Pleurezia maligna

O pleurezie maligna este complicatia care apare la 30% dintre cancerele pulmonare. Conditia poate apare si in cadrul altor neoplazii, cum este cancerul de sin si limfoamele. In cancerul pulmonar pleurezia maligna poate fi prima manifestare clinica a neoplaziei sau se poate dezvolta ca o complicatie tardiva a bolii avansate.

Pleurezia este definita drept cantitatea anormala de fluid acumulata in spatiul dintre foitele de tesut pleural care captusesc plaminul. Daca celulele tumorale sunt prezente in acest lichid conditia este denumita pleurezie maligna.

Aproximativ toate tipurile de cancer pot cauza pleurezie daca prezinta metastaze toracice. Cele mai comune sunt cancerul de sin si limfoamele. Simptomele pleureziei maligne pot determina disconfort pacientului si cuprind dispneea, tusea iritativa si durerea toracica.

Diagnosticul adecvat este important in pleurezia maligna deoarece prognosticul si tratamentul sunt diferite decit pentru pleureziile non-maligne. Chiar si in cazul cancerului, pina la 50% dintre pleurezii sunt benigne.

Pleurezia maligna este suspectata initial datorita simptomelor sau a elementelor detectate la CT sau radiografie. Se va practica toracenteza, procedura prin care se punctioneaza spatiul pleural pentru a preleva o mostra de lichid. Lichidul este trimis la examen citologic pentru a verifica prezenta celulelor tumorale. Daca toracenteza este ineficienta se indica toracoscopie pentru a preleva o biopsie si a diagnostica pleurezia maligna.

Tratamentul pleureziei maligne este paliativ, prin ameliorarea calitatii vietii pacientului si reducerea simptomelor. Daca pleurezia este mica cantitativ poate fi supravegheata medical. Toracocenteza este efectuata pentru a inlatura o parte din fluid, care se va refece de cele mai mute ori. Pentru a preveni formarea de fluid se practica pleurodeza, procedura prin care o substanta chimica precum talcul este inserata intre cele doua foite pleurale pentru a le alipi prevenind acumularea lichidului. Procedura are o rata de succes de 60-90%.

Daca pleurezia maligna persista se indica interventia chirurgicala pentru a drena fluidul in abdomen sau o pleurectomie. Chimioterapia poate ajuta in pleureziile datorate cancerelor pulmonare cu celule mici, dar nu pare a fi de ajutor in cazul celor non-celule mici.

Din pacate speranta de viata pentru cancerul pulmonar cu pleurezie maligna este sub sase luni, media de supravietuire fiind de patru luni.

Patogenie si cauze de pleurezie maligna

Cavitatea pleurala contine in mod normal o mica cantitate de lichid, aproximativ 10 ml de fiecare parte. Pleureziile apar cind intervine un dezechilibru intre rata de producere si cea de absorbtie, avind drept rezultat acumularea in exces de lichid pleural.
Pleureziile apar datorita dezechilibrului de producere si absorbtie a celor aproximativ 5-10 litri de fluid de traverseaza cavitatea pleurala in 24 de ore, cu depasirea celor 5-20 ml de lichid care sunt preenti in mod normal in spatiul pleural in orice moment.

Exista diferente in patogeneza celor tipuri de pleurezii maligne. In tipul I cresterea permeabilitatii capilarelor pleurale ca raspuns inflamator realizat de invazia tumorala pleurala, duce la extravazarea de lichid pleural bogat in proteine (exudat). Acest fluid se poate acumula in cantitati mari ca urmare a blocarii drenajului limfatic al spatiului pleural de catre procesul neoplazic.
Blocajul limfatic se poate realiza la orice nivel de la stoma pleurei parietale pina la ganglionii limfatici mediastinali si mamari interni. Exista studii care demonstreaza ca afectarea drenajului limfatic pleural este probabil cel mai important mecanism responsabil pentru acumularea unor volume mari de lichid in cancer.

In aparitia pleureziilor paramaligne au fost descrise urmatoarele cauze de perturbare a echilibrului producere-absorbtie:

• obstructia limfatica
• obstructia bronsica prin atelectazie
• obstructia bronsica prin pneumonie
• sindromul de vena cava superioara
• infarctul pulmonar
• insuficienta cardiaca decompensata
• pericardita constrictiva, ascita
• sindrom nefrotic paraneoplazic
• radioterapia tardiv
• chimioterapia cu ciclofosfamida.

