Platfus - picior plat

Piciorul plat, platfus sau arcada cazuta reprezinta o conditie medicala in care arcada plantei colapseaza, iar intreaga suprafata a talpii vine in contact cu solul. La 20% dintre persoane arcada nu se dezvolta niciodata la unul dintre picioare sau la ambele.

Platfus la copii este normal datorita grasimii plantei care mascheaza dezvoltarea arcadei si datorita dezvoltarii inca incomplete normale a plantei. Arcada umana plantara se dezvolta in copilarie ca parte a cresterii musculare, ligamentare si osase. Antrenarea piciorului in gimnastica poate facilita formarea arcadei in copilarie intre 4 si 6 ani virsta.

Parintii trebuie sa identifice piciorul plat la copil prin urmarirea mersului, a marginilor externe a plantelor si supravegherea aparitiei simptomelor de durere sau oboseala la ambulatie ale copiilor. Copiii care acuza durere in gamba sau in jurul plantei pot dezvolta sau prezenta deja picior plat. Durerea si disconfortul se pot dezvolta si in genunchi.

Piciorul plat progresiv este o deformare frecventa la adulti. In ciuda incidentei semnificative a acestei conditii, patofiziologia sa este inca dezbatuta. Termenul cistigat implica unele modificari structurale si fiziologice care determina deformarea piciorului care este structural normal la un moment dat. Insuficienta sau disfunctia tendonului tibial posterior a fost considerata cauza principala a piciorului plat cistigat. Ultimele cercetari s-au axat pe mentinerea statica a arcadei mediale longitudinale. Pacientii cu insuficienta tendonului tibial posterior demonstreaza afectarea ligamentului extensor si a celui interosos talocalcanean. Deoarece patologia ligamentului este la fel de comuna ca si cea a tendonului tibial posterior, medicii favorizeaza folosirea termenului de picior plat cistigat pentru a descrie mai bine aceasta conditie.

Patogenia si cauzele platfus-ului

Piciorului plat cistigat poate avea numeroase cauze, insa insuficienta tendonului tibial posterior este cauza principala. Pacientii tineri care prezinta picior plat rigid trebuie evaluati pentru fuziune tarsala, talus vertical congenital sau alte forme de patologie congenitala a plantei. Pacientii cu picior plat asimptomatic pot progresa eventual la boala simptomatica pe masura ce se instaleaza procesele degenerative iar deformarile flexibile se transforma in rigide.

Artritele inflamatorii si degenerative pot fi o etiologie posibila. Artrita degenerativa prezinta tipic semne si simptome ale regiunii mijlocii ale plantei cu durere si exostoze. Artritele reumatoide prezinta progresia deformarilor.
Trauma tesuturilor moi si osoase poate conduce la dezvoltarea piciorului plat cistigat. Fractura-dislocare care implica coloana mediala, articulatia Lisfranc si fracturile calcaniene sunt raportate drept cauze ale piciorului plat cistigat datorita maluniunii sau a subluxatiei cronice articulare. Rupturile fasciei plantare determina colapsul progresiv al arcadei longitudinale mediale.

Piciorul plat indus neuropatic reprezinta etiologia cea mai ingrijoratoare a acestei conditii, cuprinzind artropatia Charcot indusa de diabet pina la leziunile maduvei. Colapsul plantei mijlocii secundar neuroartropatiei Charcot necesita alt tip de tratament fata de cel folosit pentru pacientii cu insuficienta a tendonului tibial posterior.

Numeroase etiologii vasculare si degenerative au fost propuse pentru a explica insuficienta tendonului tibial posterior. Evidentele clinice indica faptul ca rupturile sunt frecvente in regiunile cu stresul mecanic cel mai mare, unde tendonul se curbeaza in jurul maleolelor mediale. Aceasta regiune corespunde unei zone relativ avasculare. Fisurile nontraumatice apar de obicei in aceasta localizare hipovasculara sugerind o etiologie posibila de ischemie si tendinoza secundara.

Studiile histopatologice au demonstrat existenta unei zone fibrocartilaginoase in aceeasi localizare anatomica care nu altereaza doar aranjamentul normal al colagenului tendonului, afectind abilitatea tendonului de a contracara fortele de tensiune dar este si subiectul fisurilor. Aceste modificarile determina ruptura colagenului cu tulburarea orientarii si a structurii sale si il predispune la ruptura.

Factori de risc pentru platfus

Alte conditii clinice care contribuie la dezvoltarea disfunctiei tendonului tibial posterior cuprinde diabetul zaharat, expunerea la steroizi sau trauma si interventia chirurgicala din antecedente asupra regiunii mediale a plantei.

