Picior diabetic

Piciorul diabetic este un termen generic folosit pentru problemele piciorului pacientilor cu diabet zaharat. Anomaliile arteriale si neuropatia diabetica, precum si tendinta vindecarii intirziate a ranilor, infectiilor si a gangrenei piciorului diabetic sunt frecvente. 10-50% dintre pacientii diabetici dezvolta ulcere ale piciorului la un moment dat.

Ulcerul piciorului diabetic este una dintre complicatiile majore ale diabetului. Apare la 15% dintre pacientii cu diabet si precede 84% dintre amputatiile distale ale piciorului. Cresterea majora a mortalitatii printre pacientii diabetici este considerate a se datora dezvoltarii complicatiilor macro si microvasculare, incluzind lipsa vindecarii plagilor.

Vindecarea plagilor este un fenomen natural al tesuturilor distruse. Diabetul este o afectiune metabolica care impiedica pasii normali ai procesului de vindecare a plagilor. Numeroase studii histopatologice arata o faza inflamatorie prelungita in plagile diabetice, determinind intirzierea formarii tesutului matur de granulatie si reducerea elasticitatii plagii.

Doi factori de risc principali determina ulcerul piciorului: neuropatia diabetica si macro/microischemia. Pacientii diabetici care sufera de neuropatie diabetica prezinta pierderea senzatiilor si a durerii in degete, laba piciorului, gamba si brate prin distrugerea nervilor distali si flux de singe diminuat. Astfel apar vezicule si fisuri pe zonele de presiune ale piciorului, ce devin porti de intrare pentru bacterii.

Din punct de vedere practic, chirurgia vasculara este indicata cind pacientul este simptomatic cu durere ischemica sau ulcere care nu se vindeca. Ulcerele ischemice necesita in general angioplastie sau bypass vascular pentru a se vindeca. Ulcerele neuropatice necesita debridarea tesutului nonviabil sau infectat. Amputarea partiala a piciorului si terapia parenterala antibiotica specifica sunt terapii necesare in ulcerele de grad 3. Ulcerele de grad 4 necesita amputare partiala sau totala a piciorului.

Patogenie si cauze

Principalele cauze care provoaca piciorul diabetic sunt:

Neuropatia diabetica periferica

Neuropatia periferica afecteaza caile senzoriale, motorii si autonome. Neuropatia senzoriala depriveaza pacientul de semnele caldurii locale ale durerii sau presiunii prin ambulatie, incaltaminte, infectii. Aceasta neuropatie apare in distributie de tip soseta, numerosi pacienti acuzind senzatii de arsura.

Controlul optim al glucozei scade incidenta morbiditatii asociate cu diabetul. Factorul de risc asociat cu dezvoltarea ulcerelor piciorului este pierderea senzatiilor de protectie. Numarul de leucocite anormal si prezenta bolii vasculare periferice permit plagilor sa devina infectate de organisme care sunt normal nonpatogene.

Neuropatia autonoma determina edemul venos cronic. Artropatia Charcot poate produce deformari ale oaselor care combinate cu pierderea senzatiilor de protectie determina ulceratii ale pielii prin presiune sau forte de frecare.
Neuropatia motorie conduce la slabiciunea musculara si atrofia musculara intrinseca a miinilor si picioarelor. Pacientii cu neuropatie motorie pot dezvolta bunion, degete in gheara si deformari cu deget in ciocan ca rezultat al dezechilibrului muscular. Isi pierd tonusul vascular normal si reglarea termica dezvoltind frecvent edem venos sever care poate fi controlat doar prin ciorapul de compresie. Tumefierea severa a tesutului poate conduce la ulcerare si infectie. Pacientul dezvolta piele uscata, crapata, ca rezultat al disfunctiei autonome, permitind intrarea bacteriilor. Deformarea unghiilor sau proliferarea patologica poate transforma zonele adiacente unghiilor in porti pentru intrarea bacteriilor.

Boala vasculara diabetica

Boala vasculara periferica ischemica este cel de-al doilea factor de risc pentru dezvoltarea ulcerelor diabetice si a infectiilor. Aceasta conditie este considerata o boala a peretilor arteriali. Caracteristicele bolii sunt similare la persoanele diabetice si cele nondiabetice cu exceptia distributiei diferite.

Deficitul imun din diabet

Al treilea factor de risc major este asociat cu deficitul imun la o persoana diabetica. Granulocitele si proteinele imune nu actioneaza adecvat functiei lor, lasind pacientul predispus la infectii cu organisme care nu ar infecta gazde sanatoase.

