Pneumonia atipica primara, cu Mycoplasma

Pneumonia atipica primara este o forma acuta de boala pulmonara infectioasa, produsa de catre patogenul Mycoplasma pneumoniae, de catre anumite specii de Rickettsia, Chlamidia, sau de catre anumite virusuri cu tropism respirator – adenovirusul sau virusul paragripal.

Pneumonia atipica primara determina o simptomatologice clinica deosebit de zgomotoasa:

• febra ridicata
• stare generala alterata
• angina eritematoasa
• tuse seaca care apoi devine tuse productiva
• toate acestea asociate cu semne radiologice pulmonare discrete.

Reinfectiile cu Mycoplama pneumoniae aparute la copii vor declansa anumite reactii imunologice destul de violente, ce denota autoimunizarea organismului respectiv. Din punct de vedere clinic, penumonia atipica primara poate conduce la aparitia unor:

• manifestari hematologice (anemie hemolitica, trombocitopenie, splenomegalie)
• dermatologice (eruptii cutanate)
• cardiovasculare (pericardita si miocardita)
• articulare
• digestive
• renale.

Mycoplasmele sunt cele mai mici microorganisme saprofite (organisme care traiesc, hranindu-se cu materii organice alfate in descompunere, producand putrefactia sau fermentatia acestora), care se pot gasi la nivelul unor plante si animale, dar si la nivelul organismului uman. In marea lor majoritate, mycoplasmele sunt rezistente la actiunea antibioticelor beta-lactamice (peniciline), datorita lipsei peretelui celular.

Necesitatile nutritive ale acestor bacterii sunt deosebit de complexe, tocmai datorita dimensiunilor reduse ale genomului mycoplasmatic. La unele specii de animale, mycoplasmele au capacitatea de a coloniza suprafetele mucoaselor, producand o multitudine de boli inflamatorii cronice cu sediu la nivelul tractului respirator, la nivelul tractului genital, sau la nivelul articulatiilor.

Exista 14 specii de mycoplasme care pot apararea la gazda umana; speciile Mycoplasma orale si Mycoplasma salivarum colonizeaza cel mai frecvent mucoasa cavitatii orale, in timp ce specia Mycoplasma pneumonia este raspunzatoare de producerea anumitor forme de pneumonie. Speciile Ureaplasma erealyticum si Mycoplasma hominis au capacitatea de a coloniza mucoasa tractului urinar, fara a determina aparitia unei simptomatologii infectioase; de asemenea, aceste doua specii sunt raspunzatoare de aparitia unor infectii oportuniste la nou-nascuti, dar si la adulti.

Infectiile oportuniste sunt boli produse de anumiti patogeni, care in mod obisnuit nu sunt agresivi, dar care devin deosebiti de virulenti atunci cand se dezlvolta in organismul unui pacient ce prezinta o stare de deficienta imunitara; astfel, patogenul oportunist (pe fondul depresiei imunitare) poate genera grave complicatii infectioase; relevenate pentru acest gen de patologii, sunt infectiile oportuniste care pot aparea in cadrul bolii HIV / SIDA – tuberculoza pulmonara.

Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentas si Mycoplasma penetrans, reprezinta alte trei specii bacteriene, care au putut fi identificate la nivelul tractului genito-urinar sau la nivelul tractului respirator; conditiile de crestere si dezvoltare ale acestor trei specii distincte, sunt mult mai complexe comparativ cu restul speciilor de Mycoplasma.

Genul Mycobacteriul include o serie de bacili gram-pozitivi, aerobi si imobili, capabili de a forma structuri filamentoase; foarte multe dintre aceste specii pot produce imbolnaviri gazdei umane sau animale:

• Mycobacterium leprae (bacilul Hansen) – produce lepra;
• Mycobacterium tuberculosis – produce tuberculoza;
• Mycobacterium bovis – produce tuberculoza la animale (bovine), dar si infectii articulare sau pulmonare la om;
• Mycobacterium avis – produce tuberculoza la pasari;
• Mycoplasma panumonia – pruduce prnumonie atipica primara la om.

