozei Wegener de poliangeita microscopica desi cele doua conditii sunt ocazional dificil de diferentiat.

Datorita implicarii diferitelor sisteme si organe sunt posibile o gama larga de simptome in aceasta boala. Purpura si livedo pot fi prezente. Testele de laborator arata cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor, reducerea numarului de eritrocite, aparitia de anticorpi anticitoplasmatici antineutrofili (p-ANCA) directionati impotriva mieloperoxidazei (un constituient al citoplasmei neutrofilelor) si aparitia de proteine si celule rosii in urina. Testul pentru anticorpii membrane bazale glomerulare care este pozitiv in sindromul Goodpasture este negativ.

In aceasta conditie, tabloul clinic cuprinde multe elemente ale lupusului eritematos sistemic. In timp ce mecanismul bolii nu este inca complet elucidat, ipoteza principala este ca boala incepe ca un proces autoimun de etiologie necunoscuta care declanseaza productia de p-ANCA. Acesti anticorpi circula la nivele mici pina cind un factor proinflamator o declanseaza, cum este infectia, neoplazia sau terapia medicamentoasa. Factorul declansator creste productia de p-ANCA. Apoi cu cit se produc cantitati mai mari de anticorpi acestia se vor lega mai mult de neutrofile. Odata legati, neutrofilele degranuleaza eliberind toxine care determina leziuni endoteliale si distrugerea vaselor din glomeruli.

Tratamentul implica dozaje de termen lung cu prednison alternat sau combinat cu droguri citotoxice cum este ciclofosfamida sau azatioprina. Plsmafereza poate de asemenea fi indicata in debutul acut pentru a inlatura anticorpii ANCA. Rituximabul a fost investigat.

Patogenie si cauze

Cauza bolii nu este cunoscuta. Totusi se cunoaste indeajuns despre alte vasculite permitind o descriere in termeni generali a modului cum boala afecteaza corpul. Poliangeita microscopica este clar o tulburare mediata de sistemul imun; evenimentele precise care conduc la disfunctia sistemului imun-hiperactivitatea ramin neclare. Multe elemente ale sistemului imun sunt implicate in acest proces: neutrofilele, macrofagele, limfocitele T si B, anticorpii.
Deoarece boala este frecvent asociata cu anticorpii anticitoplasma neutrofila ANCA boala este frecvent denumita vasculita asociata ANCA. ANCA actioneaza impotriva diferitelor enzime din corp care se gasesc in citoplasma neutrofilelor si macrofagelor toate membre ale familiei celulelor albe. Rezultatul interactiunii ANCA cu proteinele lor tinta este cresterea distrugerii celulelor albe la locul bolii si eliberarea de enzime in peretii vaselor cauzind distrugerea lor. ANCA sunt directionati impotriva unor proteine specifice: mieloperoxidaza si proteinaza 3.

Semne si simptome

Poliangeita microscopica este inflamatia peretilor vaselor mici si medii care poate afecta diferite parti ale corpului incluzind dar nefiind limitata la rinichi, sinusuri, nervi si piele. Peste 90% dintre bolnavi prezinta afectarea renala care nu poate fi diferentiata de cea a pacientilor cu granulomatoza Wegener clasica. Diferenta principala dintre cele doua boli este tipul particular de inflamatie granulomatoasa a vasculitei Wegener.

In timp ce poliangeita microscopica este vazuta drept o boala care ataca persoanele albe de virsta medie in realitate poate apare la personae de toate virstele si etiniile.

Simptomele debutului bolii cuprind febra, durere articulara si musculara, fatigabilitate, lipsa energiei si scadere in greutate. Simptomele renale pot fi silentioase astfel ca pacientul poate observa mici modificari initial. O urinoanaliza poate detecta proteine si singe anormale in urina. In unele cazuri pacientul poate prezenta oligurie sau edeme.

Distrugerea renala este denumita glomerulonefrita - inflamatia glomerulului partea rinichiului care filtreaza urina. Ochii si sistemul nervos pot fi afectate de catre boala. O eruptie cutanata cu papule purpurii si pete la extremitati este observata. Stomacul si intestinele devin dureroase cu alterarea culorii scaunului in negru sau rosu stralucitor ca rezultat al singerarii interne.