Semne si simptome in platfus

Piciorul plat cistigat

Piciorul plat al adultului se refera la o deformare care se dezvolta dupa ce s-a atins maturitatea scheletica. Aceasta trebuie diferentiata de piciorului plat constitutional care este o morfologie frecventa congenitala nonpatologica a piciorului.
Pacientul cu disfunctia tendonului tibial posterior acuza intial durere si tumefiere a gleznei mediale si plantei mijlocii in timpul sustinerii greutatii. In timp pacientul poate observa pierderea arcadei plantei si tendinta de a merge pe marginea interna a plantei. Pacientul dezvolta un schiopatat. Pe masura ce calciiul pacientului determina valgus iar planta anterioara abduce, se dezvolta o presiune intre calcaneu si fibula, cu incarcerare dureroasa intre glezna laterala si calcaneu. Se observa modelul anormal al calciului medial si marginii interne a marginii pantofului.

Pacientul este mai intii examinat in pozitie ortostatica pentru a putea compara piciorul simptomatic cu cel asimptomatic. Inaltimea arcadei este masurata si comparata cu piciorul asimptomatic. In stadiile tardive ale disfunctiei tendonului tibial posterior arcada este diminuata iar planta anterioara in abductie. Degetele vizibile lateral de calcii reprezinta un semn clinic. Demonstrarea unuia sau a mai multor degete vizibile lateral de calcii este normala. In cazul abductiei anormale a plantei se observa mai mult de trei degete.
Unghiul pe care il formeaza calciul cu axa longitudinala a piciorului inferior trebuie masurat. Unghiul posterior tibiocalcanean este crescut in cazurile de valgus semnificativ al calciiului.

Urmatorul pas este examinarea pacientului in pozitie sezind pe masa de examinare si se palpeaza traiectul tendonului tibial posterior pentru a determina sensibilitatea sa. Tumefierea de-a lungul tendonului poate fi observata si se poate palpa fluid in teaca tendonului. Se testeaza rezistenta tendonului prin mentinerea plantei in flexie plantara si eversia piciorului. In timpul acestei manevre tendonul trebuie sa-si mentina continuitatea la palpare. Sinus tarsi si zona fibulara distala sunt zone de incarcerare si trebuie palpate pentru a determina sensibilitatea.

Normal 10-20 de grade dorsiflexie sunt posibile, dar in cazurile de picior plat de lunga durata dorsiflexia este limitata datorita dezvoltarii unei contracturi in flexie plantare. In timpul stadiilor finale ale disfunctiei tendonului tibial posterior articulatia subtalara poate fi fixata in eversie. Se va evalua flexibilitatea plantei prin pronatie si supinatia plantei mentinind calciiul in pozitie neutra. Desi articulatia subtalara poate fi flexibila articulatia tarsala transversa poate deveni fixa in varus prevenind pozitia plantigrada a plantei anterioare.

Stadializarea disfunctiei tendonului tibial posterior:
- stadiul I - caracterizat prin peritendonita si degenerarea tendonului, dar lungimea tendonului ramine normala, acest stadiul prezinta clinic durere si tumefiere de-a lungul tecii tendonului
- stadiul II - tendonul devine elongat si se dezvolta deformarea platfus supla. Desi deformat in sustinerea greutatii, planta sunt corectabila pasiv la pozitie neutra
- stadiul III - apare in timp ce planta posterioara devine rigida in valgus iar pacientul dezvolta deformare platfus rigida
- stadiul IV - se dezvolta pe masura ce ligamentul deltoid devine incompetent iar talusul ajunge in valgus.

Piciorul plat congenital

Pentru majoritatea copiilor deformarea platfus flexibila nu determina niciun simptom. Acestia nu sufera de durere, tumefiere sau fisuri plantare. Copiii cu platfus flexibil pot purta pantofii putin anormal decit persoanele sanatoase, dar nu exista motive de ingrijorare. In cazurile moderat-severe pacientul poate raporta oboseala, plante cu fisuri dupa activitati care necesita pozitii ortostatice prelungite. In cazurile severe pot apare calusuri unde presiunea este extrema intre oasele care iau contact cu podeaua dura. Pierderea stabilitatii articulare poate altera capacitatea piciorului de a absorbi incarcarile de presiune si de a se adapta suprafetelor dure.

Piciorul plat se poate agrava cu virsta, insa rar. Excesul de presiune pe tesuturile moi adiacente: ligamente, capsule, tendoane si muschi, poate conduce la malaliniamente ale patelei, hallux valgus si rotatia genunchiului si a coapsei.
Cind piciorul plat este rezultatul fuziunii tarsiene piciorul poate deveni dureros, copilul poate acuza durere in planta si glezna dupa o leziune de entorsa minora iar durerea nu se remite dupa perioada normala de recuperare. Durerea alaturi de limitarea miscarilor si deformarea platfus trebuie sa sugereze o problema severa a piciorului.