O cincime dintre cazurile de pneumonii din clinicile de specialitate sunt datorate infectiilor cu Mycoplasma pneumoniae. Pneumonia reprezinta o inflamatie a alveolelor, a tesutului interstitial si a bronsiolelor de la nivel pulmonar, determinata de infectia cu anumite bacterii sau virusuri, sau de actiunea unor substante chimice nocive (medicamente, eleiuri, etc); de asemenea, radiatiile ionizante pot produce penumonie. Utilizat izolat, termenul de „pneumonie” face de obicei referire la „pneumonia lobara acuta” produsa de catre pneumococi. „Penumoniile atipice” reprezinta un grup de afectiuni pulmonare, foarte variate din punct de vedere al aspectelor clinice si al mecanisemelor de producere.

Pe langa pneumonie, Mycoplasma pneumoniae poate produce si traheobronsita, bronsiolita sau faringita (angina) – simptomatologia poate persista pe o perioada de cateva saptamani sau luni de zile; infectia cu acest patogen se transmite intre indivizi, prin intermediul aerosolilor contaminati; cu toate acestea, transmiterea pe cale aeriana este mult mai lenta comparativ cu alte infectii cu tropism respirator. Perioada de incubatie a infectiei este de maximum 21 de zile; cazuri de pneumonie au fost raportate in zonele urbane pe intreg parcursul unui an calendaristic; de obicei, epidemiile de pneumonie cu Mycoplasma apar cu o ciclicitate de 3-7 ani de zile.

Incidenta infectiilor respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae este destul de ridicata in randul copiilor cu varste sub cinci ani, precum si rata de spitalizare. Aproape o cincime dintre cazurile de pneumonie aparute in randul adultilor, sunt datorate infectiei cu acest patogen. O posibila pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae, trebuie avuta in vedere atunci cand se doreste realizarea diagnosticului diferential al infectiilor respiratorii, aceasta deoarece boala nu afecteaza doar categoriile extreme de varsta – copii si varstnicii.

Patogenie si cauze

Infectia cu M. Pneumonia se transmite pe cale aeriana, prin intermediul aerosolilor contaminati; asa cum deja am precizat, perioada de incubatie a bolii este de maximum 21 de zile (mai precis, intre 7-21 de zile, din momentul inocularii patogenului). Dupa invadarea cailor respiratorii, patogenii adera la suprafata celulelor tractului respirator – adeziunea se realizeaza cu ajutorul unor structuri proteice de la suprafata bacteriei.

Deoarece patogenii se pot localiza intracelular, anticorpii specifici si antibioticele nu vor avea o actiune eficienta in combaterea infectiei – acesta este si motivul pentru care unele forme de infectie se pot croniciza, si de asemenea, motivul pentru care Mycoplasmele sunt foarte dificil de cultivat pe mediile artificiale de laborator.

Bacteriile pot persista in tesuturile invadate, deoarece genele proteinelor de suprafata sufera o serie de variatii antigenice, care le permit eludarea mecanismelor de aparare ale gazdei; capacitatea Mycoplasmelor de a metaboliza arginina (aminoacid indispensabil functionarii glandei hipofize), va conduce la formarea unei mari cantitati de amoniac ce are afect citotoxic; productia de peroxid joaca de asemenea, un rol important in aparitia leziunilor tisulare.

Ureaplasmele detin o importanta activitate ureazica (metabolizeaza ureea si eliberaza carbonatul de amoniu), contribuind astfel in mod substantial, la formarea calculilor urinari; de asemenea, ureaplasmele (specii cu tropism la nivelul tractului urinar) prezinta activitate proteolitica, fiind capabile de a distruge anticorpii de clasa IgA (imunoglobuline secretorii, cu rol de protectie a mucoaselor) – activitatea proteazica reprezinta un factor de virulenta pentru aceste specii de Mycoplasma.

Mycoplasma pneumonia are capacitatea de a activa nespecific limfocitele B (leucocite producatoare de anitcorpi), dar si limfocitele T (leucocite esentiale in procesul de activare al limfocitelor B, producatoare de anticorpi); astfel, pot aparea in circulatie autoanticorpi (anticorpi care reactioneaza cu antigenele proprii celulelor gazda), care vor actiona impotriva structurilor tisulare de la nivelul creierului, inimii, musculaturii striate, eritrocitelor, precum si impotriva celulelor aflate in curs de diviziune.

