Pneumoniile eozinofilice

Pneumoniile eozinofilice (PE) reprezintă un grup distinct de afecțiuni pulmonare care au în comun prezența infiltratelor eozinofilice, modelele clinico-radiologice distincte și contextul etiologic caracterizând mai multe entități ce includ pneumoniile eozinofilice idiopatice, pneumoniile eozinofilice secundare și un grup de boli pulmonare în care poate fi întâlnit un grad de eozinofilie.

Clasificarea pneumoniilor eozinofilice

Pneumonii eozinofilice idiopatice:

A. Pneumonii eozinofilice idiopatice solitare:

• Pneumonia eozinofilică cronică;
• Pneumonia eozinofilică acută.

B. Pneumonie eozinofilică în sindroame sistemice:

• Sindromul Churg-Strauss;
• Sindromul hipereozinofilic idiopatic.

Pneumonii eozinofilice secundare:

• Pneumoniile eozinofilice parazitare;
• Pneumonii eozinofilice de alte cauze infecțioase;
• Pneumoniile eozinofilice induse medicamentos/radioterapie;
• Aspergiloză bronhopulmonară alergică.

Sindroame pulmonare posibil asociate cu eozinofilie:

• pneumonia în organizare, astm, fibroza pulmonară idiopatică, histiocitoza pulmonară cu celule Langerhans, neoplazii.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de pneumonie eozinofilică presupune asocierea infiltratelor pulmonare obiectivate imagistic, la un nivel crescut al eozinofilelor în sânge și/sau în lichidul de lavaj bronhioloalveolar (LBA).

Prezența eozinofiliei periferice (>500/mm³) poate da indicii importante asupra etiologiei PE, dar nu este suficientă pentru a susține natura eozinofilică a opacităților pulmonare. De aceea, de câte ori este posibil, trebuie efectuat lavajul bronhioloalveolar, o procedură minim invazivă, în prezent accesibilă la scară largă. Dacă nivelul de eozinofile din LBA este > 25% (normal < 1%), se susține un diagnostic pozitiv de PE. În cazul în care, din diferite motive, nu se poate efectua un lavaj bronhioloalveolar, în prezența unui nivel al eozinofilelor în sângele periferic de > 1500/mm³, asociat unui tablou clinico-radiologic tipic, se poate afirma, cu mare probabilitate, diagnosticul de PE.

Examenul histologic al biopsiei pulmonare chirurgicale poate fi considerat „gold standard” pentru diagnostic, dar rareori se recurge la această manevră, deoarece PE este recunoscută utilizând tehnici mai puțin invazive. Biopsia pulmonară transbronșică poate, de asemenea, să fie utilă în diagnostic, cu mențiunea că mărimea mică a fragmentelor recoltate nu este întotdeauna suficientă pentru a afirma faptul că infiltratul eozinofilic reprezintă principala modificare patologică, și nu doar o modificare adițională în cadrul altui diagnostic.

Odată stabilit diagnosticul de PE, următorul pas îl reprezintă documentarea amănunțită a etiologiei, întrucât identificarea și tratarea (sau îndepărtarea) agentului cauzal este deseori suficientă în stoparea evoluției bolii, făcând inutile alte proceduri sau tratamente.

Diagnosticul etiologic al PE presupune un examen clinic complet, la care se adaugă investigațiile paraclinice:

• istoric medical bine documentat: astm, rinită, sinuzită, alergii, atopii, vasculite, neoplazii (incluzând chimio- sau radioterapia), fibroză pulmonară, histiocitoză X, călătorii în țări cu boli parazitare endemice, fumat sau expunere la noxe, medicamente sau droguri;
• examen fizic complet, care poate să pună în evidență implicarea altor organe: tegumente, inimă, rinichi, tract digestiv, aparat musculoscheletal, sistem nervos;
• investigații de laborator: hemoleucogramă, biochimie, IgE totale și specifice, precipitine pentru Aspergillus, ANCA, investigații parazitologice (serologie, urină, examen coproparazitologic);
• HRCT-poate aduce informații suplimentare importante pentru diagnosticul etiologic;
• examen ORL: radiografie de sinusuri, examenul secreției nazale și/sau biopsie de mucoasă nazală;
• electroneuromiografie, biopsii de nervi periferici și/sau musculare sau tegumentare-dacă sunt prezente simptome neuromusculare și există suspiciunea de vasculite sistemice.

