Peritonita acuta

Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi difuza sau localizata, de origine infectioasa sau nu.

Majoritatea peritonitelor sunt de origine infectioasa, cei mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides.

Cavitatea peritoneala se intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si de la peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere, rinichi). Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul extern (peritoneul parietal).

Cele mai multe cazuri de peritonita (peste 90%) apar datorita distrugerii tractului gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identifica multipli germeni cu origine enterala. Un procent mult mai scazut il reprezinta peritonitele in care este pastrata integritatea tractului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale sau a traumatismelor (peritonite primare).

Pentru diagnosticul de peritonita acuta sunt foarte importante istoricul bolii si examenul fizic. Astfel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recente, boli cronice, interventii chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate crescuta la nivel abdominal, se ridica suspiciunea de peritonita.

Greata si varsaturile sunt de asemenea simptome importante, iar palparea abdomenului arata aparare musculara (contractura peretelui abdominal ce apare in timpul palparii) si contractura musculara (contractura musculara neprovocata de atingerea abdomenului) in peritonita acuta.

In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita acuta, tratamentul trebuie sa fie prompt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre sepsis si apoi exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiilor. Evolutia postoperatorie este favorabila daca tratamentul chirurgical a fost prompt si este completat cu tratament antibiotic.

Patogenie

Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea a trei factori: inundarea bacteriana a cavitatii peritoneale, virulenta crescuta a acestor agenti patogeni si slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala.

In peritonitele primare contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii (prezenta bacteriilor in sange), acestea fiind de obicei infectii cu un singur germene si apar in special la copii si imunodeprimati. Peritonitele secundare apar datorita leziunii unui viscer abdominal sau a tractului digestiv.

Caracteristicile germenilor in peritonitele secundare corespund in general florei organului lezat. Flora normala a esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a intestinului subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal, astfel ca flora colonului este foarte bogata.

Simptome si diagnostic

Tabloul clinic de peritonita acuta variaza foarte mult in functie de etiologia lor, dar cu toate acestea exista un sindrom peritoneal comun in care elementul principal este contractura abdominala. Durerea este simptomul cel mai constant si atrage atentia asupra cavitatii abdominale.

Debutul este de obicei brusc, in plina stare de sanatate aparenta. Sediul initial al durerii are importanta deosebita, indicand organul perforat. Debutul violent al durerii in epigastru indica un ulcer perforat, durerea de intesitate crescanda insotita de varsaturi si febra este caracteristica perforatiei apendiculare, in timp ce debutul in hipocondrul drept indica o colecistita acuta. Durerea poate aparea difuz in tot abdomenul sau poate iradia la distanta, cea mai caracteristica fiind iradierea in umarul drept, fosele supraclaviculare sau inter-scapulo-vertebral.

Varsaturile apar ceva mai tarziu si sunt la inceput alimentare, apoi bilioase si mai rar fecaloide. Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze este inconstant. Aparitia sughitului precoce traduce iritatia cupolelor diafragmatice in timp ce aparitia tardiva a acestuia se datoreaza extinderii procesului septic.

Febra apare de la inceput sau tardiv in functie de etiologie, dar absenta acesteia nu infirma diagnosticul. Pulsul este rapid si de obicei arata evolutia grava a bolii. Icterul survine tardiv in evolutia peritonitei, fiind cauzat de insuficienta hepatica in cadrul insuficientei multiple de organe. In timpul mersului bolnavul merge cu trunchiul flectat si se tine cu mana de abdomen si pe fata lui se citeste suferinta.

Diagnostic

Examenul fizic

la inspectie se obseva ca abdomenul este imobil, contractat datorita durerii, iar daca bolnavului i se cere sa tuseasca se accentueaza durerea. Palparea poate depista apararea musculara si contractura musculara. Diverse manevre pot evidentia iritatia peritoneala: apare durerea la decompresiunea brusca a abdomenului dupa o palpare progresiva (semnul Blumberg). Tuseul rectal sau vaginal arata sensibilitatea crescuta a fundului de sac Douglas care este bombat si fluctuient.

Examene de laborator

Hemoleucograma are valoare pentru diagnostic deoarece releva de obicei hiperleucocitoza.
Ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, ionograma sunt importante pentru a observa daca a aparut insuficienta multipla de organe.

