Pneumonie

Pneumonia reprezinta inflamarea parenchimului pulmonar prin actiunea unor agenti patogeni.

Forma cea mai frecventa de pneumonie este inflamatia de cauza bacteriana, provocata de pneumococi, care se recunoaste foarte bine la un examen radiografic. Riscul de pneumonie este ridicat daca tesutul pulmonar este deja deteriorat prin afectiuni preexistente.

Tratamentul pentru pneumonie cuprinde masuri generale de ameliorare a simptomatologiei si de anihilare medicamentoasa a agentilor patogeni. Rata de mortalitate a pacientilor cu pneumonie este relativ mare, foarte periculoase in acest sens fiind infectiile nosocomiale (contractate in spital) cu agenti patogeni rezistenti la medicatia actuala. In cazurile grave apare insuficienta respiratorie sau cardiaca. In prezent exista formule de vaccin impotriva anumitor germeni care determina pneumonia.

 

Definitie

Pneumonia se defineste ca fiind inflamarea tesutului pulmonar in urma unei infectii, care poate evolua acut sau cronic.

Pe langa pneumonie de cauza infectioasa, parenchimul pulmonar se poate inflama prin contactul cu iritanti chimici sau fizici. In acest caz vorbim de pneumonita.

La nivel pulmonar se desfasoara procesul vital al respiratiei. Oxigenul trece din caile respiratorii in sange, iar produsii de catabolism, cum ar fi dioxidul de carbon, sunt transferati din sange in caile respiratorii, pentru a fi eliminati la exterior. Astfel, deteriorarea functionalitatii pulmonare pune in pericol viata pacientului.

 

Clasificare

In functie de localizare

In functie de segmentul de tesut pulmonar afectat, se distinge intre pneumonie interstitiala si pneumonie alveolara. In cazul pneumoniei interstitiale este afectat tesutul care inconjoara alveolele, pe cand pneumonia alveolara vizeaza chiar alveolele pulmonare.

In functie de extindere

A. Pneumonia lobara: afecteaza un lob pulmonar in intregime;
B. Pneumonia lobulara: afecteaza un lobul pulmonar. Datorita faptului ca in acest caz pot exista unul sau mai multe focare inflamatorii, acest tip de pneumonie se mai numeste pneumonie de focar.

In functie de tabloul clinic

In functie de manifestarile clinice si de germenii patogeni raspunzatori, pneumoniile pot fi tipice si atipice, acestea din urma fiind foarte rare.

In functie de rezervorul de infectie

Pneumoniile se pot clasifica si in functie de locul unde s-a infectat bolnavul:
- infectii nosocomiale (contractate in spital);
- infectii non-nosocomiale (contractate in afara mediului spitalicesc);
Aceasta categorie de clasificare este importanta mai ales datortia faptului ca agentii patogeni din mediul spitalicesc sunt de regula foarte agresivi si rezistenti la medicatia uzuala (antibiotice, etc.).

 

Incidenta pneumoniilor

Anual se inregistreaza 3 pana la 5 milioane de decese datorita pneumoniei. In Europa de vest, pneumonia ocupa locul I intre cele mai frecvente cauze de deces de etiologie infectioasa.

Grupele de risc sunt reprezentate de persoanele cu imunodepresie, persoanele in varsta si copiii mici. Se estimeaza ca 5% din totalul persoanelor internate in spital sufera de pneumonie. Aproximativ 1 pana la 5% din bolnavi au contractat boala prin manevre iatrogene (tehnici medicale).

S-a constatat ca varful de incidenta este atins mai ales de pneumoniile virale si cele produse de pneumococi in lunile reci ale anului.

Etiologie

Agentii patogeni responsabili pentru pneumonie sunt bacteriile, virusii, ciupercile si parazitii care determina infectii la acest nivel.

In anul 2007 a fost descoperit, in Statele Unite, un nou germen patogen, numit Adenovirusul de Tip 14.
Pneumona de cauza virala si micotica apare mai ales la persoanele cu un sistem imunitar slabit (in urma unui transplant de organe, a unor boli - SIDA).

