Pneumonia de aspiratie

Pneumonia de aspiratie este o bronhopneumonie care se dezvolta datorita intrarii unui corp strain in arborele bronsic, de obicei continut oral sau gastric (alimente, saliva sau secretii nazale). In functie de aciditatea aspiratului o pneumonie chimica se poate dezvolta iar patogenii bacterieni in special bacteriile anaerobe conduc la inflamatie.

Pneumonia de aspiratie este frecvent cauzata de inghitirea deficitara care apare in unele forme de boala neurologica (atacurile cerebrale vasculare) sau cand o persoana este intoxicata. O cauza iatrogena este in timpul anesteziei generale pentru o operatie iar pacientii sunt instruiti sa nu manance nimic cu cel putin patru ore inainte de operatie.

Daca pneumonia de aspiratie reprezinta o infectie bacteriana adevarata sau un proces de inflamatie chimica ramine un subiect de dezbatere. Ambele cauze se prezinta cu simptome similare.

Pneumonia de aspiratie este tipic diagnosticata de o combinatie de circumstante clinice, radiologice (pneumonie a lobului drept inferior) si culturi microbiologice. Unele cazuri sunt cauzate de aspiratia particulelor alimentare sau a altor substante precum fragmente de pastile, fiind diagnosticate prin biopsie pulmonara.

Patogenie si cauze

Aspiratia este actul de intrare a particulelor straine in plamani si poate determina un numar de sindroame in functie de cantitatea si natura materialului aspirat, ferecventa aspiratiei si factorii gazdei care predispun pacientul la aspiratie si modifica raspunsul. Exista trei tipuri de cauze materiale care determina trei sindroame pneumonice diferite.

• Aspiratia acidului gastric determina pneumonia chimica.
• Aspiratia de bacterii din zonele orala si faringiana determina penumonie bacteriana.
• Aspiratia de ulei mineral sau vegetal determina pneumonia lipoida exogena, o forma rara de pneumonie.

In plus, aspiratia unui corp strain poate cauza o urgenta respiratorie acuta si in unele cazuri predispune pacientul la pneumonie bacteriana.

Pneumonia de aspiratie cuprinde forma chimica si cea bacteriana, desi patofiziologia, prezentarea clinica, tratamentul si complicatiile sunt diferite.

Aspiratia in timpul somnului este in mod obisnuit prezenta la pacientii sanatosi. Nu determina nici o boala deoarece materialul aspirat este curatat de actiunea mucociliara si macrofagele alveolare. Natura materialului aspirat, volumul si statusul gazdei de aparare imunitara sunt trei determinanti importanti ai pneumoniei de aspiratie.

Pneumonia chimica, cunoscuta si drept sindrom Mendelson se datoreaza reactiei inflamatorii a parenchimului cauzata de un volum mare de continut gastric independent de infectie. Daca pH-ul fluidului aspirat este sub 2,5 iar volumul este peste 0,3 ml/kg greutate corp acesta are un potential ridicat de a determina pneumonie chimica. Arsura chimica initiala este urmata de reactie celulara inflamatorie favorizata de eliberarea de citokine potente in mod special factor tumoral de necroza alfa si il 8.

Pneumonia bacteriana cauzata de aspiratie poate apare in comunitate sau mediu spitalicesc - nosocomiala. In ambele situatii organismele anaerobe singure sau alaturi de cele microaerofile joaca un rol important. Pneumonia nosocomiala cauzata de aspiratie este frecventa iar patogenul major implicat este flora castigata spitalicesc prin colonizare orofaringiana: stafilococi, bacterii gram-negative.
In pneumonia anaeroba patogeneza este legata de volumul mare de anaerobi aspirati (la persoanele cu boala periodontala) si de factorii gazdei (alcoolism) care supreseaza tusea, curatarea mucociliara si eficienta fagocitica. Selectia si colonizarea organismelor gram-negative din orofaringe, sedarea, intubarea cailor respiratorii ale pacientului sunt factori patogenetici importanti in penuemonia nosocomiala.

Factori de risc pentru pneumonia de aspiratie

Nu toti pacientii care dezvolta pneumonie de aspiratie au una dintre conditiile de predispozitie listate mai jos.
Conditii asociate cu alterarea cunostintei:

• alcoolism, supradozaj al drogurilor, convulsii
• atac cerebral vascular, trauma la cap, anestezie generala.

Conditii esofagiene:

• disfagie, stricturi, neoplasme, diverticule
• fistula traheoesofagiana, boala de reflux gastroesofagiana

Boli neurologice:

• scleroza multipla, sementa, boala Parkinson
• miastena gravis, paralizia pseudobulbara.

Conditii mecanice:

• tub nasogastric, traheostomie, endoscopie gastrointestinala superioara
• bronhoscopie, gastrostomie sau tuburi de hrana postpilorice.

Semne si simptome in pneumonia de aspiratie

Pneumonia chimica se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte clinice:

• debut acut, dezvoltarea brusca de simptome la cateva minute pina la doua ore de la aspiratie
• detresa respiratorie si respiratie rapida
• wheezing audibil
• tuse cu sputa rozalie sau spumoasa.

