Pneumonia interstitiala la copil

Pneumonia interstitiala, denumita si pneumonie atipica, este o infectie a interstitiului pulmonar caracterizata prin saracia semnelor fizice si gravitatea semnelor functionale pulmonare (si radiografice); acestea sunt discordante. Afectiunea face parte dintr-un grup de pneumopatii acute nebacteriene cu debut brusc cu tuse, simptome functionale moderate.

Etiologie

Din punct de vedere etiologic pneumonia interstitiala la copil poate fi:

• virala, data de VRS, adenovirusuri, virusuri gripale si paragripale, rujeolic, rubeolic, Citomegalovirus (CMV);
• bacteriana cauzata de Lysteria, bacil Koch;
• parazitara, avand ca agent etiologic Pneumocistis carini, toxoplasma, histoplasma.

Incidenta este ridicata in sezonul rece.
Clinic, perioada de incubatie se apreciaza la 1-3 saptamani.
Pneumonia interstitiala la copil debuteaza insidios cu febra, anorexie, cefalee. In perioada de stare simptomatologia principala se caracterizeaza prin tuse si durere difuza la nivelul toracelui. Tusea este initial uscata, devenind apoi productiva si putand prezenta striuri sanghilonente. Frecventa respiratorie este normala sau usor ridicata. Febra are un carater intermitent, scazand dupa un interval de 4-14 zile.

Examenul radiologic este caracteristic: trama interstitiala accentuata, opacitati peribronhovasculare, hilio-bazale cu aspect „pieptanat" sau opacitati sterse, imprecis delimitate, cu un aspect vatuit. In evolutie pot aparea: atelectazii paracelare, emfizem difuz bazal sau retrosternal.

Examene de laborator vor evidentia o hemoleucograma normala, numarul leucocitelor fiind variabil, de obicei. Din faringe se poate izola Mycoplasma pneumoniae sau un alt agent etiologic incriminat.
Diagnosticul etiologic se stabileste prin seroconversie pentru un egent viral la 2 prelevari sangvine la un interval de 10-15 zile. Metodele imunoenzimatice asigura un diagnostic rapid.

Tratamentul este simptomatic de cele mai multe ori. In infectia cu Mycoplasma pneumoniae prezinta eficienta administrarea de antibiotice: eritromicina, claritromicina sau tetraciclina.

Pneumonia virala

Pneumonia virala este o afectiune pulmonara caracterizata prin leziuni interstitiale: infiltratii ale septului interalveolar si fibroblasti, ambele ingrosand membrana alveolara.
Apare la varste mici fiind insotita de staza si edem, precum si de necroze alveolare si bronsiolare.

Semne si simptome

Tabloul clinic al pneumoniei interstitiale se caracterizeaza prin incubatie ce dureaza 1-3 saptamani, iar debutul este insidios cu anorexie, cefalee, infectii ale cailor aieriene superioare.
Perioada de stare la sugar prezinta: insuficienta respiratorie acuta si sindrom respirator (cianoza perioro-nazala, dispnee cu polipnee – peste 40 respiratii/minut, batai ale aripilor nasului, tiraj, tuse). La copii se intalneste urmatoarea simptomatologie:
cefalee,
tuse (uscata, apoi productiva),
durere toracica,
examen fizic sarac (doar murmur vezicular inasprit si raluri bronsice rare).

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul de pneumonie interstitiala se pune pe baza tabloului clinic si a investigatiilor paraclinice.

Teste de laborator cuprind hemograma, cu valori normale si serologia pentru virusuri (titru in dinamica).
La efecturarea radiografiei pulmonare se evidentiaza accentuarea interstitiala si opacitati hilifuge peribronho-vasculare cu tulburari de ventilatie (emfizem si atelectazie), adenopatie hilara (uneori) si tablou de pleurezie.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential pentru pneumonia interstitiala la copil se face cu alte infectii ale cailor aeriene superioare: bronsiolita si bronhopenumonia bacteriana.

Tratamentul

Tratamentul etiologic nu se practica de rutina. Terapia patogenica si simptomatica consta in oxigenoterapie si antipiretice. Pentru tratarea complicatiilor (in forme severe sau in cazuri cu handicapuri biologice) se recurge la antibioterapie cu ampicilina sau augmentin cu aminoglicozid.

