Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci

Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci este una dintre cele mai frecvente şi mai severe infecţii oportuniste apărute la persoanele cu imunitate scăzută, în special la persoanele cu infecţie HIV. [1]

Apărută iniţial la copiii prematuri sau cu malnutriţie severă din Europa Centrală sau Estică în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci era la începuturi o boală destul de rară, asociată până în anii 1980 cu pacienţii imunodeprimaţi, precum bolnavii oncologici care primeau chimioterapie sau persoanele care primeau imunosupresoare după transplant de organ solid. Abia în anul 1981, când infecţia este observată în SUA la un grup de utilizatori de droguri intravenoase şi MSM fără o cauză cunoscută de imunosupresie, apare noţiunea de SIDA (care va fi corelată la scurt timp cu infecţia cu virusul HIV), iar numărul de cazuri creşte considerabil.

O dată cu introducerea terapiei HAART pentru tratarea infecţiei HIV şi a profilaxiei la persoanele imunodeprimate la risc, incidenţa pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci a intrat în declin. În SUA de exemplu, incidenţa pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este astăzi de aproximativ 9% la pacienţii HIV/SIDA spitalizaţi şi de 1% la pacienţii care au suferit un transplant de organ solid. [1, 2]  

În prezent, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci este una dintre afecţiunile care defineşte trecerea de la infecţie HIV la SIDA şi ea este foarte frecvent prima infecţie serioasă cu care se confruntă pacientul cu infecţie HIV. [1, 3]

Cauze şi factori de risc

Agentul etiologic al acestei afecţiuni este reprezentat de Pneumocytis jiroveci (numit în trecut Pneumocytis carinii), un fung unicelular ubicuitar, cu un ciclu de viaţă complex. El se găseşte la nivelul tractului respirator al multor mamifere şi al oamenilor şi se consideră că 60% din populaţie este infectată până la vârsta de patru ani. Pneumocytis jiroveci provoacă boala doar la indivizii susceptibili, cu un sistem imunitar slăbit, la fel ca orice alt microorganism oportunist. Calea de transmitere a microorganismului nu este încă foarte clar stabilită, însă se consideră că ar fi vorba de o transmitere aerogenă. [2] 

După inhalare, microorganismul aderă la pneumocitele de tip I de la nivel alveolar. În cazul unui sistem imunitar competent, macrofagele alveolare, împreună cu limfocitele T CD4+, reuşesc să împiedice replicarea sa. În cazul unui deficit al sistemului imun, mai ales la nivelul celulelor CD4+, Pneumocytis jiroveci se poate replica necondiţionat, ducând la apariţia unui exsudat eozinofil spumos care umple spaţiile alveolare şi compromite funcţia respiratorie. [4, 5]

Principalele categorii de persoane la risc pentru această infecţie sunt:

• persoanele cu infecţie HIV care au un titru al limfocitelor T CD4+ mai mic de 200/mm3 şi nu primesc profilaxie pentru PCP (prezenţa unei alte infecţii oportuniste la un bolnav cu HIV creşte riscul de PCP, indiferent de nivelul limfocitelor T CD4+);
• persoanele cu imunodeficienţe primare;
• persoanele care primesc corticosteroizi sau alt tratament imunosupresor pe termen lung pentru boli de ţesut conjunctiv, vasculite sau transplant de organe solide;
• persoanele cu tumori maligne hematologice sau non-hematologice, inclusiv tumorile solide şi limfoamele;
• persoanele cu malnutriţie severă. [2]

Simptome

Tabloul clinic al pneumoniei cu Pneumocytis jiroveci este nespecific.

În cazul persoanelor cu infecţie HIV, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci evoluează subacut, de-a lungul câtorva săptămâni şi se caracterizeză prin acuze precum dispnee progresivă la efort, febră şi tuse neproductivă, la care se pot adăuga uneori dureri toracice, scădere ponderală, frisoane sau hemoptizie (rar). [2]

În cazul pacienţilor fără infecţie HIV, ca urmare a faptului că imunosupresia nu este atât de pronunţată şi răspunsul inflamator pulmonar este mult mai amplu, tabloul clinic este mai zgomotos. Infecţia cu Pneumocytis jiroveci este acută, cu debut brusc, însoţit de febră înaltă şi dispnee severă, care poate progresa până la insuficienţă respiratorie acută, comparabilă cu cea din sindromul de detresă respiratorie acută, necesitând ventilaţie mecanică.