Fenomenele fiziopatologice dezvoltate sunt variabile in functie de cantitatea de lichid acumulata si de rapiditatea instalarii. In instalarea progresiva pleureziile pot determina tulburari fiziopatologice prin:

• compresiune pulmonara cu colaps pulmonar ceea ce duce la scaderea ventilatiei si ulterior a perfuziei cu hipoxemie prin sunt dreapta-stinga
• deplasare mediastinala contralaterala cu insuficeinta respiratorie, scaderea reintoarcerii venoase cu tulburari circulatorii
• tulburari metabolice determinate de pierderea de proteine, vitamine liposolubile si grasimi ce pot duce in faze avansate la malnutritie severa si deces, tulburari imunologice ca rezultat al pierderii de limfocite si anticorpi cu cresterea riscului de infectii.

Atunci cind acumularea lichidului se face rapid fenomenele cardiopulmonare se instaleaza brusc cu dispnee si tahipnee, tahicardie, hipotensiune cu evolutie rapida spre soc.

Semne si simptome

Exista doua tipuri de pleurezii maligne asociate bolilor neoplazice:

• tipul I - pleurezii maligne adevarate
• tipul II - pleurezii premaligne.

Pleurezia maligna apare ca urmare a invaziei neoplazice a pleurei de catre o tumora primara sau secundara, diagnosticul fiind unul citohistologic ce consta in identificarea celulelor tumorale in lichidul pleural sau in materialul de biopsie pleurala.
Pleurezia maligna apare la bolnavii cu cancere confirmate fara ca boala neoplazica sa afecteze pleura (absenta celulelor neoplazice in lichidul pleural).

Pleureziile maligne pot reprezenta intre 26-61% din totatul pleureziilor. Acest interval procentual larg poate fi explicat prin influenta factorilor geografici si economici, prin tipul de populatie. Primele patru cauze de pleurezii sunt insuficienta cardiaca, pneumonia bacteriana, cancerul si tromboembolismul pulmonar. Cele mai frecvente cancere asociate pleureziilor maligne sunt: cancerul pulmonar, cancerul de sin si limfomul. Cancerul pulmonar, limfomul si cancerul digestiv sunt primele implicate in aparitia pleureziilor maligne la barbati, in timp ce la femei predomina pleureziile din cancerele genitale si pulmonare.

Pleurezia maligna asociata limfoamelor

Limfomul Hodgkin recunoaste ca mecanism patogenic dominant obstructia limfatica prin invazia ganglionilor mediastinali, in timp ce limfomul non Hodgkin poate asocia si invazia directa pleurala.

Pleurezia maligna asociata mezoteliomului malign

Apare inca din stadiile timpurii, ca rezultat al cresterii permeabilitatii capilare pleurale prin invazie directa si prin blocarea drenajului limfatic al spatiului pleural. Pe masura ce tumora creste, cele doua foite pleurale se contopesc, avind drept consecinta desfiintarea cavitatii pleurale si reducerea progresiva pina la disparitie a lichidului pleural.

Pleurezia maligna sociata cancerului pulmonar

Cancerul pulmonar reprezinta cea mai frecventa cauza de pleurezie maligna la barbati. Dintre cancerele pulmonare adenocarcinomul este cel mai frecvent tip histologic implicat in afectarea pleurei, probabil datorita localizarii sale preponderent periferice. Asocierea pleureziei paramaligne nu exclude operabilitatea cancerului. Metastazele pleurale din cancerul pulmonar se gasesc cel mai frecvent pe ambele suprafete pleurale, foarte rar doar pe pleura viscerala si niciodata doar pe pleura parietala. Metastazele viscerale apar fie prin continuitate de la tumora pulmonara ce invadeaza pleura fie prin invazia arterelor pulmonare.
Odata ce ajung pe suprafata pleurei viscerale, celulele tumorale migreaza pe suprafata pleurei parietale de-a lungul zonelor de aderenta sau prin exfoliere. Pleurezia maligna din cancerul pulmonar poate fi unilaterala sau bilaterala si niciodata doar contralaterala.

Pleurezia maligna asociata cancerului de sin

Poate fi ipsilaterala sau fara predilectie de localizare. Ea recunoaste ca mecanism de producere invazia limfaticelor peretelui toracic cu pleurezie ipsilaterala si metastaze hematogene cu afectarea ficatului si pleurezie bilaterala sau unilaterala.