Semne si simptome

Tabloul clinic pentru piciorul diabetic cuprinde urmatoarele simptome:

Neuropatia periferica cuprinde clinic:

• hiperestezia, hipoestezia, paresteziile
• diestezia, durerea radiculara
• anhidroza.

Ulcerele diabetice apar in urmatoarele zone:

• cele care sustin presiunea cea mai ridicata de pe picior: calcii, capetele plantare metatarsiene, pulpele degetelor, proeminentele degetelor in ciocan
• sunt acompaniate de ungii sfarimicioase, fisuri, calusuri hipertrofice.

Insuficienta periferica arteriala
Pacientii simptomatici se prezinta cu claudicatie intermitenta, durere ischemica la repaus, ulceratii care nu se vindeca. Crampele sau oboseala grupelor musculare majore sunt reproductibile dupa ambulatia unei anumite distante. Acest simptom se agraveaza cu ambulatia pina cind aceasta nu mai este posibila si este ameliorata dupa repaus.

Presiunea pe o proeminenta osoasa a fost acuzata des a fi cauza pentru fisurarea pielii la pacientii cu diabet. Fisurarea pielii apare mai rar cind presiunea este aplicata prin impartirea fortelor. Pierderea senzatiilor impiedica pacientul de a fi prevenit de faptul ca presiuni intolerabile sunt aplicate. Aceasta conduce la formare de vezicule si pierdere de epiteliu. Procesul este agravat de prezenta tumefierii venoase severe. Pantoful devine strimt datorita edemului, crescind presiunea directa si fortele aplicate asupra pielii. Unghiile hipertrofice, groase cresc presiunea pe tesutul moale din jurul acestora cu formare de ulcere.
O data ce bariera cutanata este rupta vindecarea plagii poate fi impiedicata de functionarea anormala a leucocitelor, malnutritia pacientului, aportului vascular deficitar.

Tabloul clinic al infectiilor in piciorul diabetic
Infectiile piciorului sunt probleme comune pentru diabetici.
Spectrul infectiilor variaza de la celulita superficiala simpla pina la osteomielita cronica. Sunt dificil de tratat deoarece pacientii prezinta tulburari ale circulatiei sanguine.

Celulita

Poate implica tesuturile sensibile si eritematoase ale leziunilor cutanate ale extremitatii inferioare, acompaniate sau nu de limfangita. Limfangita sugereaza infectia cu streptococi de grup A. Daca sunt prezente bule se suspecteaza Staphylococcus aureus si streptococi de grup A. In celulita nu sunt prezente ulcere sau plagi care exudeaza.

Infectiile profunde ale pielii si tesuturilor moi

Pacientii cu infectii cutanate profunde pot fi bolnavi in stare acuta, cu indurare dureroasa a tesuturilor moi a extremitatilor. Aceste infectii sunt mai ales comune in zona inghinala. Eliminarea de exudat din plaga nu este prezenta. In infectiile mixte cu anaerobi se observa crepitatii ale zonei afectate. Durerea si sensibilitatea extrema indica posibilitatea unui sindrom de compartiment, care poate fi diagnosticat la scanare CT.

Osteomielita acuta

Daca nu este prezenta neuropatia periferica pacientul prezinta durere in oasele afectate. De obicei febra si adenopatia regionala sunt absente.

Osteomielita cronica

Pacientul este subfebril. Exista abcese osoase. Nu se observa limfangita. Durerea poate sau nu fi prezenta in functie de gradul de neuropatie periferica. Ulcerele penetrante si sinusurile sse afla intre degetele de la picior sau pe suprafata plantara.

Diagnostic

Studii imagistice

Imagistica poate fi utila in determinarea tratamentului pacientilor cu leziuni ale piciorului diabetic. Patologia tesutului moale, cum sunt abcesele si traiectele sinusale pot fi definite mai bine prin ultrasonografie, tomografie computerizata si rezonanta magnetica. Imagistica se foloseste mai ales pentru detectarea patologiei osoase si confirmarea dezvoltarii osteomielitei.

Radiografia plana poate fi utila in confirmarea infectiei osoase si arata modificarile de sub ulcer si este suficienta pentru diagnosticul unei infectii stabilite. In osteomielita modificarile radiografice reflecta precis procesul distructiv.