Explorari imagistice

Radiografia simpla abdominala pe gol este foarte importanta deoarece poate arata prezenta pneumoperitoneului (prezenta aerului in cavitatea peritoneala), acesta putand sa apara datorita perforatiei unui viscer cavitar (stomac). Ecografia, examen de rutina in abdomenul acut evidentiaza colectii intraperitoneale lichidiene sau gazoase. Tomografia computerizata ofera date suplimentare, dar nu se practica de rutina datorita pretului ridicat. Punctia abdominala de asemenea poate extrage lichid purulent din cavitatea peritoneala confirmand diagnosticul de peritonita. Celioscopia ofera posibilitatea inspectarii intregii cavitati abdominale.

Diagnostic: aparitia brusca a durerii ce precede varsaturile anunta aparitia peritonitei. De obicei apare durerea, apoi varsaturile si oprirea tranzitului. Examenul fizic deceleaza contractura abdominala, acesta fiind un semn sigur de peritonita. In general pacientul este febril si prezinta hiperleucocitoza. 

Diagnostic diferential

Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda usor cu o peritonita, cum ar fi:

• infarct entero-mezenteric
• pancreatita acuta
• ocluzie intestinala
• adenita mezenterica
• sarcina extrauterina
• colici abdominale: nefritica, biliara
• porfiria acuta intermitenta
• infarct miocardic acut

Tratament

Tratamentul chirurgical este cel mai important pentru peritonita acuta, precedat fiind de pregatirile preoperatorii care ajuta la aducerea bolnavului in conditii cat mai bune pentru interventia chirurgicala. Principiile tratamentului chirurgical sunt: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiilor.

Calea clasica de abord este laparotomia mediana (incizie la nivelul abdomenului), pentru a vizualiza sursa infectiei si a practica decontaminarea peritoneului. Pentru rezolvarea perforatiei viscerale se poate practica sutura sau rezectia partiala a viscerelui respectiv, urmat de evacuarea lichidului peritoneal contaminat.

Drenajul extern al organului perforat se foloseste doar in cazurile grave cum ar fi colecistostomia (drenajul colecistului la exterior cu ajutorul unui tub), in perforatia colecistului si colostoma (derivatia catre exterior a continutului colic) in perforatia colonului. In tratamentul de urgenta pentru peritonita acuta se aplica metoda celioscopica care consta in evacuarea puroiului, lavaj si tratarea perforatiei.

Reducerea contaminarii bacteriene se face prin curatirea mecanica, spalatura peritoneala si debridare. Vor fi indepartate cheagurile de sange, tesuturile necrozate, resturile de continut colonic, corpuri straine.
Spalatura abdominala suprima numarul de germeni si favorizeaza mecanismele de apararea ale peritoneului. La lichidul de spalatura se pot adauga antiseptice sau antibiotice. Drenajul poate exterioriza sange, puroi, exudate inflamatorii, si in acelasi timp poate fi folosit pentru controlul fistulelor.

Tratamentul infectiei reziduale se poate face prin continuarea spalaturilor postoperatorii prin reinterventii planificate sau prin lasarea abdomenului deschis. In afara de tratamentul chirurgical de mare importanta in peritonita acuta  este si tratamentul antibiotic care trebuie sa inceapa inainte de rezultatul antibiogramei, acesta fiind un tratament empiric. Cel mai bun tratament pentru inceput pare a fi cel cu cefalosporine de generatia a treia sau gentamicina care actioneaza asupra enterobacteriaceelor, ampicilina cu actiune asupra enterococilor si metronidazolul cu actiune asupra anaerobilor. In tratamentul peritonitelor primare cea mai buna asociere este amoxicilina si acidul clavulanic.

Prognostic

Dupa descoperirea penicilinei si a noilor principii de tratament mortalitatea provocata de apendicita acuta a scazut mult. Varsta inaintata, bolile neoplazice, socul, insuficienta multipla de organe, intarzierea interventiei chirurgicale sunt factori de prognostic nefavorabil; de asemenea, in peritonitele nosocomiale si postoperatorii mortalitatea creste datorita rezistentei germenilor la antibiotic.