În 2-6% din cazuri, PCP se poate prezenta sub forma unui pneumotorax spontan. [4]

În rare cazuri, infecţia poate să se extindă şi la alte organe sau să afecteze alte organe per primam. Aceste afectări extrapulmonare se întâlnesc mai frecvent la pacienţii care au făcut profilaxie cu pentamidină în aerosoli sau la cei cu infecţie HIV severă care nu au făcut profilaxie. Cele mai frecvente afectări extrapulmonare pot apărea la nivelul sistemului nervos central, al măduvei osoase, ganglionilor limfatici, ochilor, tiroidei sau tractului digestiv, determinând o simptomatologie variată. [2]

Diagnostic

În ceea ce priveşte diagnosticul clinic, este de reţinut că triada clasică de simptome reprezentată de febră, dispnee progresivă la efort şi tuse neproductivă apare doar în aproximativ 50% din cazuri. Examenul fizic este şi el destul de nespecific şi include: tahipnee, febră, tahicardie, alături de modificări la auscultaţia pulmonară (raluri crepitante sau ronflante) în aproximativ 50% din cazuri şi scăderea saturaţiei O2 în sângele periferic. Modificările sunt mai grave la pneumonia cu Pneumocystis jiroveci apărută la pacienţii fără infecţie HIV.

La copii, examenul clinic mai poate decela cianoză, bătăi ale aripioarelor nazale şi tiraj intercostal, în cadrul sindromului funcţional respirator. [2, 5]

Toate aceste semne şi simptome pot apărea într-o mulţime de alte afecţiuni, precum sindromul de detresă respiratorie acută, pneumonia cu citomeglovirus, pneumonia interstiţială limfocitară, pneumonia virală, embolismul pulmonar, legioneloza, tuberculoza sau infecţia cu Mycobacterium avium complex. Tocmai de aceea, un rol important în stabilirea diagnosticului îl are şi anamneza pacientului, care poate fi îndeajuns de sugestivă pentru a-i ridica medicului suspiciunea de pneumonie cu Pneumocystis jiroveci. [2]

Odată ridicată această suspiciune, ea poate fi întărită de anumite modificări găsite la efectuarea unor investigaţii paraclinice. Astfel, citopenia relevată ca urmare a efectuării hemogramei, LDH-ul seric crescut (ca expresie a injuriei pulmonare), gazometria arterială modificată cu o SaO2 scăzută, precum şi serologia HIV pozitivă la o persoană care nu se ştia infectată sau titrul scăzut al limfocitelor T CD4+ la un infectat HIV sunt sugestive pentru PCP, însă nu foarte specifice. [2]

Radiografia pulmonară ar trebuie efectuată la toţi pacienţii imunodeprimaţi cu febră şi/sau semne şi simptome respiratorii. Modificările tipice induse de Pneumocystis jiroveci pe radiografie sunt reprezentate de infiltrate perihilare sau interstiţiale difuze, dar există cazuri în care pe radiografie apar modificări nespecifice sau aspectul pulmonar este normal (în aproximativ 1/3 din cazuri). În aceste cazuri echivoce, este utilă efectuarea unei tomografii computerizate de înaltă rezoluţie (HRCT). Modificările tipice ale pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci pe HRCT sunt zonele neregulate cu aspect de sticlă mată şi îngroşarea septurilor interlobulare. [2, 5]

Testele funcţionale respiratorii vor evidenţia la un pacient cu pneumonie cu Pneumocystis jiroveci scăderea capacităţii de difuzie a CO (DLCO) la mai puţin de 75%. O valoare normală a DLCO exclude diagnosticul de PCP. [2]

