Pielonefrita emfizematoasa

Pielonefrita emfizematoasa este o infectie necrotizanta severa a parenchimului renal, cauzind formare de gaz in sistemele colectoare, parenchimul renal si tesutul perirenal. Gazul din pelvisul renal fara prezenta lui in parenchim este denumit pielita emfizematoasa. Este frecventa la persoanele cu diabet, iar tabloul clinic este similar pielonefritei acute. Totusi, evolutia clinica poate fi severa si amenintatoare de viata daca boala nu este recunoscuta si tratata adecvat.

Pielonefrita emfizematoasa este de obicei rapid progresiva si o infectie amenitatoare de viata, observata mai ales la diabetici. Femeile sunt afectate de doua ori fata de barbati, iar rata de mortalitate ajunge la 80%. Uropatia obstructiva, litiaza urinara, stenoza caliceala si neoplasmele sunt principalii factori de predispozitie.

Pacientii se prezinta cu frisoane, febra, durere in flanc, letargie si confuzie. Socul septicemic poate apare. Poate fi prezenta o masa crepitanta. Frecvent, bacteriuria, uroculturile pozitive si hemoculturile pozitive si leucozitoza sunt prezente. Pacientii sunt grav bolnavi, dar ocazional simptomele sunt moderate, in functie de severitatea bolii. Conditia este bilaterala la 5% dintre pacienti.

Terapia pielonefritei emfizematoase este bazata pe examenele clinice si de laborator. Daca pacientul este stabil, terapia conservatoare cu antibiotice si drenaj trebuie incercata. Daca pacientul prezinta gaz in parenchimul renal si tesutul perinefric alaturi de exudat semnificativ, drenajul percutan initial va fi cel incercat. Salvarea nefronilor si a vietii pacientului sunt cantarite in functie de situatia clinica, raspunsul la tratament si facilitatile disponibile.

Cauze si factori de risc

Printre bacteriile asociate cu pielonefrita emfizematoasa, Escherichia coli este izolata la 66% dintre pacienti iar speciile de Klebsiella raportate la 36%. Pseudomonas, Proteus si Streptococcus sunt alte organisme descoperite la pacientii cu aceasta boala. Organismele mixte sunt detectate la 10%. Hemoleucograma este pozitiva si identica cu urocultura la 54% dintre pacienti. Organisme rare precum Candida si Clostridium au fost de asemenea izolate la pacientii cu pielonefrita emfizematoasa. Rinichii transplantati sunt susceptibili la aceasta conditie datorita asocierii factorilor de risc la primitor cum este diabetul sau imunosupresia.

Patogenie

Pielonefrita emfizematoasa este o infectie severa a parenchimului renal care determina acumularea de gaz in tesuturi. Infectia are frecvent o evolutie culminanta si poate fi fatala daca nu este tratata. Totusi infectiile tractului urinar sunt comune la persoanele cu diabet si nu toate aceste infectii conduc la conditia respectiva. Factorii care predispun la pielonefrita emfizematoasa la persoanele cu diabet zaharat pot cuprinde diabetul necontrolat, nivele inalte de hemoglobina glicozilata si diminuarea mecanismelor imune ale gazdei. S-a propus drept teorie fermentarea alcoolica a glucozei cu formare de dioxid de carbon de catre organisme drept cauza gazului din tesuturi.

Boala este o pielonefrita necrotizanta acuta si cronica cu multiple abcese renale. Frementatia acida mixta a glucozei de catre bacteriile Enterobacteriaceae este principala cale de formare a gazului.

Exista doua subtipuri ale bolii in functie de aspectul CT descris:

• Tipul I este caracterizat de distructia parenchimului cu absenta colectiei de fluid sau prezenta de gaz in medulara si cortex. Gazul crescentic subcapsular sau perinefric poate fi prezent. Absenta colectiei de fluid implica un prognostic negativ. Mortalitatea este ridicata pina la 66%.
• Tipul II are un caracter gazos bine demarcat, sub forma de bule intrarenale probabil printre abcese si colectii perinefrice de lichid si gaz in pelvisul renal. Rata de mortalitate este de 18%.

Semne si simptome

Virsta medie a pacientilor cu pielonefrita emfizematoasa este raportata la 55 de ani. Conditia este de sase ori mai comuna la femei. 95% dintre pacienti au diabet. La cei mai multi diabetul este necontrolat cu nivele ridicate de hemoglobina glicozilata sau de glucoza in singe.