Evolutie

Pneumonia interstitiala la copil se vindeca intr-un interval de 10-14 zile. Se poate complica cu o suprainfectie bacteriana: bronhopneumopatie, bronsiectazie. Daca agentul incriminat este reprezentat de catre adenovirusuri, acestia pot determina deces in 2-3 zile.

Pneumonia cu Mycoplasma

Pneumonia cu Mycoplasma este o pneumonie atipica primara. Se caracterizeaza prin inflamatia pulmonara (mai ales a interstitiului) produsa de Mycoplasma pneumoniae.

Incidenta bolii este de 50-80% din pneumoniile bacteriene la copii mari si adolescenti si 10-20% din pneumoniile bacteriene la sugari si copii mici.
In primii ani de viata boala este asimptomatica sau prezinta forme foarte usoare.

Semne si simptome

Clinic, perioada de incubatie dureaza doua saptamani. Debutul este insidios pseudogripal cu febra, cefaclee, mialgii, rinoree, tuse uscata. Perioada de stare se caracterizeaza prin tuse seaca si sindom inflamator generalizat (usor sau moderat).
Examenul fizic este sarac si sunt prezente doar raluri bronsice, wheezing sau murmur vezicular diminuat.

Diagnostic pozitiv

Teste de laborator efectuate vor evidentia prezenta anemiei hemolitice, leucocitoza moderata, leucopenie sugestiva pentru gravitatea bolii, VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) cu valori de 80-100mm/h si aglutinine la rece - Ig M pozitiv in 50-70% din cazuri.
Radiografia pulmonara este o metoda de investigatii nespecifica, cu modificari abia dupa 4-6 zile in lobii inferiori sau unilateral. Prezinta accentuarea interstitiala (desen reticular), apoi apar opacitati difuze cu contur imprecis, hilifuge; in stadiile avansate apar opacitati macronodulare difuze sau segmentare si revarsate plerurale in 20% din cazuri.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de pneumonie interstitiala, pneumonii bacteriene, corpi straini, tuse convulsive, tuberculoza, bronsiolita.
Acelasi aspect radiografic exista si in infectia cu Chlamidia de la mama (trachomatis) sau dobandita de copil in cursul vietii.

Tratament

Tratamentul bolii este igieno-dietetic si etiologic cu antibiotice precum: eritromicina 30-50mg/kgc/zi, 4 doze, 10 zile, p.o., azitromicina 10mg/kgc/zi, 3-5 zile, claritromicina 13mg/kgc/zi, 2 doze. La copii mai mari de 8 ani se administreaza tetraciclina 40mg/kgc/zi, 4 doze sau vibramicina. Terapia simptomatica se face cu paracetamol, antitusive si mucolitice.

Evolutie

In absenta tratamentului, in decursul a 3-4 saptamani boala se vindeca. Sub efectul tratamentului febra scade si respiratia se amelioreaza in cateva zile, iar radiografia pulmonara se normalizeaza in 10-14 zile. Perioada de convalescenta este lunga.

Complicatii bolii pot fi:

• pleurezii;
• abcese;
• EPA (edem pulmonar acut);
• insuficienta respiratorie acuta;
• emfizem;
• otite : flictenulara si hemoragica;
• anemie hemolitica cu aglutinine la rece;
• purpura trombocitopenica;
• meningita flictenulara;
• pericardita.

Prognosticul este favorabil. Incidenta mortalitatii este mai mica de 2%.

Pneumonia parazitara cu Pneumocistis carini

Pneumonia cu Pneumocistis carini este o afectiune pulmonara parazitara in care un protozoar saprofit conditionat patogen afecteaza imunodeficientii in mod special.

Anatomo-patologic se regaseste infiltrat limfoplasmocitar difuz interstitial si exsudat intraalveolar.

Evolutia este progresiva spre agravare.

Are frecventa crescuta in colectivitatile de copii, cei vizati fiind imunodeprimatii (imunodeficiente congenitale sau postterapeutice). Rezervor sunt bolnavii si personalul medical.
Transmiterea se face pe cale aerogena endemo-epidemic (la sugari).

Factorul determinant este Pneumocistis carini, un fung, ce poate prezenta trei forme: trofozoid, prechist si chist.
Factorii favorizanti pot fi:

• varsta de 8-12 saptamani,
• prematuri sau dismaturi,
• hospitalismul si antibioterapia prelungita si abuziva,
• colectivitatile inchise si
• imunodeficientii dobanditi sau congenitali.

