Pneumopatia interstițială difuză nedefinită

Există o categorie de pacienți cu pneumopatie interstițială difuză definită (PID) la care, în ciuda eforturilor de a preciza un diagnostic specific, acesta nu poate fi formulat nici după integrarea tuturor elementelor clinice, imagistice, serologice și histopatologice în discuția multidisciplinară. Pneumopatia interstițială difuză nedefinită (PIDN) nu se referă la pacienții la care demersurile diagnostice sunt incomplete. La aceștia se poate presupune că suplimentarea investigațiilor cu teste serologice, biopsie pulmonară, reluarea anamnezei de expunere sau apariția ulterior în evoluție a unor semne caracteristice unei boli ar putea conduce la formularea unui diagnostic specific. Pneumopatia interstițială difuză nedefinită ar putea conține o colecție heterogenă de pacienți cu FPI, PH cronică, colagenoze cu afectare pulmonară, NSIP idiopatic, poate și altele, la care evoluția fibrozantă conduce către aspecte comune imagistice și chiar histologice, în care niciuna din entitățile specifice nu poate fi recunoscută. În prezent, PIDN nu poate fi considerată o entitate nosologică distinctă, fiind un diagnostic de excludere.

Consensul ATS/ERS din 2002 a descris pneumopatia interstițială difuză nedefinită ca o pneumopatie idiopatică ce nu poate fi clasificată în ciuda evaluării extensive clinice, radiologice și/sau anatomo-patologice. Aceasta poate surveni în mai multe situații:

• Imposibilitatea de a obține un element cheie pentru diagnostic (de exemplu: refuzul pacientului de a efectua o biopsie pulmonară);
• O discrepanță majoră între rezultatele evaluării clinice, radiologice și histologice;
• Tratamente anterioare care induc confuzie în interpretarea rezultatelor imagistice sau histologice;
• Prezența sau suprapunerea mai multor entități (exemplu: discrepanță între rezultatul histologic din mai mulți lobi la biopsia chirurgicală, discrepanță între histologie și serologie).

În România, este posibil sa se adauge încă un factor: diagnosticul tardiv al multor pacienți cu PID, în stadii cu amputare funcțională care fac imposibilă o biopsie pulmonară chirurgicală, și cu aspecte imagistice de fibroză avansată fără caractere sugestive pentru o entitate specifică.

Epidemiologie:

O evaluare epidemiologică corectă este dificilă datorită definiției neuniform folosite în diferite studii. Astfel, unii cercetători au acceptat PIDN doar în cazurile fără alt diagnostic după discuția multidisciplinară și biopsia pulmonară, în altele s-a considerat diagnosticul de PIDN și în absența investigațiilor complete sau a biopsiei. Diversele studii care s-au concentrat asupra PIDN au identificat proporții ale PIDN între 5% (Spania) și 15,1% (China - studiu cu biopsie chirurgicală la toți pacienții) din totalul cazurilor de PID studiate.

Manifestări clinice:

Pacienții prezintă, ca și în alte PID, dispnee de efort accentuată progresiv, tuse seacă și raluri crepitante în baze. De asemenea, lipsește un istoric clar de expunere la pneumalergeni sau manifestări sugestive pentru o maladie autoimună. În studii anterioare adresate PIDN, pacienții aveau vârste medii la debut de 59-68 de ani, distribuție egală pe sexe și 64% aveau istoric de fumat.

Testele funcționale:

Sunt similare altor PID fibrozante, cu sindrom restrictiv cu reducerea CV și CPT și cu alterarea difuziunii alveolo-capilare. De obicei, severitatea alterării funcționale la pacienții cu PIDN se situează între FPI și NSIP idiopatic.

HRCT:

Poate evidenția un pattern caracteristic UIP la 17% din pacienți, 50% au pattern posibil UIP, iar 33% un pattern non-UIP.

Teste serologice:

În eforturile de identificare a unei etiologii specifice, este necesar ca la acești pacienți să se testeze markerii celor mai frecvente maladii autoimune (ANA, factor reumatoid, ANCA, anti CCP) mai ales la pacienții susceptibili de a avea o boală autoimună (femei, vârstă tânără, prezența unor simptome sugestive de boală de sistem). Nu există până în prezent markeri sau un set de markeri sugestivi de PIDN.