Inflamatia pulmonara:
Simptomele pulmonare precum dispneea, tusea cu singe sau junghiul thoracic sunt experimentate la jumatate dintre pacienti. Poliangeita microscopica este cea mai importanta cauza a sindromului renal-pulmonar, care este combinatia inflamatiei la ambele organe. Pot apare simptome ale cailor respiratorii superioare-sinusuri si urechi dar mai putin frecvente decit cele renale sau pulmonare.

Inflamatia rinichilor:
Inflamatia rinichilor cunoscuta drept glomerulonefrita determina pierdere de proteine si singe prin urina. Acest proces poate apare fie lent sau foarte rapid in evolutia bolii. Pacientii cu inflamatie renala pot experimenta oboseala, dispnee sau edemul membrelor inferioare.

Simptome constitutionale:
Scaderea in greutate, oboseala, si starea de rau generala sunt parte dintr-o colectie de acuze privite drept constitutionale. Acestea sunt comune la pacientii cu poliangeita microscopica deoarece boala nu este specifica de organ si rar afecteaza constitutia pacientului.

Leziunile pielii:
Leziunile pielii in poliangeita microscopica ca si in alte forme de vasculita care implica pielea pot erupe in diferite zone ale corpului. Leziunile tind sa favorizeze zonele declive ale corpului mai ales picioarele inferioare, talpile iar la pacientii imobilizati la pat, fesele. Aceste leziuni cuprind noduli purpurii si pete purpurice.
Zonele difera ca dimensiune de la citiva milimetri in diametru pina la leziuni coalescente care sunt mult mai mari. Leziunile mai cuprind papule mici de culoarea carnii, vezicule mici-medii sau zone mici de hemoragii subunghiale.

Sistemul nervos periferic:
Distrugerea sistemului nervos periferic (nervii miinilor, picioarelor) rezulta din inflamatia vaselor de singe care asigura nutritia nervilor. Inflamatia acestor vase de singe depriva nervii de nutrientii lot conducind la infarctul nervos. Implicarea multipla a nervilor care este caracteristica vasculitei este cunoscuta drept mononeurita multiplex. Aceasta conditie este frecvent asociata cu caderea incheieturii sau a piciorului: imposibilitatea de a extinde mina la incheietura sau piciorul peste capul gleznei. Daca conditia este cauzata de deteriorarea nervilor asociata cu vasculita din nefericire chirurgia nu este o optiune terapeutica datorita infarctului nervilor - moartea tisulara.

Diagnostic

Studii de laborator

Studiile hematologice arata leucocitoza si anemie normocitara cu cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor.
Studiile renale arata creatinina serica ridicata, sediment urinar anormal, proteinurie, hematurie, leucociturie. Sunt positive testele pentru anticorpii ANCA legati de mieloperoxidaza si proteinaza 3.

Studii imagistice

Scanarea CT a toracelui detecteaza prezenta afectarii pulmonare. Poate fi necesara o biopsie tisulara pentru a pune diagnosticul de poliangeita microscopica, prelevindu-se dintr-un organ care pare a fi afectat la momentul respectiv. Uneori un test al conducerii nervoase/electromiografie poate fi necesar pentru a identifica un loc pentru biopsie au a detecta elementele unei mononeurite multiplex. Tesuturile care pot fi biopsiate sunt rinichii, pielea, nervii, muschii si plaminii.

Examen histopatologic: patologic, boala poate cauza arterita necrotizanta care este histologic identica cu cea cauzata de poliarterita nodosa. Poliarterita nodosa si poliangeita microscopica sunt diferentiate patologic de absenta vasculitei in vasele altele decit artere la pacientii cu poliarterita nodosa si prezenta de vasculita in vasele mai mici decit arterele cum sunt arteriolele, venulele si capilarele la pacientii cu poliangeita microscopica.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: ischemia acuta mezenterica, sidnrom Churg-Strauss, endocardita infectioasa, crioglobulinemia, glomerulonefrita crescentis, poliarterita nodosa, granulomatoza Wegener, nefrita acuta, vasculita asociata bolilor de colagen.

Tratament

Poliangeita microscopica se poate manifesta ca o vasculita usoara cu insuficienta renala usoara sau ca o boala acuta severa cu deteriorarea rapida a functiei renale si insuficienta respiratorie datorita capilaritei pulmonare. Tratamentul depinde de extinderea bolii, rata de progresie si gradul de inflamatie.

