Pielonefrita cronică

Pielonefrita cronică se caracterizează prin inflamaţie renală cronică şi fibroză determinate de:

• infecţii renale recurente sau persistente;
• refluxul vezico-ureteral;
• obstrucţii ale tractului urinar.

Etiologie şi factori de risc

Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită tubulo-interstiţială cronică de etiologie bacteriană.
Evoluţia sa este spre scleoro-atrofie-renală, iar în cazul în care sunt afectaţi ambii rinichi, spre boală cronică de rinichi.

De obicei, pielonefrita cronică apare consecutiv:

• Unor infecţii urinare survenite în copilărie (când rinichii sunt încă insuficienţi dezvoltaţi);
• În refluxul vezico-ureteral, urina infectată ajunge la nivelul parenchimului renal, determinând apariţia unei injurii renale ce se va vindeca prin formarea unei cicatrici;
• Uneori aceste cicatrici pot apărea încă din timpul vieţii intrauterine la pacienţii cu displazie renală determinată de defecte de perfuzie.

Prezenţa infecţiei fără reflux produce rareori afectare renală.

Aspectul macroscopic al rinichiului cu pielonefrită cronică:

• rinichi mic, cu suprafaţă neregulată;
• suprafaţa sa prezintă numeroase depresiuni şi arii de scleroză apărute consecutiv cicatricilor postinflamatorii;
• structura renală normală este modificată, fiind prezente inflamaţia şi fibroza sub forma nodulilor cicatriciali.

Aspectul microscopic: la nivelul parenchimului renal se identifică infiltrate de plasmocite şi limfocite, obstrucţia tubilor, glomeruli fibrozaţi, hialinizaţi.

Factori de risc

Factorii de risc pentru apariţia pielonefritei cronice sunt reprezentaţi de:

• Sexul feminin;
• Sarcina;
• Factori genetici;
• Factori bacterieni;
• Vârsta tânără;
• Difuncţia neurologică a vezicii urinare.

Prezenţa obstrucţiei concomitent cu infecţia poate determina transformarea rinichiului într-o cavitate plină cu abcese.

Simptomatologie

De obicei, pielonefrita cronică este asimptomatică dacă infecţia acută lispeşte, însă în antecedente se identifică factori de risc precum:

• episoade recurente de infecţii urinare cu stare febrilă;
• infecţii de tract urinar în copilărie;
• vezica neurogenă;
• refluxul vezico-ureteral.

Diagnostic

Diagnosticul se pune coroborând simptomatologia, examenul clinic şi examenele paraclinice.

Examenul clinic

Pacientul nu prezintă de obicei modificări clinice în stadiile iniţiale sau prezintă semne şi simptome necaractersitice. Unele semne de întrebare ar trebui să şi le pună clinicianul la identificarea unei hipertensiuni, a unei creşteri nesatisfăcătoare la copilul mic la care se ascociază durere la nivelul flancurilor.
La unii copii pot fi prezente febra, letargia, greţurile şi vărsăturile, durerea localizată la nivelul flancurilor.

Paraclinic

Examenele paraclinice ce se realizează pentru investigarea pielonefritei cronice sunt reprezentate de:

• Sumarul de urină ce ne indică leucociturie, hematurie, proteinurie (atunci când apare şi afectarea glomerulară);
• Testele funcţionale renale ce sunt modificate: BUN, urea şi creatinanina crescute;
• Radiografia renală simplă poate identifica prezenţa litiazei renale;
• Ecografia renală ce vizualizează rinichi mici, cu o corticală subţire, uneori cu prezenţa de calcificări sau abcese, indicele parenchimatos este redus, calicele sunt mici, dilatate în bulă;
• Urografia intravenoasă observă sistemul pielocaliceal deformat cu un cortex subţire;
• Cistouretrografia micţională identifică cel mai frecvent reflux vezico-ureteral;
• Computer-tomografia este indicate în special la cazurile la care diagnosticul nu este unul cert sau la cazurile la care sunt prezente şi complicaţiile;
• Scintigrafia renală este cea mai sensibilă metodă de identificare a pielonefritei cronice.

Complicaţiile pielonefritei cronice:

• Proteinuria;
• Glomeruloscleroza focală;
• Afectarea progresivă a parenchimului renal cu evoluţie spre boală renală cronică, stadiul terminal;
• Pielonefrita xantogranulomatoasă- trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu cancerul renal.

Diagnosticul diferenţial

• Azotemia;
• Hipertensiunea arterială;
• Litiaza renală;
• Tuberculoza;
• Uremia;
• Abcesul perinefritic;
• Pionefroza;
• Pielonefrita xantogranulomatoasă;
• Hipertensiunea arterială;
• Boala cronică de rinichi.

Tratament

Tratementul pielonefritei cronice va urmări eradicarea infecţiei, dacă aceasta este prezentă, şi corectarea cauzei ce a determinat apariţia pielonefritei cronice.
Leziunile renale ce se instalează consecutiv pielonefritei cronice sunt ireversibile.

Importantă este prevenţia apariţiei acestora prin identificarea precoce a refluxului vezico-ureteral şi tratarea lui, administrarea de antibiotic pe o perioadă lungă e timp, până la corectarea chirurgicală a refluxului, dezobstrucţia imediată a căilor urinare în cazul obstrucţiei prin litiază.
Instalarea unei hipertensiuni arteriale datorită pielonefritei cronice indică uneori chiar nefrectomia.

Evoluţia tardivă este spre boală renală cronică, apoi spre insuficienţă renală cronică, ce va necesita hemodializă sau transplant.

Prognostic

Administrarea unui tratament adecvat nu va permite evoluţia bolii spre insuficienţă renală cronică. Majoritatea bolnavilor cu pielonefrită cronică dezvoltă cicatrici la nivelul parenchimului renal cu atrofie renală. Dacă este afectat un singur rinichi, evoluţia este bună, pe când la cazurile cu afectare bilaterală, prognosticul este prost.