Pneumonia congenitală

Pneumonia congenitală este un proces inflamator pulmonar care poate avea originea în plămâni sau poate fi o complicaţie focală a unui proces inflamator sistemic.
Deşi pneumonia congenitală este o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate la nou născuţi, rămâne o patologie dificil de identificat şi tratat cu promtitudine.

Pneumonia care devine evidentă clinic în decurs de 24 de ore de la naştere poate apărea în 3 momente diferite. Cele 3 categorii de pneumonie congenitală sunt următoarele:

• Adevărata pneumonie congenitală;
• Pneumonia intrapartum;
• Pneumonia postnatală;

Adevărata pneumonie congenitală este deja stabilită la naştere. Se poate identifica cu mult înainte de naştere sau relativ puţin înainte de naştere.

Transmitere

Transmiterea pneumoniei congenitale are loc pe una din cele 3 căi:

• Hematogenă;
• Ascendentă;
• Pneumonie de aspiraţie;

Probabilitatea transmiterii hematogene este crescută dacă mama prezintă bacteriemie. În acest caz, este mai probabil ca mama să aibă semne şi simptome sugestive.
Deoarece apărarea gazdei este limitată în cazul feţilor, poate rezulta diseminarea microorganismelor şi boala. Fătul este susceptibil de a avea boli sistemice.
Infecţia ascendentă din canalul de naştere şi aspiraţia lichidului amniotic infectat sau inflamat au caracteristici comune semnificative. Infecţia lichidului amniotic implică adesea agenţi patogeni ascendenţi din canalul de naştere, dar poate rezulta din însămânţarea hematogenă sau din introducerea directă în timpul examinării pelvine, amniocenteză, plasarea cateterelor intrauterine sau alte proceduri invazive. Ascensiunea poate apărea cu sau fără membrane amniotice rupte.

Majoritatea infecţiilor bacteriene produc semne clinice de infecţie la mama, dar infecţiile pot să nu fie evidente dacă membranele se rup la scurt timp după inoculare.
Unele microorganisme nebacteriene, cum ar fi speciile de Ureaplasma (U. urealyticum sau U parvum), pot fi prezente în cavitatea amniotică pentru perioade lungi de timp şi pot provoca simptome minime la mamă.
Dacă fătul aspiră lichidul infectat în timpul delivrenţei, organismele care ating căile respiratorii distale sau alveolele trebuie să traverseze doar două straturi celulare pentru a intra în circuitul sangvin (epiteliul alveolar şi endoteliul capilar).

Pneumonia intrapartum este dobândită în timpul trecerii prin canalul de naştere. Poate fi dobândită prin transmitere hematogenă sau pe cale ascendentă, din aspiraţia fluidelor materne infectate sau contaminate.
În pneumonia postpartum infecţia se produce după procesul de naştere.

Utilizarea frecventă a antibioticelor cu spectru larg de către obstreticieni sau neonatologi duce la colonizarea nou născuţilor cu germeni rezistenţi cu patogenitate neobişnuită.
Alimentaţia enterală poate duce la evenimente cu potenţial inflamator semnificativ, aşa cum este aspiraţia.
Utilizarea sondelor nazogastrice predispune nou născuţii la boala de reflux gastro esofagian.

Microorganismele asociate

Microorganismele comune asociate pneumoniei congenitale în funcţie de calea de dobândire:

• Transplacentar: virusul rubeolei, Citomegalovirus, virusul Herpes Simplex, Adenovirus, Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes;
• În momentul delivrenţei: Streptoccoc de grup B, Escherichia coli, Staphyloccocus aureus, Klebsiella, alţi streptococi, Haemophilus influenzae, Candida sp, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum.
• Lichid amniotic: Cytomegalovirus, virusul Herpes Simplex, Enterovirus, Mycoplasma, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Streptococ de grup B, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum.
• Nosocomial: Staphyloccocus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptoccoc de grup B, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Baccilus cereus, Citrobacter diversus, Influenza, VSR, Enterovirus, Herpes, Candida, Aspergillus. [1]

Streptoccocul de grup B rămâne un germene frecvent întâlnit în infecţiile cu debut precoce (până la vârsta de 3 zile).
Infecţiile cu Streptoccocus pneumoniae sunt rare în perioada neonatala, dar sunt asociate cu rate ridicate de morbiditate şi mortalitate. În perioada neonatală, infecţiile pneumococice se pot prezenta sub formă de pneumonie, sepsis sau meningită cu debut precoce sau tardiv. Transmiterea organismului nu este clară, dar se suspectează a fi prin transmitere verticală de la colonizarea vaginală cu pneumococ, fie orizontală din cauza infecţiilor locale sau a infecţiilor cu serogrupuri non vaccinale.
Agenţii patogeni virali respiratori, cum ar fi virusul sincitial respirator, virusul gripal, adenovirusul pot fi transmise vertical sau la scurt timp după naştere prin contactul cu membrii familiei sau cu îngrijitorii infectaţi. Cu toate acestea, infecţia prin transmitere imediată postnatala a acestor organisme rareori devine evidentă în primele 24 de ore.
Tuberculoză congenitală este o cauză rară, dar fatală a penumoniei congenitale dacă nu este tratată. O femeie gravidă cu tuberculoza, netratată, poate răspândi infecţia hematogen prin cordonul ombilical, prin aspiraţie sau ingestie de lichid amniotic. Semnele şi simptomele tuberculozei congenitale pot fi nespecifice, ceea ce poate împiedica diagnosticul şi tratamentul precoce.
Candidoza congenitală poate duce la pneumonie şi suferinţă respiratorie în decurs de 24 de ore de viaţă. În plus, se caracterizează prin papule eritematoase difuze.