Autoanticorpii aparuti in circulatie au capacitatea de a aglutina eritrocitele (globulele rosii ale sangelui) – generand astfel o serie de complicatii, secundare infectiei cu Mycoplsma pneumoniae; autoanticorpii sunt indreptati impotriva unor structuri de la suprafata eritrocitelor, denumite „antigenul I” - interactiunea dintre anticorpi si aceste antigene, va conduce la aparitia anemiei (scaderea numarului de eritrocite, ca urmare a distrugerii acestora); este vorba despre o forma de anemie, cu determinism imunologic.

Semne si simptome

Infectia cu Mycoplasma pneumonia, reprezinta principala cauza de aparitie a pneumoniei atipice primare – boala manifestata cel mai adesea sub forma unui sindrom traheobronsitic, acompaniat de simptome de afectare a cailor respiratorii superioare. Frecvent, pacientul prezinta dureri la nivelul faringelui, mai ales in momentul inghitirii alimentelor (disfagie), cefalee, frisoane, coriza (secretii nazale) si stare de rau generalizata. Examenul ORL evidentiaza un faringe rosu, congestionat (rosu in gata), care nu este insotit de marirea de volum a ganglionilor limfati regionali (adenopatie satelita). Unele cazuri de imbolnavire au fost insotite de timpanita si otita.

Infectiile pulmonare cu mycoplasma pot capata un aspect clinic sever, chiar si in cazul copiilor sau adultilor sanatosi – este vorba de aparitia:

• abceselor pulmonare (colectii purulente)
• penumatocel
• condensare lobara extensiva (aerul din alveole este inlocuit cu un lichid de origine inflamatorie, ceea ce va conduce la afectarea severa a functiei respiratorii)
• detresa respiratorie
• revarsate pleurale (pleurezie = acumularea de lichid patologic, intre cele doua foite ale pleurei).

O cincime dintre pacientii cu pneumonie atipica produsa de infectia cu Mycoplasma pneumonia, vor prezenta semne clare de pleurezie – in astfel de cazuri severe, patogenul poate fi cultivat si izolat din lichidul pleural.

Complicatii

Pneumonia atipica cu Mycoplasma poate avea complicatii extrapulmonare ce determina urmatoarele patologiie:

• meningoencefalita
• meningita aseptica
• encefalita
• paralizie ascendenta
• mielita transversa

in unele dintre cazuri, complicatiile neurologice s-au dovedit fatale pentru pacienti. Din nefericire, afectarea neurologica este sechealara; recuperarea acestor pacienti este deosebit de dificila, uneori chiar imposibila – deficitele neurologice pot persista pe durata intregii vieti. Afectarea neurologica se datoreaza invadarii in mod direct a sistemului nervos central, de catre patogenul Mycoplasma pneumoniae.

In cazurile care evolueaza cu afectarea sistemului nervos central, patogenii pot fi izolati din lichidul cefalorahidian; pentru identificarea patogenilor poate fi utilizata reactia de polimerizare in lant (PCR) – aceasta tehnica permite amplificarea urmelor de ADN microbian; patogenii au putut fi izolati in fragmentele de tesut, biopsiate de la nivelul creierului cu ocazia realizarii autopsiei persoanelor decedate.

Mycoplasma pneuminiae pote determina aglutinarea „la rece” a eritrocitelor; chiar daca vizibil, pacientul nu prezinta semne de anemie (paloare tegumentara, astenie), rezultatele pozitive ale „testului Combs”, sugereaza existenta unui anumit grad de anemie subclinica.

Alte tipuri de complicatii care pot aparea in cazul infectiei cu Mycoplasma pneumonia:

• anemie hemolitica
• hemoglobinurie paroxistica la rece
• fenomen Raynaud
• coagulare intravasculara diseminata (CID)
• trombocitopenie (scaderea numarului de trombocite)
• insuficienta renala (certificata prin scaderea cantitatii de urina formata in 24 de ore, si cresterea concentratie plasmatice de uree si creatinina).

Boala Raynaud consta in aparitia de crize vasomotorii, localizate simetric, la nivelul extremitatilor membrelor (la nivelul degetelor); crizele vasomotorii sunt cel mai adesea declansate de catre expunerea la frig; este vorba de vasoconstrictie locala brusc instalata, urmata de vasodilatatie paralitica si staza capilara. Boala Raynaud poate determina fenomene dureroase locale, precum si cianoza locala; ca si complicatii, pot aparea tulburari trofice si fenomene de necroza la nivelul degetelor.