Diagnostic

Studii de laborator

In general nu exista studii de laborator specifice pentru piciorul plat cistigat decit daca se suspecteaza o conditie metabolica sau inflamatorie. O deformare platfus nedureroasa, atraumatica la un picior insensibil este datorata cel mai probabil unui picior diabetic cu artropatie Charcot. Daca diabetul nu este inca diagnosticat se recomanda testarea glicemiei. Daca pacientul prezinta durere in multiple articulatii se indica evaluarea factorului reumatoid, a haplotipului B27 si a ratei de sedimentare a eritrocitelor.

Studii imagistice

Radiografia cu derivatie anterioposterioara si laterala a plantei si gleznei este importanta. Se masoara unghiul lateral talometatarsal, inaltimea calcaniana, distanta de la baza cuneiforma mediala la planseu si unghiul de acoperire talonavicular. Pe masura ce se dezvolta o deformare platufus arcada se lasa pe articulatiile naviculocuneiforme sau talonaviculara deteminind cresterea inaltimii calcaneene, scaderea unghiului talometatarsal lateral si depresia inaltimii mediale cuneiforme. Planta de misca lateral in abductie determinind subluxatia mediala a articulatiei talonaviculare si cresterea unghiului de acoperire talonavicular.
Tenografia a fost folosita pentru a diagnostica ruptura de tendon tibial posterior. Se injecteaza metarial radiopac in teaca dintre meleolele mediale si tuberozitatea naviculara. In disfunctia de stadiu tardiv tendonul si teaca devin aderente iar injectarea contrastului devine imposibila.
Rezonanta magnetica este utila in diagnosticarea disfunctiei tendonului tibial posterior.

Tratament

Tratamentul adecvat pentru piciorul plat cistigat al adultului necesita cunoasterea biomecanicii plantei. Nicio solutie nu este adecvata pentru toti pacientii si toate gradele de disfunctie. Tratamentul deficientei tendonului tibial posterior continua sa fie controversat. Optiunile terapeutice variaza de la controlul conservativ cu folosirea de medicamente si orteze pina la diferite proceduri chirurgicale.

Terapia chirurgicala

Aceasta implica proceduri ale tesutului moale, osteotomii sau artrodeze. In functie de stadiul conditiei, terapia interventionala trebuie indicata dupa ce terapia conservativa se dovedeste a fi insuficienta.

Terapia in stadiul I

Pacientii cu picior plat stadiul I prin definitie nu prezinta deformare clinica si sunt grupul cu rezultatele cele mai bune la terapia conservativa. Daca pacientul este evaluat in faza acuta poate fi tratat pe durata scurta cu imobilizare si administrare de antiinflamatorii nesteroidiene. Odata ce simptomele acute au diminuat pacientul este supus unei terapii fizice care consta din intinderi si exercitii de rezistenta, precum si iontoforeza. Daca conditia pacientului nu se amelioreaza cu terapia conservativa sau daca simptomele acestuia sunt de natura cronica se indica interventia chirurgicala.
Boala in stadiul I este abordata prin debridare si tenosinovectomie a tendonului tibial posterior. Debridarea este rezervata pacientilor care nu prezinta deformare clinica sau slabiciune.

Terapia in stadiul II

Cei mai multi pacienti din stadiu II pot fi tratati noninterventional cu orteze si exercitii structurate. Daca acest tratament conservativ esueaza se considera optiunea chirurgicala. Procedura chirurgicala exacta pentru stadiul II variaza larg si cuprinde numeroase tehnici de reconstructie osoasa si a tesuturilor moi pentru a trata diferitele prezentari ale conditiei.

Terapia stadiului III

In acest stadiu terapia este limitata la administrare de antiinflamatoare nesteroidiene si ortoze Arizona. Acestea sunt mai mult adaptative decit corective datorita deformarii fixe. Modificarile pantofilor: talpa lata si joasa, numar mare, sunt frecvent necesare. Ameliorarea durerii in aceste cazuri este slaba cu aceste metode. Deoarece deformarea fixa este frecvent asociata cu artroza simptomatica, o artrodeza este necesara pentru corectarea stadiului III. Chirurgia doreste ameliorarea durerii si reinstaurarea aliniamentului normal al plantei. Se practica artrodeza articulatie subtalare si talonaviculare. O artrodeza dubla este indicata la pacientii tineri. O artrodeza tripla este indicata pentru cazurile de articulatie subtalara rigida si deformare fixa in varus a plantei.

Terapia stadiului IV

Boala in stadiul IV este rara si necesita artrodeza plantara sau tibiotalocalcaneana. Tratamentul conservativ este similar cu cel al stadiului III.

Prezentarea clinica si progresia, severitatea deformarii piciorului plat cistigat poate fi extrem de variabila. Pentru aceasta conditie sunt disponibile o multitudine de optiuni chirurgicale si medicale conservative. O intelegere clara a etiologiei conditiei este importanta pentru a aborda optiuni terapeutice chirurgicale sau nonchirurgicale.