Peritonita

Cavitatea peritoneala prezinta cantitate minima de lichid seros intraperitoneal, ce contine mai ales albumine si leucocite mononucleare. Aceasta cantitate mica de fluid permite alunecarea organelor abdominale; exista doua foite peritoneale ce delimiteaza cavitatea peritoneala:

• una parietala si
• una viscerala.

 

Seroasa parietala permite drenajul fluidului intraperitoneal, proprietate ce sta la baza realizarii dializei peritoneale. Cavitatea peritoneala este compartimentata, iar mezocolonul transvers o imparte intr-o cavitate superioara si una inferioara. O infectie abdominala poate conduce la aparitia unei colectii purulente intr-unul dintre aceste compartimente. De obicei puroiul se colecteaza in zonele declive ale cavitatii peritoneale

Pancreasul, duodenul, colonul ascendent, colonul descendent si rinichii sunt cosiderate structuri retroperitoneale. Toate celelalte organe abdominale se gasesc in interiorul cavitatii peritoneale.

Peritonita poate fi clasificata ca fiind primara sau secundara. Cele doua tipuri sunt determinate de microorganisme diferite si au o evolutie clinica diferita.

Peritonita bacteriana spontana

Peritonita bacteriana spontana primara este in stransa corelatie cu ciroza hepatica de origine alcoolica. Ascita predispune la infectii intraperitoneale prin diseminare hematogena a bacteriilor.

Lichidul de ascita favorizeaza multiplicarea microorganismelor patogene si aparitia peritonitei.

Clinic, cei mai multi pacienti prezinta febra si lichid de ascita in peritoneu. Durerea abdominala si semnele de iritatie peritoneala pot lipsi la acesti pacienti. Pentru diagnosticul de certitudine se vor preleva probe de lichid peritoneal, prin manevra numita paracenteza. Microbiologia probei va releva cel mai des prezenta de enterobacili gram-negativi (Escherichia Coli). In peritonita bacteriana spontana vom identifica de obicei o singura specie de microorganisme.

Diagnosticul de peritonita bacteriana spontana este uneori dificil de stabilit deoarece densitatea microorganismelor din lichidul peritoneal este scazuta. Investigatiile imagistice sunt utile pentru evidentierea lichidului de ascita si pentru excluderea diagnosticului de pneumoperitoneu.

Tratamentul se realizeaza tintit, in functie de rezultatele obtinute din sangele sau lichidul peritoneal. Pana se obtin rezultatelor culturilor vom realiza tratament empiric indreptat impotriva bacililor gram-negativi si a cocilor gram-pozitivi (ampicilina, gentamicina).

Peritonita bacteriana secundara

Peritonita bacteriana secundara apare ca urmare a contaminarii peritoneului cu bacterii provenite dintr-un viscer intraabdominal perforat. Analizele microbiologice vor identifica intotdeauna o flora bacteriana mixta, in care vor predomina bacilii gram-negativi (E-coli). Mortalitatea poate aparea datorita sepsisului provocat de bacilii gram-negativi si a exotoxinelor ajunse in sistemul circulator.

 

Manifestari clinice

 

In faza initiala apar simptome locale, cum ar fi durere epigastrica,in cazul unui ulcer gastric perforat. Apendicita determina disconfort periombilical, greata si varsaturi urmate apoi de dureri in fosa iliaca dreapta. Raspandirea infectiei in cavitatea peritoneala va conduce la accentuarea durerii, prin implicarea unei portiuni mai mari din peritoneul parietal care este bogat inervat.

 

Pacientii adopta o pozitie antalgica, cu evitarea miscarilor abdominale, generatoare de dureri. Stranutul si tusea determina aparitia de dureri ascutite la nivel abdominal. Uneori durerea se localizeaza in aria de proiectie abdominala a organului afectat. La examenul fizic al abdomenului, apare apararea voluntarea si involuntara a musculaturii abdominale. Pacientul este febril, iar analizele biochimice indica cresterea numarului de leucocite din sange.

Tratamentul peritonitelor secundare consta in administrare de antibiotice cu actiune asupra bacililor aerobi gram-negativi precum si a anaerobilor. Se va interveni chirurgical pentru corectarea evenimentului declansator. Interventia chirurgicala prompta poate salva viata pacientului.

Peritonita la pacientii cu dializa peritoneala

Acest tip de peritonita implica infectia cu microorganisme provenite de pe suprafata pielii. Microorganismele de la nivelul tegumentului vor migra de-a lungul cateterului de dializa si vor ajunge in cavitatea peritoneala. In mod uzual vorbim de o singura specie de microorganisme care contribuie la aparitia peritonitei.

Clinica acestui tip de peritonita seamana cu cea a peritonitei secundare, manifestandu-se prin dureri abdominale difuze si semne de iritatie peritoneala. Se observa existenta unui lichid de dializa tulbure. Daca in lichidul de dializa vor fi identificate mai multe specii de microorganisme atunci trebuie cautata o cauza de peritonita secundara.

Tratamentul empiric, aplicat precoce va fi indreptat impotriva S. aureus, stafilococului cuagulazo-negativ si a bacililor gram-negativi. Vom utiliza vancomicina si gentamicina administrate intraperitoneal. De obicei se obtine un raspuns clinic rapid.