Cei mai frecventi agenti patogeni ai pneumoniei

Pneumonie tipica - determinata de bacterii: Streptococi, Haemophilus influenzae;
Pneumonie atipica - determinata de bacterii: mykoplasme (M. Pneumoniae), Chlamidii (C. Psittaci, C. Pneumoniae), Legionelle (L. Pneumophilia), Rickettsii ( Coxiella burnetii);
Pneumonie nosocomiala - determinata de bacterii: Stafilococi (Stafilococul auriu), enterobacterii (E. Coli, Klebsielle);
Pneumonie aparuta pe fond de imunodepresie
- determinata de bacterii: Stafilococi (Stafilococul auriu) si Mycobacterii;
- determinata de virusi: Cytomegalovirus (CMV);
- determinata de ciuperci: Pneumocystis carinii, Candida Aspergillus;

Calea de transmitere a pneumoniei

Plamanii dispun in mod normal de mecanisme de aparare care impiedica patrunderea substantelor straine si a agentilor patogeni. Suprafata traheei si a bronhiilor mari este acoperita de mici firisoare de par, numite cili, care se misca continuu, favorizand astfel eliminarea expectoratiei pe cale bucala.

 

Acest proces impiedica fixarea particulelor de praf in alveolele pulmonare. Odata cu aerul inspirat nu pot ajunge in alveole decat particule foarte mici, cu dimensiuni cuprinse intre 1,3 si 5μm. Daca acestea reusesc sa ajunga in alveole, sunt distruse in mod normal de sistemul imunitar. Daca mecanismele de aparare de la nivel pulmonar sunt insa deteriorate (de exemplu datorita unor afectiuni ca astmul bronsic sau bronsita cronica), atunci pot sa patrunda in alveole si particule de dimensiuni mai mari, care se fixeaza la acest nivel si provoaca reactii inflamatorii. In functie de starea de sanatate a bolnavului, exista riscul ca inflamatia sa se propage si la alte organe.

In majoritatea cazurilor agentii patogeni pentru pneumonie infectioasa patrund in plamani pe cale aeriana, mult mai rar pe cale sangvina, de la un alt focar de infectie. Agentii patogeni provin fie din nazofaringe, fie de la alti bolnavi (prin tuse sau stranut).

Factori de risc

Sistemul imunitar influenteaza in mod decisiv tipul de agent patogen care agreseaza organismul. El este raspunzator de eficacitatea cu care corpul lupta cu diferiti germeni patogeni.

Tratamentul cu imunosupresoare sau citostatice, de exemplu dupa un transplant de organe sau dupa un neoplasm, slabeste foarte mult sistemul imunitar. O influenta negativa o au si unele boli cum ar fi leucemia, limfomul malign, SIDA,  alcoolismul sau diabetul zaharat. Bolnavii pot contracta astfel forme atipice de pneumonie, provocate de ciuperci ca Pneumocystis carinii, de virusi ca Cytomegalovirus, virusul herpetic sau virusul varicelozosterian. Persoanele cu imunodepresie pot face si forme atipice de pneumonie cu mykobacterii.

Aparitia unei pneumonii poate fi favorizata si de preexistenta unor afectiuni de baza. In cazul persoanelor imobilizate la pat, de exemplu, secretia bronsica stagneaza in partile pulmonare subsegmentare, care, datorita ventilatiei si vascularizatiei deficitare, sunt colonizate de germeni patogeni. Probleme de ventilatie a unor segmente pulmonare pot sa apara si in cazul unor tumori pulmonare (carcinom bronsic) care obstrueaza traiectul bronsic. De asemenea, riscul de pneumonie apare si datorita patrunderii unei corp strain in caile respiratorii (pneumonie de aspiratie). Corpul strain obstrueaza una din ramurile bronsice aferente, alveolele pulmonare sunt prost ventilate si creeaza astfel conditii ideale de colonizare bacteriana. Un alt factor de risc pentru aparitia pneumoniei este deficitul de pompare al inimii stangi (insuficienta cardiaca stanga). Datorita acestei afectiuni sangele stagneaza la nivel pulmonar, presiunea sangvina din vasele pulmonare creste si are efect de deteriorare a acestora. Consecutiv, apare asa-numita „pneumonie de staza” sau o pneumonie cauzata de infarct de miocard.