Stabilirea rapidă a unui diagnostic etiologic înaintea instituirii corticoterapiei este de maximă importanță, întrucât aceasta, deși aduce beneficii imediate în îmbunătățirea stării generale, are dezavantajul de a elimina rapid alte modificări care ar putea contribui la identificarea agentului cauzal al PE.

Pneumonia eozinofilică cronică idiopatică (PEC)

Este o pneumonie eozinofilică de etiologie neprecizată, cu debut subacut și cu durată îndelungată a leziunilor pulmonare (> 1 lună). Tipic, afectează femeile astmatice nefumătoare de vârstă medie, dar se poate întâlni și la indivizi non-astmatici. În antecedentele acestor pacienți putem întâlni, în procente variate, istoric de atopii (50%), rinită alergică (24%), sinuzită cronică (20%), polipoză nazală (13%), alergii medicamentoase și urticarii (10%) sau eczemă (5%). Incidența și prevalența, dar și cauzele și mecanismele acestei afecțiuni rămân necunoscute.

Modificările patologice constau în infiltrate alveolare difuze cu eozinofile, dar și cu macrofage și celule gigante multinucleate dispersate, care pot sa conțină și granulații eozinofilice sau cristale Charcot-Leyden. Uneori pot fi observate „microabcese eozinofilice”, constituite din focare de eozinofile necrozate înconjurate de macrofage și celule epitelioide. Se pot asocia infiltrate inflamatorii interstițiale, dopuri de mucus în căile aeriene mici, dar și vasculită non-necrotizantă a arteriolelor și venulelor, cu minimă infiltrare a peretelui vascular.

Manifestările clinice sunt progresive, se întind pe săptămâni sau luni, principalele simptome fiind dispneea, tusea, durerile toracice, deseori asociate cu manifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenie fizică, anorexie și transpirații nocturne. Examenul fizic poate releva raluri crepitante, wheezing, uneori hipoxemie. Ocazional au fost raportate manifestări extratoracice de tipul pericarditei, enteritei eozinofilice, diareei, sindroamelor de citoliză hepatică, artralgiilor, nodulilor cutanați.

Investigații și diagnostic:

• Eozinofilia (>10%) și markerii inflamatori cu valori crescute sunt frecvent întâlnite în cadrul PEC. IgE totale serice pot fi crescute în jumătate din cazuri.
• Radiologic: opacități multiple, periferice, situate predominant în câmpurile pulmonare superioare, frecvent bilateral, imprecis delimitate, cu densități diferite, variind de la sticlă mată la consolidare, realizând aspectul de „imagine fotografică negativă de edem pulmonar”.
• HRCT: îngroșări septale, opacități în bandă, paralele cu peretele toracic, sau adenopatii mediastinale.
• LBA: eozinofilia alveolară (de obicei > 40%), criteriu de diagnostic al PEC.
• Probele funcționale respiratorii: disfuncție ventilatorie de tip obstructiv sau restrictiv. Hipoxemia și un DLCO scăzut au fost raportate în jumătate din cazuri.

Evoluția naturală a PEC este incomplet cunoscută. Rezoluția spontană este posibilă la > 10% din pacienți. Rareori evoluează spre fibroză pulmonară difuză ireversibilă și rareori spre deces. Corticoterapia este extrem de eficientă în amendarea manifestărilor clinice, biologice și radiologice, dar recidivele după întreruperea tratamentului sunt frecvente.

