Pneumotorax

Pneumotoraxul (plamani colabati) este definit prin prezenta de aer in spatiul pleural. Termenul „pneumotorax” inseamna ”aer in torace” (pneu=aer, torax=torace). Aceasta traducere nu este chiar corecta, deoarece aerul se acumuleaza exclusiv in spatiul dintre cele doua foite pleurale.

Pneumotoraxul poate fi spontan, cand apare fara a exista un traumatism toracic in antecedente sau traumatic atunci cand a avut loc un asemenea eveniment in trecut. Pneumotoraxul compresiv apare atunci cand presiunea din interiorul spatiului pleural este pozitiva pe toata durata ciclului respirator.

In pneumotoraxul spontan exista niste bule (chisturi mici) subpleurale care se rup in cavitatea pleurala. Aceasta forma apare foarte frecvent la fumatori sau la cei care au o afectiune pulmonara anterioara si este de multe ori recidivant; se mai poate produce si prin barotrauma la persoanele sanatoase (zbor la altitudine mare sau plonjon in apa de la inaltime).

Pneumotoraxul survine cel mai adesea brusc, prin junghi toracic unilateral, iradiat spre umar, intregul torace sau abdomen, violent, accentuat de tuse si insotit de dispnee intensa (dificultate de a respira). Jumatatea de torace afectata este destinsa, imobila la respiratie si sunt prezente o serie de semne caracteristice.
Diagnosticul este confirmat de radiografia toracica.

Pneumotoraxul se poate manifesta mai mult sau mai putin pronuntat: cantitatile de aer care patrund intre pleure pot fi minimale, astfel incat simptomele resimtite de bolnav sunt neglijabile, dar poate sa apara si asa-numitul „pneumotorax spontan”, care ameninta viata datorita limitarii drastice a functiei respiratorii si circulatorii. Pneumotoaxul spontan apare atunci cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o alveola pulmonara sparta, al carei orificiu se inchide in faza expiratorie a respiratiei, astfel incat la fiecare inspiratie - asemenea unui ventil  -patrunde tot mai mult aer in spatiul pleural, care nu mai poate iesi. Datorita faptului ca presiunea interpleurala creste foarte mult, plaman afectat colabeaza si devine inutilizabil in procesul respiratiei. Presiunea crescanda impinge mediastinul si inima, ceea ce duce la colabarea celuilalt plaman.

Complicatiile care pot aparea sunt: insuficienta respiratorie acuta insotita sau nu de insuficienta circulatorie, intarzierea reexpansionarii, asocierea altor revarsate pleurale (aseptice, purulente sau sangvinolente) si recurenta pneumotoraxului.

Tratamentul pentru pneumotorax isi propune sa combata durerea si dispneea (prin decomprimarea plamanului si tratament cu antalgice, antitusive si oxigen), sa reexpansioneze plamanul si sa previna recidivele (prin eliminarea cauzei sau/si simfizarea pleurei – adica se creeaza o adeziune a pleurei care va impiedica o viitoare acumulare de aer in cavitatea pleurala).

Anatomia plamanilor

Plamanii si partea interna a cutiei toracice sunt captusite de un strat  subtire, numit pleura, care prezinta doua parti:

• Pleura viscerala: un strat subtire de tesut care acopera suprafata ambilor plamani;
• Pleura parietala: un strat subtire de tesut care captuseste partea interioara a cutiei toracice, partea superioara a diafragmei si pericardul;

Daca plamanii se dilata in mod normal, aceste foite parietale sunt lipite, unite de un film de lichid cu rol de lubrifiere.
Datorita acestui fapt, plamanii sunt foarte apropiati de peretele toracic, dar cu toate acestea se misca fara frecare in timpul miscarilor respiratorii. Foitele parietale sunt atat de subtiri, incat in mod normal nu sunt vizibile la radiografia toracica.

Etiologie

Pneumotoraxul spontan apare in mod intamplator, fara o cauza exterioara, prin pocnirea alveolelor pulmonare.

Pneumotoraxul idiopatic este cel mai frecvent, apare fara o cauza anume si afecteaza persoanele slabe, inalte, cu varsta sub 40 de ani.

Pneumotoraxul secundar apare mult mai rar, la persoanele de varsta medie sau inaintata, care au alte afectiuni pulmonare primare (astm, abces pulmonar, mucoviscidoza).

De cele mai multe ori bolile pulmonare cronice determina distensia de durata a parenchimului pulmonar (emfizem pulmonar), caz in care alveolele pulmonare foarte dilatate se pot rupe spontan. Daca se afla imediat sub pleura, acestea se pot sparge in spatiul pleural, determinand patrunderea de aer si realizarea unei legaturi intre sistemul pulmonar si pleura.
Tuberculoza, la fel ca si celelalte patologii pulmonare infectioase, poate duce la pneumotorax, prin formarea de spatii cavitare (caverne), care, la fel ca si alveolele, pot patrunde in spatiul pleural.