O alta cauza a problemelor de vascularizatie pulmonara este embolia. Un tromb de sange care se formeaza pe traiectul sistemului circulator se desprinde de la locul sau si ajunge, pe cale sangvina, pana la plamani, prezentand un risc ridicat de infectie.

Infectiile virale ale cailor respiratorii (de exemplu cu virusi gripali) se pot complica foarte usor cu infectii bacteriene secundare, cu efecte grave pentru parenchimul pulmonar deja deteriorat.

Simptomatologie

Pneumonia bacteriana si pneumonia virala sunt deosebite prin manifestarile clinice.

Pneumonie bacteriana

Pneumonia bacteriana tipica apare de obicei in timpul iernii. Debutul este marcat adesea de frisoane (de o jumatate de ora sau chiar o ora), urmate de febra si de tuse. Starea generala a bolnavilor este grav alterata. Tusea se insoteste initial de o expectoratie rosu-ruginie, care ulterior devine galben-verzuie (purulenta). In multe cazuri aceste manifestari sunt precedate de o infectie respiratorie superioara (de exemplu in nazofaringe).

Pneumonia pneumococica (cu Streptococcus pneumoniae) se asociaza adesea cu un acces febril abrupt (pana la 40°C). Ritmul respiratiei este incetinit, bolnavii respira superficial si foarte repede (polipnee). Datorita inflamarii pleurei, respiratia poate deveni dureroasa. Dispneea determina batai sincrone cu respiratia ale aripilor nazale, un indiciu important de diagnostic mai ales in cazul copiilor foarte mici. Lipsa de oxigen la nivelul buzelor, al limbii sau al extremitatilor (degetele de la maini si de la picioare, nas) se exteriorizeaza prin cianoza (coloratie albastru-violeta).

Pneumonie virala

Debutul pneumoniei virale este de cele mai multe ori mai grav decat cel al pneumoniei de etiologie bacteriana. Evolutia tabloului clinic atinge un climax in decurs de cateva zile.

Manifestarile clinice includ: cefalee, dureri articulare, rareori frisoane, tuse chinuitoare, neproductiva. Sputa are aspect limpede si este fara miros. Temperatura corpului creste incet, rareori depaseste 38,5°C. Dispneea acuta si durerile la respiratie apar mai rar decat in cazul pneumoniei bacteriene, iar starea generala a bolnavului este mai buna.

Diagnostic

Primele indicii de diagnostic sunt oferite la anamneza, prin simptomele descrise de pacient. Examenul clinic ofera informatii privind starea de sanatate a plamanilor. In special auscultatia pulmonara si cardiaca deceleaza anumite sunete care intaresc diagnosticul prezumtiv de pneumonie.

Pentru identificarea germenilor bacterieni se face o hemocultura si examenul bacteriologic al sputei. Se recomanda si efectuarea unei hemoleucograme. Identificarea altor agenti patogeni (cum ar fi virusii sau ciupercile) se face prin culturi specifice.

Localizarea si extinderea pneumoniei se face cu ajutorul examenului radiologic.

Tratament

Masuri generale

Pacientul cu pneumonie trebuie sa se odihneasca la pat si sa aiba un aport corespunzator de lichide, sub forma de apa, sucuri de fructe sau ceaiuri de plante.
Pentru imbunatatirea respiratiei se recomanda sa se efectueze regulat exercitii respiratorii. Dispneea se trateaza cu oxigenoterapie, iar in caz de insuficienta respiratorie acuta se impune respiratia artificiala.

Terapia medicamentoasa

Terapia medicamentoasa se impune in cazul pneumoniei de etiologie bacteriana, micotica sau parazitara. Se administreaza antibiotice, antimicotice si antiparazitate, care sa actioneze cat mai specific, in functie de fiecare agent patogen in parte. Pneumonia virala insa nu poate fi abordata medicamentos.

Uneori se impune inceperea tratamentului inainte ca agentul etiologic sa fie cunoscut. In acest caz se administreaza intr-o prima faza antibiotice cu spectru larg, care vor fi inlocuite cu antibiotice specifice odata ce se identifica germenii. Tratamentul clasic al pneumoniei pneumococice se face cu penicilina, pe cand pneumonia atipica (provocata de Chlamidii, Mykoplasme sau Legionelle) se trateaza cu antibiotice macrolide.