La efectuarea examenului morfopatologic se evidentiaza macroscopic: pulmon marit de volum, consistenta crescuta (hepatica), rosu-violaceu, contine secretii spumoase neaerate sau sanghinolente; proba docimaziei este pozitiva (cade la fundul paharului), iar afectarea este totala sau partiala.
Microscopic (patognomonic) se evidentiaza urmatoarele: lumenul alveolar plin cu exsudat spumos, eoznofil, are aspect de fagure, fara elemente inflematorii; exista chisturi cu paraziti.

Semne si simptome

Tabloul clinic cuprinde perioada de incubatie 20-60 zile. Debut insidios cu inapetenta, scadere in greutate, varsaturi, tuse necaracteristica. Perioada de stare se caracterizeaza prin absenta febrei, agitatie sau adinamie. O importanta deosebita se acorda sindromului respirator progresiv dominant manifestat prin: tuse epuizanta, chintoasa, tahipnee (80-100 resp/min), tiraj, batai ale aripilor nazale, cianoza perioro-nazala sau chiar generalizata, secretii aerate in cavitatea bucala.
Examen clinic este sarac; se constata discrepanta semnelor fizice si ale celor functionale in suprainfectie: raluri si febra. Suprainfectia este foarte rara, iar pulmonul nu contine germeni.
Sindromul cardio-vascular apare tardiv cu insuficienta cardiaca.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de certitudine se pune pe seama examenului fizic (polipnee, tuse moniliforma, expectoratii spumoase, nu exista febra, evolutie trenanta) si cu ajutorul investigatiilor paraclinice.
Testele de laborator cuprind hemograma, care este nespecifica, cu sau fara eozinofilie (20-40% din cazuri), VSH crescut, valorile calciului ridicate, hipoxemie cu hipercapnie in acidoza.

Prin efectuarea testului ELISA se evidentiaza anticorpi anti-Pneumocistis carini la 2-3 saptamani.
Epidemiologia sugestiva ajuta de asemenea la pozitivarea diagnosticului prin prezenta terenului particular.

Diagnostic etiologic

Etilogia pneumoniei cu Pneumocistis carini se va evidentia prin prezenta parazitilor in aspiratul laringo-traheal sau in fragmentele de tesut pulmonar in urma biopsiei (poate aparea pneumotoraxul ca si complicatie).
Radiografia pulmonara prezinta un aspect de „geam mat” avand valoare neomogena perihilara si a campurilor pulmonar superior si mijlociu, emfizem compensator latero-bazal, pseudogranulatii sau opacitati nodulare difuze cu aspect mat, „fagure de miere” caracterizat prin alternanta emfizemului cu atelectazia. Imaginile sunt bilaterale si simetrice.

Boala prezinta in evolutie: pneumotorax, pneumomediastin, adenopatii hilare, reactie pleurala.

Diagnostic diferential

Vom diferentia Pneumocistis carini de alte pneumonii sau bronhopneumonii bacteriene sau virale: boala incluziunilor citomegalice, hemosideroza pulmonara, tuberculoza.

Tratament

Tratamentul profilactic prevede evitarea spitalizarii prelungite si corectarea handicapurilor biologice, izolarea pacientilor si dezinfectarea corecta a incubatoarelor.
Tratamentul etiologic consta in administrarea de medicatie antiparazitara: izotianat de pentamidina (lomidin) in doza de 3-4 mg/kgc/zi, i.m., timp de 10-14 zile, biseptol p. o. sau i.v. in doza de 20 mg/kgc/zi (trimetoprim), 3-4 doze, pirimetamina 1mg/kgc/zi cu sau fara sulfadiazina (fansidar)
Tratamentul patogenic consta in oxigenoterapie (ventilatie asistata cand presiunea CO2 mai mare de 60 mmHg si pH mai mic de 7,2) si imunoglobuline in doze mari.

In sida, tratamentul etiologic dureaza 21 de zile, iar profilaxia se face cu: biseptol in doza 150 mg/mp, timp de 3-5 zile/saptamana si pentamid in doza de 300 mg/mp/zi p.o. sau 4mg/kgc/doza.

Evolutia bolii este spre exitus. Odata instituit tratamentul, in termen de 7-10 zile se amelioreaza clinic (tratament instituit precoce). Vindecare se produce la 2-8 saptamani.

Complicatiile asociate de pneumonia cu Pneumocistis carini pot fi: suprainfectie bacteriana sau cu cytomegalovirus (CMV), pneumotorax sau pneumomediastin.

In SIDA este tendinta la recidiva cu prognostic negativ.