Pneumonia bacteriana se caracterizeaza prin urmatoarele aspcete clincie:

• debut subacut sau insidios, simptomele apar in cateva zile cand organismele anaerobe devin patogeni si in zile pana la saptamani cand organismele anaerobe sunt patogenii
• tuse cu sputa purulenta
• miros putrid al sputei, scadere ponderala.

Examen fizic

Pneumonia chimica se caracterizeaza prin:

• tahipnee, tahicardie, febra
• raluri, wheezing, cianoza.

Pneumonia bacteriana se caracterizeaza prin:

• boala periodontala cu gingivita
• respiratie urit mirositoare
• febra, hipocratism digital.

Sunete bronsice de respiratie si raluri pe o zona posterioara toracica consolidata.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea gazelor arteriale demonstreaza hipoxemie acuta la pacientii cu pneumonie chimica si presiune partiala normal spre scazuta a dioxidului de carbon la pacientii cu alcaloza respiratorie
• hemoleucograma poate arata numar ridicat al leucocitelor, al neutrofilelor, anemie si trombocitoza la pacientii cu pneumonie bacteriana cauzata de bacterii anaerobe
• numarul ridicat al leucocitelor si neutrofilelor poate fi prezent la pacientii cu pneumonie chimica
• testul coloratiei Gram al sputei si microscopia arata multitudine de bacterii la pacientii cu pneumonie bacteriana cauzata de anaerobi
• in pneumonia nosocomiala cultura sputei poate fi de ajutor in detectarea bacteriilor gram-negative.

Studii imagistice

Radiografia toracica la pacientii cu pneumonie chimica este caracterizata de prezenta de infiltrate, predominant tipul alveolar, in unul sau mai multi lobi inferiori sau simularea difuza a aspectului edemului pulmonar. Pierderea de volum in orice zona lobara sugereaza obstructia bronhiilor. Radiografia la pacientul cu pneumonie bacterian anaeroba demonstraza infiltrat cu sau fara cavitatie in unul dintre segmentele dependente ale plaminilor (segmentele posterioare ale lobilor superiori, segmentele inferioare ale lobilor superiori). Stralucirea din infiltrat sugereaza o pneumonie necrotizanta. Un nivel fluid cu infiltrat circumscris indica abces pulmonar sau fistula bronhopleurala. Unghiul costofrenic opac in prezenta unui menisc sunt semne de pleurezie parapneumonica.
Ecografia este utila in localizarea si confirmarea pleureziei.
Scanarea CT este utila in localizarea necrozei din infiltrat si cavitati si a pleureziilor loculate. Este utila pentru a diferentia anomaliile pleurale de cele pulmonare.
Bronhoscopia este indicata la pacientii cu pneumonie pulmonara chimica doar cand aspiratul unui corp strain sau aliment este suspectata.
Aspiratia transtraheala este utila in obtinerea unui specimen de sputa pentru cultura anaeroba deoarece depaseste flora orala. Totusi procedura este astazi inlocuita de bronhoscopie si folosirea de catetere de protectie.
Bronhoscopia este utila pentru a exclude prezenta unui neoplasm care sa obstrueze caile cu abces pulmonar.

Diagnosticul diferential pentru pneumonia de aspiratie se face cu urmatoarele afectiuni:

• sindrom de detresa respiratorie acuta
• tuberculoza
• abces pulmonar
• pneumonie necrotizanta
• fistula bronhopleurala
• carcinom pulmonar
• micoze.

Tratament pentru pneumonia de aspiratie

Pneumonia chimica

Tratamentul trebuie sa cuprinda mentinerea cailor respiratorii libere si curatirea secretiilor prin aspiratie traheala, suplimentare de oxigen, ventilatie mecanica daca pacientul nu poate sa mentina oxigenare adecvata si adminsitrare de fluide intravenoase. Folosirea de rutina a corticosteroizilor nu este indicata. Folosirea timpurie profilactica a antibioticelor este controversata deoarece nu exista dovezi care sa indice ca infectia bacteriana joaca un rol in evenimentele initiale. Pneumonia bacteriana care se poate dezvolta tardiv ca o complicatie a pneumoniei chimice trebuie tratata cu antibiotice adecvate.

Pneumonia bacteriana

Antibioticele sunt de electie. Alegerea antibioticului si durata tratamentului depind de organismele cauzative suspectate sau dovedite. Cel mai adesea in pneumoniile bacteriene dobandite in comunitate organismele cauzative sunt cele din flora indigena orala. Acestea sunt predominant anaerobe (specii de Bacteroides, specii de Fusobacetrium, specii de Peptostreptococcus) si streptococi. In penuemoniile nosocomiale fata de flora orala patogena se adauga si Staphylococcus aureus, Escherichia coli, specii de Klebsiella, specii de Enterobacter si Pseudomonas.

Profilaxie

Pacientii cu cunostinta alterata trebuie pozitionati in pozitie semicurba cu capul patului ridicat la unghi de 45 de grade. Se folosesc antiacide semiparticulate si blocanti antihistaminici 2 pentru a reduce aciditatea gastrica. Se folosesc antiemetice pentru a reduce presiunea sfincterului esofagian inferior. Inainte de inceperea alimentatiei pe tub enteral se confirma localizarea acestuia radiologic. Se verifica volumul gastric rezidual regulat.