Platipneea

Platipneea constă în prezenţa dispneei ce însoţeşte schimbarea poziţiei din decubit dorsal în ortostatism.

Ortodeoxigenarea însoţeşte frecvent platipneea şi constă în desaturarea sângelui arterial atunci când pacientul stă în picioare.

Aceste simptome apar de regulă, în contexul următoarelor patologii:

• defecte morfologice ale aparatului cardio-vascular: defect septal atrial, foramen oval patent sau anevrism atrial septal;
  
• alte boli cardio-vasculare: pericardită acută sau pericardită cronică constrictivă;
  
• patologii pulmonare: emfizem, malformaţii arterio-venoase, pneumectomie sau toxicitatea amiodaronei; 
  
• boli ale aparatului digestiv: ciroză, ileus. [1] 

Platipneea este produsă de apariţia unui şunt dreapta – stânga în cadrul circulaţiei, ce apare atunci când pacientul se ridică din pat, presiunea din atriul drept fiind normală. De asemenea, cauza poate fi şi un şunt intrapulmonar asociat unor leziuni intrapulmonare extinse sau defecte severe ale raportului ventilaţie – perfuzie. [2]

Platipneea este o formă rară de dispnee, caracterizată prin prezenţa unui şunt dreapta – stânga, a cărui debit se accentuează la trecerea din decubit dorsal în ortostatism. Consecinţa acestui fenomen o reprezintă apariţia dispneei şi a hipoxiei de fiecare dată când pacientul se ridică în picioare. Simptomele pot afecta în mod semnificativ calitatea vieţii pacientului şi fac dificilă stabilirea unui diagnostic corect, necesitând întotdeauna evaluarea riguroasă a tipului de dispnee pe care o acuză pacientul, precum şi a celorlalte semne şi simptome prezente. [3]

Apariţia acestui sindrom necesită prezenţa a două componente: una anatomică, reprezentată de o comunicare anormală, interatrială sau intrapulmonară şi una funcţională sau boala care produce apariţia şuntului atunci când pacientul trece în ortostatism. [4]

Care sunt cauzele ce produc acest sindrom?

Platipneea este întâlnită, de regulă în:

• afecţiuni cardiace;
  
• boli pulmonare cronice; 
  
• patologii ale sistemului digestiv.
  

Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de existenţa unui şunt intracardiac, produs fie de un defect septal atrial, fie de existenţa unui foramen ovale patent.

Aceasta din urmă este o afecţiune relativ frecventă, care constă în persistenţa unei comunicări intraatriale existentă în mod fiziologic în timpul vieţii intrauterine. Rolul fiziologic al acestei comunicări este de a crea o cale sanguină prin care sângele fetal să ocolească plămânii ce nu pot funcţiona până în momentul în care vor primi aer, rol care se încheie odată cu primele respiraţii ale nou-născutului. Dimensiunea căii de comunicare este mică şi expune la riscuri nu atât prin volumul de sânge regurgitat, cât prin posibilitatea formării de cheaguri sanguine.

Pe de altă parte, defectul septal atrial este o afecţiune prezentă în momentul naşterii. Deşi presupune, ca şi foramen ovale patent, existenţa unei comunicări interatriale, se diferenţiază de aceasta prin caracterul congenital şi dimensiunea comunicării intracavitare, care este semnificativ mai mare. Acest lucru atrage după sine şi intensitatea şi frecvenţa mai mare a simptomelor caracteristice. [5]

Putem întâlni şi cauze mai rare ce au ca simptom platipneea:

• alte cauze cardio–vasculare pe lângă cele prezentate: pericardita acută, pericardita cronică constrictivă sau anevrismul de aortă;
  
• afecţiuni pulmonare: emboli multipli pulmonari, emfizem pulmonar, efectul toxic al amiodaronei, comunicări arterio-venoase pulmonare, sindrom hepato-pulmonar sau bronhopneumopatie obstructivă cronică.