Mult mai rar, infectia cu Mycoplasma pneumonia poate determina afectare cardiaca; este vorba de miocardita, insotita de un oarecare grad de anemie hemolitica – aceste patologii, pot mima un infarct miocardi acut. Investigatiile electrocardiografice (EKG) pot evidentia o serie de anomalii, in absenta unor semne clinice evidente, de afectare cardiaca: miopericardita, hemopericard, insuficienta cardiaca congestiva, bloc atrio-ventricular complet; patogenul infectios a putut fi izolat din lichidul pericardic, dar si din probele biopsiate de la nivelul miocardului, cu ajutorul culturilor de laborator.

Un sfert dintre pacientii cu boala pulmonara pot prezenta leziuni ale mucoaselor si tegumentelor – eritem maculopapular si exantem vezicular; alaturi de aceste manifestari muco-cutanate, mai pot aparea leziuni de stomatica ulcerativa si conjunctivita (inflamatie a membranei conjunctivale, de la nivelul polului anterior al globului ocular). Astfel, culturile realizate din prelevate biologice de la nivelul buzelor si faringelui, vor fi in majoritatea cazurilor, pozitive pentru patogenul Mycoplasma pneumoniae.

Ocazional, infectia cu Mycoplasma pneumoniae poate genera manifestari articulare –artrita (fenomen inflamator articular); artrita se manifesta intocmai ca si in cazul reumatismului articular acut (RAA). Un sfert dintre pacientii cu pneumonie, pot prezenta simptome digestive: greturi, varsaturi si diaree.

Diagnostic

Oricare pacient, indiferent de varst sau sex, care prezinta manifestari de afectare respiratorie, trebuie suspicionat de o posibila infectie cu Mycoplasma panumoniae; seriozitatea acestui diagnostic, rezida din gravitatea complicatiilor, care afecteaza un numar considerabil de pacienti; din nefericire, in foarte multe cazuri, infectia cu M. Pneumoniae nu este inclusa in diagnosticul diferential al pneumoniilor.

Clinic, manifestarile extrapulmonare de boala pot debuta uneori, chiar si dupa trei saptamani de la aparitia simptomelor respiratorii; simptomele respiratorii pot fi absente uneori, din antecedentele recente ale pacientilor. Toate categoriile de pacienti (indiferent de varsta sau sex), pot prezenta manifestari extrapulmonare, datorate infectiei cu Mycoplasma pneumoniae.

Investigatiile de laborator nu indica de cele mai multe ori, modificari patologice alarmante; 25 % dintre pacienti vor avea leucocitoza (cresterea numarului de leucocite), iar o tremine vor prezenta un VSH accelerat (VSH = viteza de sedimentare a sangelui, analiza care denota prezenta unui proces inflamator/infectios in organism, insa fara a putea preciza etiologia acestuia).

Radiografia toracica simpla, va pune in evidenta prezenta unor infiltrate difuze interstitiale, localizate la nivelul lobilor bazali pulmonari, sau dispuse sub forma unor striatii, orientate de la hil (este vorba de hilul pulmonar) catre baze; imaginile infiltrative po fi unilaterale sau bilaterale. Cu toate acestea, informatiile obtinute in urma realizarii examenului clinic, al examenului radiologic si al investigatiilor de laborator, sunt insuficiente si nespecifice pentru a putea stabili cu certitudine diagnosticul de infectie cu Mycoplasma pneumoniae.

Alte specii de patogeni, care pot genera un tablou clinic similat cu cel din infectia cu M. Pneumoniae:

• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Coxiella burnetii
• anumite specii de Legionella
• anumite tipuri de adenovirusuri

Toti acesti patogeni pot produce infectii care sa evolueze simultan cu infectia generata de catre Mycoplasma pneumoniae.

Raspunsul de aglutinare „la rece”, poate fi decelata la aproximativ jumatate dintr pacienti, putand fi utilizat pentru intarirea diagnosticului pozitiv – testul se efectueaza prin amestecarea serului provenit de la pacient, cu eritrocite test, de grup 0; ulterior amestecul astfel pregatit, este incubat la o temperatura de zero grade Celsiu, timp de cateva minute; la final, se constata prezenta sau absenta aglutinarii eritrocitelor, care apare datorita interactiei dintre anticorpii plasmatici si eritrocitele test, de grup 0. Un test asemanator, se poate realiza mult mai rapid, la patul pacientului, prin introducerea unei picaturi de sange recoltata pe anticoagulant, intr-o eprubeta care apoi este refrigerata timp de patru minute; ulterior, eprubeta este examinata si se observa daca s-a produs aglutinarea eritrocitelor.