Diagnosticul paraclinic de certitudine al pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este reprezentat de izolarea microorganismului în proba de spută indusă, lichidul de lavaj bronho-alveolar sau biopsia pulmonară (foarte rar efectuată în prezent). El nu poate fi crescut în culturi şi tocmai de aceea prezenţa lui se evidenţiază prin examen microscopic direct, cu ajutorul unor coloraţii histologice specifice (precum coloraţia argentică) sau cu ajutorul imunohistochimiei. Senzitivitatea acestor metode este mult mai scăzută la pacienţii fără infecţie HIV pentru că gradul de replicare al microorganismului este mai mic. Metode mai noi de identificare a acestui fung sunt PCR-ul din lichidele biologice recoltate şi dozarea serică a ß-1, 3 glucanului (o componentă a peretelui Pneumocystis). [2, 4, 5]

Tratament

Deşi este nevoie de izolarea microorganismului pentru un diagnostic cert, tratamentul ar trebui început chiar înainte de confirmarea infecţiei la pacienţii în stare gravă, cu context epidemiologic şi clinică sugestivă.

Managementul pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci cuprinde:

• antibioticoterapie – antibioticul de elecţie este cotrimoxazolul (trimetoprim-sulfametoxazol), administrat oral sau intravenos, timp de 3 săptămâni la pacienţii cu infecţie HIV şi de 2 săptămâni la restul populaţiei; în cazul în care medicamentul nu este suportat ca urmare a reacţiilor sale adverse sau infecţia se dovedeşte a fi rezistentă la acest antibiotic (9-20% din cazuri), se poate recurge la un medicament de linia a doua (pentamidină, dapsonă cu trimetoprim, atovaquonă sau clindamicină cu primaquină);
• corticoterapie – în cazurile severe de pneumonie, pentru reducerea răspunsului inflamator pulmonar;
• suport ventilator la nevoie. [2, 4, 5]

Pronostic

În ciuda tratamentului, mortalitatea pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci rămâne ridicată, mai ales la pacienţii fără infecţie HIV. Rata de supravieţuire la pacienţii cu infecţie HIV este de 86-92%, pe când la cealaltă categorie, rata variază între 51% şi 80%. [4]

Profilaxie

Tratamentul profilactic al pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este indicat următoarelor categorii de pacienţi:

• pacienţi cu infecţie HIV cu titru al limfocitelor T CD4+ mai mic de 200/mm3, candidoză orofaringiană, temperatură mai mare de 37, 7°C de cauză necunoscută de mai mult de 2 săptămâni sau un episod anterior de PCP, indiferent de titrul  CD4+;
• copii născuţi din mame HIV+ la care infecţia HIV nu a fost exclusă;
• pacienţi cu o deficienţă imună primară;
• pacienţi fără infecţie HIV cu un titru al limfocitelor T CD4+ care persistă la sub 200/mm3;
• pacienţii primitori care au suferit un transplant de organ solid;
• pacienţii primitori care au suferit un transplant de celule stem hematopoietice;
• pacienţii care iau zilnic corticosteroizi sistemici (cel puţin 20 mg/zi pentru cel puţin o lună);
• pacienţii cu cancer, vasculite, boli ale ţesutului conjunctiv sau alţii care primesc tratament citotoxic sau imunosupresor;

Antibioticul de elecţie pentru chimioprofilaxie este cotrimoxazolul, dar se pot folosi ca alternative dapsona, atovaquona sau pentamidina în aerosoli.

De asemenea, este recomandată profilactic şi stoparea fumatului, dat fiind faptul că fumătorii sunt la risc crescut de a face pneumonie cu Pneumocystis jiroveci şi de a avea mai multe complicaţii. [2]

Recomandări pentru pacienţi

În ciuda eforturilor de scădere a incidenţei pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci cu ajutorul profilaxiei şi a terapiei HAART, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci rămâne o problemă medicală extrem de importantă ca urmare a dificultăţilor de diagnostic, a rezistenţei la tratamentul cu cotrimoxazol în unele cazuri şi a morbidităţii şi mortalităţii crescute, mai ales în ţările în curs de dezvoltare, în care pacienţii nu au acces la antiretrovirale sau la medicamentele recomandate pentru profilaxia PCP. [3]

Este important de reţinut că pacientul imunodeprimat din diverse motive, care începe să prezinte tuse neproductivă, febră sau dispnee la efort trebuie să se prezinte imediat la medic pentru investigaţii mai amănunţite şi tratament corespunzător.