Tabloul clinic general

Pleureziile mici sunt asimptomatice. Pleureziile mari produc dispnee, tuse, disconfort toracic. La examenul fizic sunt prezente matitatea peructorie si diminuarea murmurului vezicular. Durerea apare cind procesul neoplazic afecteaza pleura parietala sau peretele toracic. Aceasta poate fi localizata strict toracic la nivelul zonei de invazie sau poate iradia in umar sau in epigastru. In pleureziile asociate cancerului pulmonar avansat se pot palpa limfoganglioni tumorali sau se pot nota prezenta casexiei neoplazice.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia toracica sustine diagnosticul clinic de pleurezie prin citeva elemente caracteristice. Pleureziile mici (200-300 ml) produc opacifierea sinulului costofrenic lateral, fiind decelabile pe radiografia de fata. Pleureziile medii (peste 500 ml) si mari (peste 1.500 ml) genereaza o opacitate radiologica intensa, omogena cu limita superioara concava in sus ce corespunde curbei lui Damoiseau.
In pleureziile mari absenta radiologica a deplasarii controlaterale a mediastinului pledeaza pentru diagnosticul de cancer. Opacifierea hemitoracelui respectiv poate fi data si de tumorile pleurale din mezoteliom sau infiltratia tumorala extensiva pulmonara ce mimeaza aspectul radiologic al unei pleurezii masive.

Scanarea CT detine un rol foarte important in investigarea unei pleurezii maligne. Astfel se poate decela prezenta tumorii primare si se pot vizualiza chiar metastazele pleurale. Poate contribui alaturi de ecografie la reperarea si tratarea pleureziilor maligne prin indentificarea locului de punctie sau abord chirurgical.

PET tomografia cu emisie de pozitroni este o tehnica noua de care a beneficiat medicina moderna in utlimii ani si are la baza principul metabolizarii glucozei in celulele tumorale. Utilizeaza ca substrat radiofarmaceutic analogul marcat radioactiv al deoxiglucozei. Aceasta metoda aplicata singura sau in combinatie cu examenul CT poate fi utilizata cu succes in diferentierea dintre pleureziile benigne si cele maligne, in evaluarea tulorilor pleurale primare si metastatice precum si in evaluarea raspunsului acestora la tratament.

Toracenteza

Pleureziile maligne pot fi seroase, serosangvinolente sau franc hemoragice. Aspectul hemoragic al lichidului pleural sugereaza existenta invaziei neoplazice pleurale in timp ce caracterul seros poate fi dat de blocajul limfatic tumoral sau de atelectazia secundara obstructiei endobronsice. In unele cazuri presiunea limfatica retrograda produce ruperea unor canale limfatice accesorii sau chiar a ductului toracic cu aparitia chilotoraxului.

Pleureziile asociate cancerelor pot fi exudate sau transudate. Pleureziile maligne adevarate sunt exudate, avind o concentratie de proteine peste 3 g/dl si LDH peste 200 UI. In prezenta unui numar mai mare de 100.000/microl de eritrocite in lichidul pleural in absenta oricarui traumatism cancerul este cel mai probabil diagnostic. Cele mai frecvente celule nucleate observate in pleureziile maligne sunt limfocitele, macrofagele si celulele mezoteliale. Cel mai folosit marker tumoral in lichidul pleural este antigenul carcinoembrionar.

Punctia biopsie percutana pleurala este o tehnica complementara examenului citologic avind o sensibilitate diagnostica mai redusa.

Biopsia pleurala toracoscopica se poate efectua fie sub anestezie generala sau locala. Ea permite efectuarea de multiple biopsii tintite din leziuni ale pleurei, plaminului si mediastinului. Este indicata in pleureziile recidivante ramase fara diagnostic etiologic prin examenul citologic al fluidului pleural sau prin punctia biopsie pleurala percutana. Aceasta metoda de diagnostic este superioara celorlalte tehnici atingind o sensibilitate intre 80 si 100%.

Biopsia pleurala prin toracotomie este rezervata doar celor maxim 20% dintre pleureziile ramase nediagnosticate dupa metodele precedente.

Tratament

Tratamentul pleureziilor maligne are la baza cunoasterea exacta a prezentei sau absentei metastazelor pleurale. Controlul terapeutic al cancerului duce la eradicarea pleureziei. In prezenta metastazelor pleurale lichidul se poate acumula in cantitate mare, producind fenomene de insuficienta respiratorie. In aceste cazuri trebuie instituit un tratament paliativ avind drept scop tratarea pleureziei pentru imbunatatirea confortului de viata al bolnavilor.

In pleureziile asociate cancerului pulmonar la pacientii cu stare generala buna in absenta celulelor tumorale din lichidul pleural sau din fragmentele recoltate prin punctie biopsie pleurala, secventa terapeutica include obligatoriu toracoscopia efectuata sub anestezie generala. In absenta metastazelor pleurale sub aceeasi anestezie se trece la efectuarea toracotomiei cu rezectia tumorii. In prezenta metastazelor pleurale, pleurodeza toracoscopica ca mijloc de tratament nespecific ramine sa controleze acumularea de lichid.