Tratamentul bolii consta din trei faze

Prima faza - inducerea remisiunii cu prednison oral si ciclofosfamida
Pentru inducerea remisiunii, ciclofosfamida este inceputa la o doza de 1,5-2 mg/kg/zi. Pacientul trebuie monitorizat pentru leucopenia si neutropenie. Prednisonul este inceput la o doza de 1 mg/kg/zi si este continuat pentru o luna. Daca se observa ameliorare semnificativa doza de prednison este scazuta la 5 mg pe saptamina. Odata ce doza de 10 mg pe zi este atinsa doza poate fi modificata la 10 mg la fiecare doua zile. Dupa remisiunea completa se incepe faza de mentinere.

Pentru inducerea remisiunii la pacientul cu boala usoara se foloseste o combinative de metotrexat si prednison. Totusi o rata semnificativ mare de recaderi a fost observata in aceasta combinatie decit in cea de ciclofosfamida si prednison. In cazurile care implica capilarita alveolara amenintatoare de viata cu hemoragie alveolara plasmafereza si ciclofosfamida intravenoasa alaturi de doze puls de steroizi pot fi folosite. Monoterapia glococorticoida nu este recomandata datorita ratelor de recadere mari.

Faza a doua - mentinerea remisiunii
Se prefera inlocuirea ciclofosfamidei, care are un grad inalt de toxicitate cu metotrexat sau azatioprina. Daca creatinina serica este peste 2 mg/d metotrexatul nu mai reprezinta o optiune. In aceasta faza prednisonul este continuat iar ciclofosfamida inlocuita cu azatioprina la 2 mg/kg/zi pentru 12 luni. Dupa un an, doza de azatioprina este scazuta la 1,5mg/kg/zi. Daca metotrexatul este folosit pentru tratamentul de mentinere poate fi inceput la 0,3 mg/kg o data pe saptamina cu doza maxima de 15 mg/saptamina. Aceasta este crescuta la 2,5 mg/ saptamina. Aceasta faza este continuata pentru 12-14 luni. Prednisonul poate fi continuat la 10 mg/zi la doua zile.

Faza a treia - tratamentul recaderilor, fiind la fel cu cel al fazei de inductie a remisiunii.

Alte terapii cuprind urmatoarele:

Folosirea de sulfametoxazol/trimetoprim este controversata in prevenirea recaderilor. Folosirea acestui tratament pentru granulomatoza Wegener a aratat rezultate promitatoare. Relatia dintre colonizarea cu Staphylococcus aureus si rata de recadere este inca dezbatuta.

Folosirea de micofenolat mofetil in tratamentul poliangeitei microscopice a fost limitata. In citeva studii mici acesta a fost efficient in mentinerea remisiunii la pacienti, chiar si la cei cu afectare renala moderat-severa. Ciclosporina este folosita pentru terapia de mentinere. Imunoglobulina intravenoasa a fost folosita in tratamentul bolii refractare.

Profilaxia infectiei pneumonice cu Pneumocystis carinii prin doze mici de sulfametozazol/trimetoprim data ca o tableta de 3 ori pe saptamina este prudent.

Prognostic

Pacientii cu poliangeita microscopica necesita monitorizare atenta in clinica reumatologica. Necesita medicatie imunosupresoare pentru o perioada lunga de timp, cel putin un an. Trebuie monitorizate statusul clinic si rata de sedimentare a eritrocitelor. Nivelul ANCA este folosit ca evaluator al activitatii bolii. Totusi ANCA nu se coreleaza constant cu activitatea bolii. Intr-un studiu nivelul de ANCA devine indetectabil la 83% dintre pacienti dupa tratament, totusi nivelul ANCA creste la 5% din pacienti dupa o perioada medie de 8 saptamini inainte de recadere.

Complicatiile vasculitei depind de afectarea particulara a organelor. Una dintre cele mai semnificative complicatiii ale tratamentului este cancerul de vezica urinara. Printre persoanele care sunt tratate cu ciclofosfamida, 5% dezvolta cancer vezical dupa 10 ani iar 16% dupa 15 ani. Folosirea de durata a corticosteroizilor determina aparitia de cataracta, diabet zaharat, osteoporoza, fracture patologice, necroza aseptica osului si inflamatia stomacului.

Cu tratament 90% dintre pacienti se amelioreaza iar 75% ating remisiunea completa. Rata de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 75%. Boala poarta o rata de supravietuire pe termen lung mai mica decit cea a granulomatozei Wegener sau a sindromului Churg-Strauss, datorita probabila afectarii renale la debutul bolii. Dintre bolnavi 30% fac recaderi ale bolii in 1-2 ani.