Tratamentul inițial:

• Pentru majoritatea pacienților cu PEC: prednison oral în doză inițială de 0,5 mg/kg/zi, menținută timp de 2 săptămâni după dispariția completă a simptomelor și a anomaliilor radiologice. Doza poate fi apoi redusă la 0,25 mg/kg/zi, terapia continuând pentru încă 8 săptămâni.
• La pacienții cu boală rapid progresivă și insuficiență respiratorie, este indicată utilizarea dozelor mari de corticosteroizi intravenos (metilprednisolon 250 mg la 6 ore, 3-5 zile), înainte de inițierea tratamentului oral.

Răspunsul la corticoterapie este rapid și spectaculos, cu ameliorarea simptomelor (la 80% din pacienți în primele 48 de ore de tratament), reducerea marcată sau dispariția anomaliilor radiologice (anomaliile CT pot persista timp de câteva săptămâni sau luni după normalizarea aspectului radiografic pulmonar), scăderea eozinofiliei periferice și îmbunătățirea funcțională pulmonară. Rezoluția completă a simptomelor și a anomaliilor radiografice se produce după 14 zile la majoritatea pacienților, și după o lună la aproape toți pacienții.

Durata terapiei și prognosticul pe termen îndelungat: Scopul terapiei de întreținere este de a controla boala cu cea mai mică doză necesară de glucocorticoizi, cu limitarea evenimentelor adverse legate de tratament. Deși doza și durata tratamentului este individualizată, o încercare de a opri tratamentul este rezonabilă după 6-9 luni, cu scăderea dozei de prednison cu 5 mg la fiecare patru săptămâni până la încetarea completă a tratamentului. Un regim alternativ la două zile poate fi de asemenea utilizat atunci când doza de prednison este < 15 mg/zi. Cu toate acestea, un studiu a constatat că trei sferturi dintre pacienți au necesitat tratament corticosteroid prelungit, cu o durată medie de 19 luni. Astfel, cei mai mulți pacienți necesită tratament pe termen lung (unul sau mai mulți ani, sau terapie pe tot parcursul vieții).

Tratamentul recidivelor:

Recidivele simptomatice sau radiologice sunt frecvente (50-80% din cazuri), fie după oprirea tratamentului, sau, mai puțin frecvent, în perioada reducerii progresive a dozei de corticosteroizi. Recidivele pot apărea după câteva luni sau ani de la episodul inițial, astfel încât corticoterapia este ocazional continuată pe durată nelimitată.

În gestionarea recidivelor, doza de prednison trebuie crescută la cel puțin 40 mg/zi și menținută timp de 1-2 săptămâni după obținerea controlului simptomelor. Ulterior, doza se reduce la 20 mg/zi și continuată timp de încă 4 săptămâni. În prezența unei evoluții favorabile, doza este redusă progresiv cu 5 mg la fiecare 2-3 săptămâni până la doza care menține controlul complet al bolii. În acest moment (de obicei, la o doză < 15 mg/zi), se poate opta pentru:

• menținerea dozei pentru o perioadă nedeterminată de timp;
• încercarea de a reduce doza de prednison oral prin trecerea la un regim alternativ la două zile;
• asocierea corticoterapiei inhalatorii poate permite reducerea dozei de întreținere orală, recidivele PEC fiind raportate a fi mai rare la pacienții astmatici cu tratament corticosteroid inhalator după întreruperea corticoterapiei orale.

Important, recidiva nu indică eșecul tratamentului, un prognostic mai sever, sau morbiditate mai mare. Pacienții cu PEC continuă să fie steroidreceptivi, răspunzând la corticoterapie în doze similare cu cele anterioare recidivei.

Prognostic:

Pentru majoritatea pacienților prognosticul este excelent, în ciuda recidivelor frecvente și ocazional a necesității unui tratament prelungit. Obstrucția aeriană fixă poate apărea la unii pacienți, dar de obicei nu prezintă semnificație clinică. La pacienții controlați terapeutic ce experimentează recădere neașteptată sau necesită doze mai mari de glucocorticoizi pentru menținerea controlului bolii, trebuie considerată posibilitatea dezvoltării altei patologii eozinofilice (sindrom Churg-Strauss sau sindrom hipereozinofilic).