Factori de risc

Caracteristicile prenatale care sugerează un risc crescut de pneumonie congenitală includ următoarele:

• Travaliu prematur inexplicabil;
• Ruptura prematură a membranelor uterine;
• Febra maternă (> 38°C);
• Lichid amniotic urât mirositor;
• Infecţia tractului genito urinar matern;
• Copil anterior cu infecţie neonatală;
• Tahicardie fetală;
• Meconiu în lichidul amniotic;
• Infecţie recurentă a tractului urinar matern;
• Obezitate maternă;
• Boala cardiopulmonară congenitală maternă;
• Utilizarea antibioticelor în timpul sarcinii;
• Fumatul matern în timpul sarcinii şi/sau expunerea prenatală zilnică la fumul de tutun.

Terapia antibiotică intrapartum reduce riscul de infecţie maternă postpartum şi infecţia sugarului.

Semne și simptome

Manifestările clinice sunt adesea nespecifice.
Manifestările respiratorii pot include tahipnee persistentă (frecvenţa respiratrie > 60 Respiraţii/minut), recrutarea musculaturii respiratorii accesorii (bătăi ale aripilor nazale, tiraj subcostal, intercostal sau suprasternal). Ralurile, ronhusurile şi tuse sunt observate mult mai rar la sugarii cu pneumonie decât la persoanele mai în vârstă.
Secreţiile căilor respiratorii pot varia substanţial din punct de vedere calitativ şi cantitativ, dar de cele mai multe ori sunt abundente şi progresează de la serosanguină la un aspect mai purulent.

La nou născut semnele sistemice observate în pneumonia congenitală sunt similare cu cele observate în sepsis sau alte infecţii severe. Aceste semne sunt reprezentate de:

• Instabilitate termică;
• Eczemă;
• Icter la naştere;
• Tahicardie;
• Intoleranţă la glucoză;
• Distensie abdominală;
• Hipoperfuzie;
• Oligurie.

Alte semne sistemice sunt reprezentate de adenopatie şi hepatomegalie. Adenopatia sugerează o infecţie de lungă durată. Hepatomegalia poate fi rezultatul insuficientei cardiace, creşterii volumului intravascular. Hepatomegalia aparenta poate apărea în cazul hiperinflaţiei pulmonare când are loc deplasarea descendentă a ficatului. [4]

Complicaţii

• Revărsat pleural restrictiv;
• Revărsat pleural infectat;
• Empiem;
• Infecţie sistemică cu focare metastatice;
• Hipertensiune pulmonară persistentă a nou născutului;
• Pneumotorax, pneumomediastin, pneumopericard şi emfizem interstiţial pulmonar;
• Hipoperfuzie;
• Enterocolita necrotizantă. [1]

Diagnostic paraclinic

Rezultatele radiografiilor şi analizele de laborator au o valoare predictivă limitată.
Evaluarea include radiografie toracică, pulsoximetrie, hemoculturi şi cultura de aspirat tracheal.
Infiltratele noi şi persistente ar trebui să fie vizibile la radiografia toracică, dar poate fi dificil de recunoscut dacă sugarul are displazie bronhopulmonară severă. [2]

Tratament

Terapia empirică parenterală este începută înainte de venirea rezultatelor la culturi. Aceasta va fi modificată în funcţie de antibiogramă de îndată ce avem rezultatul. În majoritatea cazurilor se utilizează ampicilina asociat gentamicinei (dozele vor fi stablite în funcţie de greutate, funcţia renală, vârsta postnatală). [3]

Prognostic

Creşterea şi dezvoltarea continuă a ţesuturilor pulmonare oferă perspective bune de supravieţuire pe termen lung la majoritatea cazurilor de pneumonie congenitală.

Cu toate acestea, deşi cuantificarea riscului este dificilă şi este puternic influenţată de vârsta gestatională, anomaliile congenitale şi bolile cardiovasculare coexistente, există un consens că pneumonia congenitală prezintă următoarele riscuri:

• Boli pulmonare cronice;
• Nevoia prelungită de sprijin respirator;
• Otita medie în copilărie;
• Boala reactivă a căilor respiratorii;
• Severitatea infecţiilor respiratorii ulterioare în copilărie;
• Complicaţii care însoţesc aceste condiţii.

Predictorii semnificativi ai mortalităţii la pacienţii ventilaţi includ următoarele:

• Greutate <2.500 grame;
• Vârsta gestatioanala < 34 săptămâni;
• pH-ul arterial < 7,1;
• Şoc;
• Hemoragia pulmonară;
• Apnee;
• Hipoglicemie;
• Neutropenie;
• Trombocitopenie.

Educaţia părinţilor a căror copil a avut pneumonie congenitală este îndreptată în principal către îngrijirea ulterioară. Sfătuiţi părinţii cu privire la necesitatea de a preveni expunerea sugarilor la fumul de tutun. Educaţi părinţii cu privire la beneficiile pe care sugarii le pot primi prin imunizarea pneumococică şi imunizarea anuală împotriva gripei, Discutaţi despre beneficiile şi costurile potenţiale ale imunoglobulinei cu virusul sincitial respirator. [1]