În cadrul bolilor pulmonare cronice, platipneea are la bază modificarea gradienţilor de perfuzie alveolară. Astfel, în cazul plămânilor sănătoşi, circulaţia sanguină este mai bine distribuită la baze comparativ cu regiunile apicale, datorită efectului gravitaţiei. În acelaşi timp, presiunea alveolară rămâne constantă în toate regiunile pulmonare. În cadrul celor mai multe boli pulmonare cronice, acest raport ventilaţie – perfuzie este alterat, prin creşterea presiunilor alveolare secundară alterării mecanicii ventilatorii. [2]

Afecţiunile aparatului digestiv ce pot fi însoţite de platipnee sunt reprezentate de ciroza hepatică şi ileusul digestiv.

În cazul pacienţilor cu ciroză hepatică poate fi prezentă hipoxia sanguină fără dovezi concrete ale afectării pulmonare.

O complicaţie frecventă a cirozei hepatice, sindromul hepato-pulmonar, presupune existenţa unui gradient alveolo-arterial crescut şi a dilataţiilor vasculare intrapulmonare. Investigaţiile acestor pacienţi relevă absenţa bolilor cardio-pulmonare intrinseci, radiografiile toracice fiind normale în majoritatea cazurilor şi anomalii ale schimburilor gazoase pulmonare (hipoxie).

Hipoxia în cadrul sindromului hepato-pulmonar are numeroase cauze:

• prezenţa difuză a şunturilor arteriale; 
  
• vasodilataţia arteriolelor intrapulmonare; 
  
• alterarea mecanismului fiziologic al vasoconstricţiei pulmonare în caz de hipoxie;
  
• anomalii ale raporului ventilaţie – perfuzie;
  
• disfuncţie diafragmatică;
  
• apariţia revărsatelor pleurale. [6]

Platipneea poate apărea, de asemenea, în cadrul unor afecţiuni disautonome, de tipul sindromului Parkinson sau în cazul simpatectomiei toracice bilaterale.

Afecţiuni precum neuropatia autonomă, complicaţie frecvent întâlnită în cazul pacienţilor cu diabet zaharat neechilibrat pe termen lung, produc platipnee prin anularea răspunsurilor fiziologice de vasoconstricţie în cursul schimbărilor posturale, având drept rezultat apariţia hipoxiei şi a dezechilibrelor de ventilaţie – perfuzie. [7]

Care sunt investigaţiile necesare pentru stabilirea diagnosticului?

La baza stabilirii unui diagnostic corect stă, în primul rând, recunoaşterea semnelor clinice, platipneea fiind frecvent subdiagnosticată.

Aşadar, este importantă o anamneză riguroasă a pacientului, care să includă căutarea unei patologii cardio–pulmonare preexistente, precum bronhopneumopatia obstrucivă cronică şi în general, afecţiunile pulmonare cronice, embolii pulmonare multiple în antecedente sau valvulopatii.

Este important ca examenul clinic să se concentreze pe aparatul cardio-vascular şi cel respirator: evaluarea simetriei şi normalității zgomotelor respiratorii, prezenţa ralurilor sau a wheezing-ului. Auscultaţia cardiacă va avea în vedere existenţa suflurilor cardiace.

În funcţie de orientarea clinică oferită de datele anamnezei şi ale examinării pacientului se vor realiza investigaţiile paraclinice. [8]

Este recomandat ca investigaţiile să înceapă cu realizarea gazometriei în decubit dorsal şi apoi în ortostatism, pentru a evalua calitatea schimburilor gazoase pulmonare şi eventualele diferenţe constatate în cazul modificărilor posturale. Rezultatele acestei investigaţii pot stabili diagnosticul şi pot evita, astfel, necesitatea unor eventuale investigaţii invazive.

Ecografia cardiacă realizată pe un plan înclinat, cu utilizarea unei substanţe de contrast intravenoasă este utilă în stabilirea unui diagnostic de certitudine. Acest tip de investigaţie are avantajul posibilităţii de localizare a şuntului şi de determinare a debitului acestuia. [9]

Dacă nu se constată prezenţa unui şunt intracardiac, trebuie luată în considerare existenţa dilataţiilor vasculare intrapulmonare. Această supoziţie poate fi confirmată sau infirmată prin trei tehnici imagistice eficiente: ecocardiografia cu contrast, scintigrafie pulmonară cu techneţiu marcat cu albumină şi, în ultimă instanţă prin arteriografie pulmonară.