 

Pneumonia eozinofilică acută idiopatică (PEA)

Este cea mai dramatică formă de pneumonie eozinofilică, prezentându-se prin insuficiență respiratorie acută febrilă, asociată cu infiltrate pulmonare difuze și eozinofilie alveolară, în absența etiologiei infecțioase, a expunerii la droguri sau a altor cauze cunoscute de eozinofilie pulmonară. Sunt afectați preponderent adulții de sex masculin, în decada a treia de vârstă, fumători, în special cei cu debut recent al fumatului și fără istoric de astm.

Modificările patologice constau în prezența de infiltrate eozinofilice la nivel alveolar, interstițial, bronșiolar și al bronhiilor, edem alveolar și distrugerea spațiilor alveolare.

Manifestările clinice constau în dispnee, tahipnee, tuse, dureri toracice, febră, cu debut acut și evoluție fulminantă, adesea fiind încadrate ca SDRA. Crepitațiile și hipoxemia refractară completează tabloul clinic sever al PEA, insuficiența respiratorie poate fi cauza unui deces rapid. Nu au fost descrise manifestări extrapulmonare.

Investigații și diagnostic:

• Eozinofilia periferică este absentă în debutul PEA, cel mai frecvent întâlnită fiind leucocitoza cu creșterea PMN. Nivelul eozinofilelor crește ulterior, pe parcursul următoarelor zile de evoluție, aceasta fiind un indiciu important pentru diagnostic.
• Radiologic: infiltrate alveolare și interstițiale bilaterale, însoțite în 2/3 din cazuri de revărsate pleurale minime bilaterale, mimând edemul pulmonar cardiogen.
• HRCT evidențiază opacități în geam mat sau consolidări, îngroșări ale septurilor interlobulare și noduli imprecis conturați.
• Eozinofilia alveolară (>25%) prezentă în LBA este esențială pentru diagnostic, din moment ce eozinofilele periferice înregistrează valori normale inițial.
• Examenul citologic al lichidului pleural evidențiază un nivel crescut al eozinofilelor, cuprins între 10–50%.

Pentru un diagnostic de PEA au fost stabilite următoarele criterii:

• (1) debut acut al manifestărilor respiratorii (<30 zile);
• (2) febră;
• (3) infiltrate bilaterale difuze pe radiografia pulmonară;
• (4) hipoxemie severă (PaO2<60mmHg sau SaO2<90%);
• (5) eozinofilie pulmonară (>25% eozinofile în LBA sau pneumonie eozinofilică la biopsia pulmonară);
• (6) absența unei cauze cunoscute (expunere la infecții sau droguri).

Evoluția este, de obicei foarte severă, impunând internarea într-o secție de terapie intensivă și ventilație mecanică. Deși rezoluția spontană este posibilă, aceasta nu poate fi prezisă la debutul bolii. Spre deosebire de PEC, forma acută nu se însoțește de recidive.

Tratament:

Corticoterapia este indicată tuturor pacienților. Răspunsul la tratament este dramatic, cu prevenirea sau remiterea insuficienței respiratorii la majoritatea cazurilor, absența răspunsului terapeutic impunând reconsiderarea diagnosticului.

Doza și modul de administrare sunt ghidate de gradul disfuncției respiratorii la prezentare. În prezența insuficienței respiratorii tratamentul este inițiat cu metilprednisolon (60-125 mg/6 ore) până la dispariția manifestărilor respiratorii (de obicei în 1-3 zile); în cazurile fără insuficiență respiratorie se începe direct cu prednison oral (40-60 mg/zi).

Prednisonul oral în doză de 40-60 mg/zi este continuat pentru 2-4 săptămâni după rezoluția simptomelor și anomaliilor radiologice, care se remit între 2 și 6 săptămâni. Doza poate fi apoi redusă cu 5 mg pe săptămână până la întreruperea completă a tratamentului.

În mod obișnuit se obține normalizarea completă a radiografiei, a funcției pulmonare și a lavajului bronhioloalveolar. Nu sunt descrise recidive după întreruperea corticoterapiei spre deosebire de PEC.