Evolutie si complicatii

Pneumonia se poate asocia cu foarte multe complicatii, fie la nivel pulmonar (septicemie), fie extrapulmonar (de exemplu meningita).

Complicatii la nivel pulmonar

Una din cele mai grave complicatii ale pneumoniei este insuficienta respiratorie. In acest caz functia respiratorie este atat de diminuata, incat bolnavul nu mai primeste suficient oxigen si nu elimina o cantitate corespunzatoare de dioxid de carbon. In consecinta, se instaleaza o hipoxie severa.
O alta complicatie periculoasa este septicemia, caracterizata de colonizarea bacteriana a corpului, care determina diverse insuficiente organice (la nivel cardiac, renal). Septicemia prezinta un risc fatal pentru viata pacientului.
Datorita faptului ca pacientii cu pneumonie au nevoie de odihna la pat, riscul de tromboembolie este considerabil. Trombii de sange migreaza pe cale sangvina si pot obstrua vase importante de sange la nivel cerebral sau pulmonar.    
Reactiile inflamatorii severe favorizeaza acumularea de lichid in spatiul intrapleural, ducand la revarsat pleural. Efuziile masive de lichid trebuie eliminate, deorece impiedica procesul respiratiei.    
Acumularea de secretii purulente in spatiul intrapleural determina formarea unui emfizem pleural, care favorizeaza formarea de adeziuni intre foitele pleurale. Acumularea de puroi la nivel pulmonar determina formarea unui abces pulmonar.   
Pneumonia se poate croniciza si se poate complica cu bronsiectazii, inflamatii recidivante sau hemoptizii. Procesele inflamatorii recidivante determina, in timp, fibrozarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea capacitatii sale expansive si a functionalitatii.

Complicatii la nivel extrapulmonar

Pneumonia infectioasa se poate complica cu inflamarea foitelor cerebrale (meningita) si acumularea de secretii purulente la nivel cerebral (abcese cerebrale). De temut sunt si reactiile inflamatorii la nivel cardiac, articular sau osos. La nivel cardiac pot fi afectate endocardul (endocardita) sau pericardul (pericardita). De obicei nu apar modificari ale miocardului. Reactia inflamatorie la nivelul articulatiilor se numeste „artrita”, iar cea de la nivelul oaselor „osteomielita”.

Prognostic

Prognosticul pentru pneumonia infectioasa depinde de natura agentului patogen, de sistemul imunitar al pacientului si de eficacitatea tratamentului. Factorii cu impact negativ asupra evolutiei bolii sunt varsta inaintata si patologiile cardiace sau pulmonare asociate. In ciuda antibioticelor de generatie noua folosite in tratamentul pneumoniei pneumococice, rata de mortalitate  nu a scazut. Ea se situeaza, in medie, la 7-8%, ajungand pana la 20% in cazurile grave.

Persoanele care contracteaza infectii iatrogene (se imbolnavesc in spital) au un prognostic mai grav, deoarece germenii implicati sunt rezistenti la medicamentele actuale. Aproximativ 50% din persoanele care contracteaza pneumonia ca infectie nosocomiala nu supravietuiesc tratamentului medicamentos.

Profilaxie

Prima masura profilactica impotriva pneumoniei este evitarea contactului corporal cu persoanele care au deja boala.

Impotriva anumitor categorii de germeni se pot administra vaccinuri. Autoritatile competente recomanda vaccinarea antipneumococica tuturor persoanelor cu varsta peste 60 de ani, dar si copiilor peste 2 ani, tinerilor si adultilor care prezinta un risc crescut de imbolnavire.

Factorii de risc sunt reprezentati de deficiente imunitare congenitale sau dobandite (SIDA), boli cronice de baza (diabetul zaharat, patologii cardiace sau pulmonre cronice, alcoolismul, bolile renale, splinectomie, anemia celulelor-secera). In unele cazuri se recomanda, preventiv, administrarea de penicilina acestor categorii de bolnavi. In timpul lunilor de iarna se indica administrarea vaccinului antigripal persoanelor care fac parte din categoriile de risc.