In pleureziile din mezoteliomul pleural se poate vorbi despre un tratament specific chirurgical asociat radioterapiei pre- si postoperatorii. Indepartarea in totalitate a tumorii primare se poate realiza optind pentru unul dintre cele doua procedee chirurgicale: pleuropneumectomia in vas inchis sau pleurectomia-decorticare.

In alte situatii tratamentul specific poate include chimioterapia (pleureziile asociate limfoamelor, cancerului de sin sau a celui pulmonar cu celule mici), hormonoterapia (cancerul de sin) sau radioterapia pe ganglionii mediastinali afectati de procesul neoplazic (pleureziile prin blocaj limfatic din cancerul pulmonar cu celule mici sau din limfoame).

Tratamentul paliativ

Pleureziile asimptomatice, reduse cantitativ pot fi observate fara a intreprinde vreo masura terapeutica. La pacientii dispneici, virstnici sau cu tare asociate severe la care se preconizeaza o supravietuire redusa este mai prudent sa alegem o metoda paliativa cit mai putin inavaziva de tipul toracentezelor repetate sau a pleurotomiei minime.
La bolnavii simptomatici cu status biologic acceptabil, fara tare severe asociate este de preferat efectuarea unei interventii chirurgicale toracoscopice sub anestezie generala, cu apreciere intraoperatorie a expensiunii pulmonare in functie de care se va asocia sau nu o metoda de pleurodeza.
Ca metoda paliativa de rezerva trebuie considerata pleurotomia prin toracotomie, datorita morbiditatii si mortalitatii crescute pe care le implica. Acest mijloc terapeutic se poate tenta doar la pacientii cu stare generala buna, care au o supravietuire preconizata de cel putin 6 luni. Este vorba de pacientii cu plaminul incarcerat intr-o pahipleurita viscerala sau la care pleurezia a recidivat dupa pleurodeza.

Pleurodeza

Are drept scop oprirea acumularii de fluid pleural. Aceasta se realizeaza desfiintind cavitatea pleurala prin crearea de aderente fibroase intre pleura viscerala si cea parietala. Introducerea metodei a fost necesara deoarece majoritatea pleureziilor neoplazice sunt refractare la chimio si radioterapie.
Pleurodeza intraoperatorie se face prin insuflarea de pulberi cu efect sclerozant (talc), pe tubul de dren introdus prin pleurotomie minima sau toracoscopic. Se pot folosi agenti citostatici: coloizi radioactivi, bleomicina, doxorubicina si nitrogenul mustard combina efectele citostatice si sclerozant.

Terapia la pacientii cu plamin incarcerat

Pacientii la care se constata absenta expansiunii pulmonare dupa evacuarea lichidului, nu sunt candidati pentru terapia cu agenti sclerozanti si este putin probabil sa beneficieze de instilarea intrapleurala de agenti citostatici. La acesti bolnavi la care nu se poate stopa producerea de fluid, se incearca eliminarea fluidului pentru ameliorarea simptomatologiei respiratorii.

O metoda de evacuare intermitenta a fluidului pleural o constituie montarea unui sunt pleuro-peritoneal Denver cu valva unidirectionala. Este necesara cooperarea pacientului sau sprijunul familiei; camera pompei montata intr-un buzunar subcutanat peste marginea antero-laterala a coastelor; necesita 25 de comprimari la fiecare 4 ore pentru un drenaj unidirectional.
O alternativa de evacuare intermitenta a lichidului pleural este montarea unui cateter permanent de drenah pleural, care poate fi utilizat de catre pacient la domiciliu cind bolnavul devine simptomatic.

Prognostic

Pleureziile maligne au un prognostic slab. Pacientii cu cancer pulmonar, de stomac sau de ovar supravietuiesc in general doar citeva luni din momentul punerii diagnosticului de pelurezie neoplazica. In schimb, pacientii cu cancer mamar pot supravietui mai multe luni sau ani in functie de raspunsul la chimioterapie. Pacientii cu pleurezie maligna aparuta in cardul limfoamelor tind sa aiba o supravietuire intermediara intre cancerul de sin si celelalte carcinoame.

Dupa unele studii pacientii cu pleurezii maligne cu pH scazut si glicopleurie mica supravietuiesc doar citeva luni in timp ce bolnavii cu valori normale ale acestor parametri pot trai aproximativ un an.