Pacientii prezinta tipic:

• febra
• durere abdominala sau in flanc
• greata si varsaturi
• dispnee
• afectare renala acuta
• alterarea senzoriului
• soc
• trombocitopenie.

Crepitantele in zona flancurilor pot apare in cazurile avansate de pielonefrita emfizematoasa. Pneumaturia este neobisnuita daca nu este prezenta cistita emfizematoasa. Emfizemul subcutanat si pneumomediastinul au fost raportate in cazurile de pielonefrita. Sarcina poate de asemenea fi complicata cu pielonefrita emfizematoasa. Comorbiditatile asociate cuprind:

• alcoolismul
• malnutritia
• calculii renali
• cetoacidoza renala.

Diagnostic

Studii de laborator

• leucocitoza cu deviere la stinga a formulei leucocitare, piurie, urina infectata, trombocitopenie, creatinina ridicata, hemocultura pozitiva
• pacientii cu urosepsis si soc necesita evaluare cardiaca si pulmonara.

Studii imagistice

Explorarea radiologica arata distributia gazului in rinichi, uretere sau vezica urinara.
Stadializare radiologica:

• Stadiul I - gaz in parenchimul renal sau tesutul perinefric
• Stadiul II - prezenta gazului in rinichi si tesutul adiacent
• Stadiul III - extensia gazului prin fascia Gerota sau boala bilaterala.

Sonograma renala arata zone inalt echogene cu umbre murdare. Hidronefroza si fluidul perinefric au fost observate de asemenea.

Scanarea CT este testul definitiv. Gazul apare sub forma unor semilune in zona perinefrica. Poate fi vazut de-a lungul muschiului psoas. Abcesul perinefric poate conduce la acumularea semnificanta de gaz in spatiul perinefric.

Diagnostic diferential

• perforatia retroperitoneala a viscerelor abdominale
• abcesul de psoas cu organisme formatoare de gaz
• reflux de aer din vezica
• fistule bronhorenale, enterorenale, cutaneorenale.

Tratament

Hidratarea prompta, resuscitarea lichidiana si tratamentul cu antibiotice sistemice sunt principalele optiuni terapeutice. Se va controla diabetul. Initial terapia antibiotica este reprezentata de ampicilina, gentamicina si metronidazol intravenoase si este administrata pina cind sensibilitatea prin cultura este disponibila. La pacientii cu alergie la peniciline se foloseste vancomicina in locul ampicilinei. La pacientii cu compromitere renala dozele pot fi ajustate in functie de clearance-ul creatininei.

Se vor obtine studiile imagistice imediat pentru a putea detecta o posibila obstructie prin litiaza ameliorata de drenaj percutan sau plasare de stent.

Terapia chirurgicala

Nefrectomia este tratamentul de electie la majoritatea cazurilor. Se practica incizie in flanc retroperitoneala pentru a evita contaminarea peritoneala. Nefrectomia poate fi asociata cu hemoragie semnificativa si lezarea structurilor adiacente. Procedura initiala trebuie sa fie conservatoare pentru a drena abcesul. Pacientii pot necesita terapie intensiva. Terapia chirurgicala trebuie instituita dupa stabilizarea cardiorespiratorie a pacientului.

Gazul din parenchimul renal trebuie tratat imediat prin nefrectomie. Nefrectomia bilaterala poate fi necesara la pacientii cu pielonefrita emfizematoasa bilaterala. Ratele de mortalitate sunt de 15% in studiile efectuate. Stadiile I si II ale bolii pot fi tratate prin drenaj percutan si antibioterapie. In stadiul III prezenta a mai putin de doi factori de risc (trombocitopenie, creatinina ridicata, senzorium alterat, soc) indica drenajul percutan si antibiotice. Totusi prezenta a mai mult de doi factori de risc necesita nefrectomie.

Prognostic

Pacientii cu pielonefrita emfizematoasa necesita tratament medical agresiv si interventie chirurgicala prompta. Tratamentul conservativ cum este drenajul percutan cu antibiotice trebuie rezervat doar pentru pacientii cu boala bilaterala sau unilaterala sau cei cu functie renala compromisa. Cazurile precoce cu gaz in sistemul colector sau cu conditie generala stabila pot fi tratate cu antibiotice si drenaj. Desi nefrectomia ofera cel mai bun prognostic, trebuie oferita si optiunea tratamentului conservator. Totusi daca acceseul la drenajul percutan sau stentarea interna nu este disponibil, nefrectomia trebuie luata in considerare dupa stabilizarea pacientului.