Pneumotoraxul traumatic
Pneumotoraxul traumatic poate fi provocat prin accidente sau interventii medicale (iatrogene). Aerul patrunde in spatiul pleural prin intermediul peretelui toracic sau al unui plaman traumatizat.
Pneumotoraxul deschis apare atunci cand peretele toracic este traumatizat, astfel incat exista un orificiu intre exterior si spatiul pleural.
Pneumotoraxul inchis apare atunci cand aerul patrunde din pulmonul ranit in spatiul pleural sau cand se deschide temporar un orificu de legatura cu exteriorul. Un astfel de orificiu temporar se poate realiza fie prin traumatisme cu ace, fie prin manevre medicale (punctie pleurala, instituirea unui cateter venos central). De asemenea, plamanii pot fi traumatizati printr-o coasta rupta.
Aerul din spatiul pleural poate proveni si dintr-o ramura bronsica rupta sau in urma unui traumatism al esofagului. In acest caz aerul patrunde in spatiul dintre cele doua cavitati pleurale (mediastin) si de acolo in spatiul pleural.
Pneumotoraxul inchis poate sa apara si prin barotrauma, care apare la respiratia artificiala, datorita presiunii prea mari. Pneumotoraxul apare cel mai frecvent sub forma unei complicatii respiratorii la persoanele cu sindrom de insuficienta respiratorie acuta.

Manifestari clinice si diagnostic

Pneumotoraxul se poate asocia cu simptome diverse sau, in functie de extinderea leziunii, poate sa ramana asimptomatic. In cazurile grave insa, plamanii pot colaba, cu afectarea ambilor pulmoni sau a unuia singur. Bolnavii simt dispnee severa si dureri puternice in piept, care pot iradia in umeri, de partea afectata, sau in abdomen, cu riscul de a indica, in mod fals, un diagnostic de infarct de miocard sau durere abdominala acuta. Ocazional apare tuse uscata, latratoare.
Daca pneumotoraxul este traumatic, se poate acumula aer in piele la nivelul leziunii sau la locul punctiei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant sau cu supapa se manifesta cu dispnee paroxistica. Ritmul cardiac creste (tahicardie), iar datorita perturbarii circulatiei normale scade tensiunea arteriala. Sangele stagneaza in vene, cu risc de insuficienta respiratorie, soc si chiar deces.

Diagnostic

Diagnosticarea pneumotoraxului se poate face chiar pe baza simptomatologiei, prin chestionarea pacientului (anamneza) si cu ajutorul rezultatelor de la examenul clinic.
In cadrul examenului clinic se asculta plamanii si se percuta cutia toracica. Sunetele respiratorii sunt slabe sau lipsesc complet, sunetul de percutie e mat pe partea afectata.
Miscarea respiratorie a cutiei toracice este limitata in dreptul pulmonului afectat. Daca zgomotele cardiace nu se aud unde trebuie si percutia cardiaca releva sunete stinse, se banuieste un pneumotorax sufocant.
Se poate masura atat cantitatea de oxigen din sange, cat si cea de dioxid de carbon. Ambele cantitati sunt normale la plamanii sanatosi, dar procentul de oxigen scade in patologiile pulmonare, iar cel de dioxid de carbon creste.
Radiografia toracica arata de obicei colabarea unuia dintre pulmoni. In cazul unui pneumotorax sufocant se observa foarte clar modificarea pozitiei inimii, respectiv a mediastinului (spatiul dintre cele doua cavitati pleurale). Modificari de pozitie mai putin vizibile apar si in formele mai usoare de pneumotorax.

Tratament si evolutie

Pneumotoraxul simplu se trateaza prin oxigenoterapie. Aerul din spatiul pleural se resoarbe in corp in interval de cateva zile.
Cantitatile mai mari de aer se resorb intr-un interval de doua pana la patru saptamani. Datorita faptului ca nu se poate sti daca orificiul din pleura se va inchide de la sine sau daca apar complicatii, se poate sustine din exterior procesul de eliminare a aerului prin introducerea unei canule mici intre coastele a doua si a treia.
Daca pneumotoraxul apare de doua ori consecutiv pe aceeasi parte sau nu se amelioreaza deloc, se poate ajunge la interventie chirurgicala, care consta fie in suturarea bulelor de emfizem care au pocnit, fie in indepartarea unei parti din pulmon. Foitele pleurale pot fi lipite prin injectarea de tetraciclina sau de fibrina in spatiul pleural.
In cazul pneumotoraxului sufocant se impune eliminarea de urgenta a aerului din spatiul pleural pentru salvarea vietii pacientului.
Daca in spatial pleural se acumuleaza sange (hemotorax) sau puroi (emfizem), se pune un tub de dren pentru eliminarea fluidelor. Uneori se procedeaza la eliminarea aerului cu ajutorul drenajului de tip Bülau. Procedura de eliminare a aerului se face prin introducerea unui furtun la nivelul cutiei toracice si aplicarea unei presiuni minime.
Daca pneumotoraxul provoaca o infectie, se recomanda tratament cu antibiotice.

Evolutie

Toate formele de pneumotorax prezinta un risc acut pentru viata pacientului, mai ales daca recidiveaza.
Cea mai grava complicatie, cu potential letal, este pneumotoraxul sufocant sau cu ventilatie, care limiteaza drastic functia respiratorie si functia circulatorie.
In cazul pneumotoraxului spontan prognosticul este bun, mai ales ca acesta apare de regula la persoane fara probleme anterioare de sanatate si se vindeca de la sine. Pneumotoraxul operat prezinta sanse de vindecare de 95%, cu un risc foarte scazut de recidiva in locul unde s-a intervenit chirurgical.
Prognosticul pneumotoraxului traumatic depinde de gravitatea leziunilor de baza.

Preventie

Datorita faptului ca in cazul pneumotoraxului idiopatic nu se cunoaste cauza, nu exista o modalitate de prevenire a sa. Profilaxia celorlalte forme de pneumotorax consta in tratarea afectiunilor de baza.