Aglutinarea reprezinta procesul de aglomerare prin alipire a celulelor sau bacteriilor, care prezinta pe suprafata lor un antigen (aglutinogen), in prezenta anticorpilor specifici (corespondenti); aglutinarea hematiilor se poate produce atunci cand se fac erori de transfuzie, sau in unele boli infectioase.

Din nefericire, nu exista o metoda rapida si specifica pentru detectarea patogenilor de Mycoplasma penumoniae in probele biologice prelevate de la pacienti; culturile pentru aceasta bacterie sunt foarte dificil de realizat, in conditii de laborator, si nu in toate cazurile de infectie, pot fi prelevate probe de la nivelul tractului respirator.

Testele serologice sunt cele mai sugestive, pentru confirmarea infectiilor respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae; ELISA reprezinta investigatia serologica de electie intr-o astfel de situatie – tehnica se bazeaza pe reactia antigen-anticorp; antigenul, sau anticorpul de captura este fixat pe un suport solid, dupa care este pus in contact cu o imunoglobulina sau cu oricare alta molecula pentru care prezinta specificitate; ulterior, o enzima actioneaza asupra acestui substrat, si produce un compus colorat ce poate fi detectat cu ajutorul metodelor de spectrofotometrie (acestui compus ii corespunde o lungime de unda caracteristica).

Un singur test serologic poate fi neconcludent de aceea, se recomanda utilizarea testelor perechi, care sa deceleze atat anticorpii de clasa IgM, cat si anticopii de clasa IgG. „Fixarea complementului” reprezinta o alta metoda serologica ce poate fi utilizata pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, insa prezinta dezavantajul de a nu permite detectia anticorpilor specifici de clasa IgG.

Tratament

Pentru tratamentul pneumoniei atipice cu Mycoplasma pneumoniae putem utiliza:

• eritromicina, 250-500 mg, administrata pe cale orala, la fiecare 6 ore, in cazul adultilor; pentru copii se recomanda o doza de eritromicina de 20-50 mg / kg corp / 24 ore; eritromicina reprezinta tratamentul antimicrobian de electie pentru acest tip de infectie respiratorie.

Ca alternativa terapeutica, pentru copii mari si adulti, putem utiliza:

• tetraciclina, 250-500 mg, la fiecare 6 ore
• sau doxicilina, 100 mg la 12 ore; tratamentul cu clindamicina nu a condus la obtinerea unor bune rezultate clinice si de aceea nu se recomanda acest chimioterapic ca prima linie terapeutica.
• Ciprofloxacina poate fi utilizata in doza de 500 mg, la fiecare 12 ore, insa are o actiune mai putin eficienta, comparativ cu tertaciclina.

Alte chimioterapice, care pot fi utilizate inclusiv in tratamentul infectiilor aparute la copii, fiind eficiente impotriva Mycoplasmei, chiar si in doze mici:

• claritromicina, 500 mg la fiecare 12 ore, in cazul adultilor si 15 mg / kg corp / 24 ore, in cazul copiilor
• azitromicina, in doza de atac de 500 mg in prima zi, si apoi cate 250 mg in urmatoarele zile de tratament.

Claritromicina si azitromicina reprezinta doua antibiotice bine tolerate de catre organismul pacientilor; de asemenea, ele determina relativ putine efecte secundare gastrointestinale, si prezinta un timp de injumatatire plasmatica mai lung, fiind posibila administrarea lor la intervale de timp mai mari (element foarte important pentru complianta pacientului la tratament). Ca efect secundar, claritromicina poate determina cresterea concentratiei plasmatice de teofilina.

Mycoplasmele sunt bacterii cu crestere si dezvoltare lenta, de aceea se recomanda utilizarea unei terapii de lunga durata, care sa asigure reusita vindecarii; pentru eradicare, majoritatea acestor agenti patogeni, necesita o durata de tratament de 2-3 saptamani. Pentru tratamentul celorlate simptome (cefalee, greturi, tuse, dureri), pot fi administrate medicamente antitusive, antipiretice si analgezice.