Biopsia pulmonară:

În prezent, termenul pneumopatia interstițială difuză nedefinită include atât pacienții la care nu s-a efectuat o biopsie pulmonară din diferite rațiuni (funcție pulmonară sever alterată, refuzul pacientului, pacienți cu boală stabilă ușoară sau moderată), precum și pacienții la care biopsia pulmonară nu a relevat elemente diagnostice specifice unei entități. Apare firesc întrebarea: dacă biopsia pulmonară s-ar fi făcut ar fi fost posibil un diagnostic cert la o parte din acești pacienți? Pentru pacienții cu alterare funcțională severă poate fi utilă biopsia transbronșică, în special prin criobiopsie, din situri alese pe baza distribuției HRCT a leziunilor. Utilitatea bronhoscopiei transbronșice este controversată pentru pacienții cu leziuni fibrotice extensive, dar poate aduce argumente pentru o sarcoidoză cronică sau PH cronică. Pentru pacienții care refuză o intervenție chirurgicală este necesară o discuție împreună cu aceștia cu punerea în balanță a riscurilor operatorii și a posibilelor tratamente specifice de care ar beneficia în cazul elucidării etiologiei. Un factor esențial în această balanță îl are existența unui anatomopatolog cu experiență în pneumopatiile interstițiale difuze, capabil de a formula un diagnostic histologic corect, care să sprijine încadrarea într-o maladie specifică.

Biopsia pulmonară la pacienții cu pneumopatie interstițială difuză nedefinită poate evidenția:

• Fibroză fără caractere specifice unei entități;
• Aspecte contradictorii în fragmente prelevate din situri diferite.

Diagnosticul pneumopatiei interstițiale difuze nedefinite:

Acceptarea categoriei PIDN nu trebuie să descurajeze efectuarea tuturor demersurilor pentru a identifica un diagnostic specific (clinică, anamneză, tomografie computerizată cu secțiuni subțiri, lavaj bronhoalveolar, teste serologice, prelevare de biopsii). Practic, toate aceste investigații se fac pentru a NU pune diagnosticul de PIDN.

Formularea unui diagnostic de PIDN presupune discuția multidisciplinară a tuturor elementelor clinice, de anamneză, serologice, imagistice și eventual histologice, cu imposibilitatea încadrării într-una din entitățile specifice.
Nu există suficiente argumente pentru a considera PIDN o entitate nosologică specifică, acesta fiind în prezent un diagnostic de excludere.

Managementul pacienților cu pneumopatie interstițială difuză nedefinită:

Pentru toți acești pacienți sunt utile măsuri non-farmacologice:

• Sevrajul fumatului;
• Oxigenoterapie de lungă durată pentru cei cu insuficiență respiratorie hipoxemică;
• Reabilitare respiratorie;
• Vaccinare antigripală;
• Tratamentul comorbidităților.

Transplantul pulmonar este indicat la pacienții cu evoluție rapidă și severă.

Alegerea unui tratament farmacologic la pacienții cu PIDN este dificilă, datorită divergenței terapeutice relevată de ultimele studii: eficacitatea tratamentului antifibrotic, ca și efectele negative ale tratamentului imunosupresor la pacienții cu FPI. Astfel, un tratament “de probă” trebuie să se bazeze tot pe decizia multidisciplinară, care să încerce să aleagă cea mai bună asemănare a unui caz individual de PIDN fie cu FPI fie cu alte maladii non-FPI (exemple: NSIP, PH cronică, boli autoimune). Și în cazul PIDN, diferențierea între FPI și celelalte maladii non-FPI ramâne cea mai importantă decizie. La pacienții care au probabilitate redusă de FPI se poate tenta un tratament imunosupresiv, cu corticosteroizi sistemici asociați sau nu cu imunosupresoare. Tratamentul trebuie planificat pe o perioadă limitată (2-3 luni), după care trebuie evaluat răspunsul la tratament (clinic, funcțional, radiologic) și intensitatea reacțiilor adverse. Tratamentul trebuie continuat pe termen lung numai dacă se constată un răspuns rezonabil la tratament și un raport favorabil între eficacitate și efectele adverse.

Pentru pacienții la care se consideră o probabilitate mai mare de FPI, nu există nici o indicație privind utilitatea tratamentului antifibrotic. Totuși, în studiul INPULSIS au fost incluși în brațul de tratament cu nintedanib și pacienți cu aspect imagistic de UIP posibil, dar fără biopsie, având și ei un răspuns bun la tratament.

S-a mai propus tratamentul orientat în funcție de comportamentul bolii. Astfel, un pacient cu boală stabilă în timp va beneficia de mijloacele nefarmacologice, în timp ce la un pacient cu degradare rapidă se va tenta un tratament intensiv în scopul obținerii stabilizării sau reversia bolii. Deși studiile observaționale pot recunoaște cu ușurință retrospectiv un model de comportament al bolii, nu este posibil în prezent să se precizeze la data diagnosticului felul în care va evolua boala la un pacient individual, astfel încât terapiile bazate pe comportamentul bolii necesită studii suplimentare pentru validare.

Prognosticul pneumopatiei interstițiale difuze nedefinite:

Se situează între FPI și pneumopatiile non-FPI. Astfel, s-a raportat o mortalitate de 31% la 5 ani. Prognosticul mai prost pare să fie semnalat de necesitatea oxigenoterapiei, de fibroză mai extensivă pe HRCT și de prezența aspectului de fagure de miere la HRCT.