Ce alte simptome pot însoţi platipneea?

În funcţie de patologia subiacentă, platipneea poate fi însoţită de:

• tuse frecventă;
  
• dureri toracice intermitente;
  
• disfazie;
  
• palpitaţii;
  
• cianoză;
  
• wheezing. [8] 

Care sunt semnele de alarmă?

În prezenţa oricărei forme de dispnee este necesară evaluarea gravităţii şi identificarea unor semne de alarmă, ce pot atrage atenţia asupra unor eventuale diagnostice diferenţiale sau complicaţii. Printre acestea se numără:

• tahipneea;
  
• prezenţa febrei, frisoanelor sau transpiraţiilor nocturne, ce pot releva o infecţie a tractului respirator;
  
• utilizarea muşchilor respiratori accesori sau mişcări respiratorii anormale, semne de insuficienţă respiratorie acută;
  
• prezenţa wheezing-ului;
• cianoza extremităţilor. [8] 

Care este tratamentul indicat?

Tratamentul sindromului de platipnee – ortodeoxigenare - depinde de cauza ce a dus la apariţia acestuia.

Pentru pacienţii cu defect septal atrial sau cu foramen ovale patent este recomandată închiderea chirurgicală a şuntului intracardiac, atât din cauza consecinţelor hemodinamice şi respiratorii, cât şi pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral cauzat de embolii paradoxale (embolii localizate la nivelul arterelor, ce ocolesc circulaţia pulmonară). În reducerea riscului embolic joacă un rol important şi tratamentul medicamentos, cuprinzând antivitamine K (Acenocumarol, Warfarină) sau antiagregante plachetare (Clopidogrel).

Decizia de închidere chirurgicală şuntului intracardiac trebuie să ia în considerare severitatea simptomelor pacientului, dar şi comorbidităţile prezente şi gradul de toleranţă a unei eventuale proceduri invazive. Intervenţia chirurgicală poate fi realizată şi într-o manieră mai puţin invazivă, prin intermediul tehnicilor de cateterism. Efectele secundare ale acestor intervenţii sunt cauzate mai mult de patologiile coexistente decât de procedura în sine. [5, 10]

În cazul pacienţilor cu platipnee cauzată de afecţiuni pulmonare cronice precum bronhopneumopatia obstructivă cronică, vindecarea completă nu este un obiectiv tangibil. Această categorie de pacienţi se pretează unui tratament simptomatic, constând în oxigenoterapie şi hidratare corespunzătoare, precum şi profilaxia eficientă a infecţiilor bronhopulmonare.

Nici în cazul sindromului hepato-pulmonar sau al cirozei hepatice nu există un tratament specific al formelor particulare de dispnee. Simptomele sunt aşadar, controlate, prin administrarea de diuretice în cazul formelor cu edeme importante şi prin oxigenoterapie. Un aspect important este faptul că terapia standard cu diuretice economizatoare de potasiu (Spironolactonă) poate înrăutăţi starea clinică a pacientului. Nici administrarea betablocantelor utilizate în mod obişnuit pentru a reduce hipertensiunea portală în cazul pacienţilor cirotici nu s-au dovedit a fi eficiente, o explicaţie plauzibilă pentru aceasta fiind faptul că şuntul sanguin este cauzat de vasodilataţia precapilară. [11]

Transplantul hepatic poate fi luat în considerare în unele cazuri, având drept indicaţie principală hipoxia majoră cu agravare progresivă, sub rezerva ratei mari de mortalitate perioperatorie în prezenţa hipoxiei semnificative. [12]

Cazurile rare de platipnee în cadrul bolii Parkinson sau a unor sindroame disautonome pot beneficia de ameliorare sub corticoterapie (floudrocortizon).