Scanarile scintigrafice au rol limitat in diagnostic deoarece conditiile inflamatorii pot grabi captarea si diminua specificitatea tesutului. Scanarile cu leucocite marcate sunt mai specifice si ajuta la determinarea unui abces.

Rezonanta magnetica are valoarea diagnostica cea mai ridicata. Poate detecta infectia osoasa. Diagnosticul poate fi complicat datorita modificarilor determinate de artropatia Charcot, fracturi si reziduri postoperative care pot fi gresit interpretate drept infectie. Studiul poate de asemenea extinde zona de infectie datorita modificarilor asociate cu chirurgia, fracturile, neuropatia sau artrita septica.

Proceduri de diagnostic efectuate

Masuratorile cantitative si calitative sunt folosite pentru a evalua nivelul senzatiilor. Metodele calitative cuprind atingerea usoara si piscarea, discriminarea in doua puncte si proprioceptia. Acestea sunt de obicei diminuate la pacientii cu neuropatie senzoriala in model de soseta. Metodele cantitative ofera date mai obiective.

Biotesiometrul este un dispozitiv care elibereaza vibratii stimulatorii masurabile.

Examinarea Doppler masoara presiunea la multiple nivele ale piciorului si depinde de compresibilitatea vaselor studiate. Este cea mai precisa metoda pentru a evalua vascularizatia locala a pielii si potentialul de vindecare.

Tratament

Preventia este cea mai buna metoda de tratament pentru piciorul diabetic. Strategiile preventive combina educarea pacientului, ingrijirea profilactica a pielii si unghiilor si incaltamintea de protectie.

Tratamentul ulcerelor

Primul pas in tratarea pacientului cu diabet care are ulcer al piciorului este controlul medical al diabetului sistemic. Multe persoane cu diabet sunt malnutrite datorita bolii renale cronice sau a infectiilor cronice. Multe persoane sunt imunocompromise. Odata ce conditia generala a pacientului este controlata si imbunatatita, se directioneaza tratamentul asupra ulcerului.

Ulcerele pot fi neuropatice sau ischemice. Odata ce ulcerul este debridat de catre tesutul necrotic, baza tesutului moale arata tesut de granulatie sanatos. Daca baza ulcerului este necrotica atunci ulcerul este ischemic. Se va determina daca membrul poate fi salvat. Daca ulcerul este neuropatic se indica testarea pulsului pedios.

Terapia piciorului diabetic in functie de stadializarea riscului sau:

• gradul 0 - nu prezinta ulcer, dar este la risc. Tratamentul implica educatia pacientului si purtarea unei incaltaminti adecvate medicale. Ocazional, o proeminenta osoasa - monturi sau deget in topor nu poate fi adaptata la incaltamintea terapeutica. In aceasta situatie se practica exostectomia sau corectia deformarii pentru a preveni ulcerarea
• gradul 1 - necesita debridare, ingrijirea locala a plagii
• gradul 2 - necesita debridare, antibiotice specifice in functie de cultura, ingijirea locala a plagii si tehnici de disipare a presiunii
• gradul 3 necesita debridarea tesutului infectat si gangrenos, amputarea partiala a piciorului, strategii complexe de disipare a presiunii si antibiotice parenterale
• gradul 4 - necesita amputarea partiala sau totala a piciorului.

Terapia ulceratiilor recurente sau persistente

Ulcerele care nu se vindeca sau care reapar la incaltamintea terapeutica necesita evaluare atenta. Impactul calciiului sau incarcarea mecanica a talpii poate fi diminuata printr-o pernita la calcii si o modificare a pantofului. Se indica chirurgia cind metodele de adaptare nu au succes.

Amputarea

Amputarile partiale sau totale ale piciorului sunt necesare ca tratament al infectiei sau gangrenei. Se incearca prezervarea functiei si nu doar a tesutului.

Profilaxie

Metode de preventie in cazul piciorului diabetic:

• spalarea picioarelor in fiecare zi cu apa calduta si sapun
• hidratarea pielii piciorului cu creme
• evitarea taierii adinci a unghiilor
• a se evita folosirea solutiilor antiseptice
• mentinerea unei temperaturi normale a piciorului
• a se evita pozitia incrucisata a picioarelor si fumatul
• a nu se folosi slapi sau sandale, a se evita mersul descult
• folosirea de papuci confortabili, cu botul rotund, din piele sau materiale care respira, fara toc inalt
• a se evita ciorapii cu benzi elastice care sugruma piciorul si cei din material sintetic.