Perinefrita

Perinefrita reprezinta inflamatia si/ sau infectia spatiului perinefric. Este secundara in general infectiei renale (pielita, pielonefrita, pionefroza). Perinefrita de origine extra-renala este rara. Vindecarea perinefritei depinde de eradicarea infectiei primare din rinichi. Perinefrita este de obicei urmata de o reactie tisulara fibroasa cu formare de adeziuni perinefrice sau scleroza. Termenul „adeziuni perinefrice” si nu „perinefrita”, exprima adevarata patologie dupa ce infectia a fost eradicata din rinichi.

Diagnosticul tardiv al perinefritei poate creste riscul de morbiditate si mortalitate. Perinefrita si posibil abcesul perinefric trebuie suspectate la orice pacient care acuza durere abdominala sau in flanc si febra. In ultimele trei decenii folosirea frecventa a scanarii CT a permis diagnosticul timpuriu si precis al conditiei, iar antibioticele noi au fost de ajutor in tratamentul adecvat.

Perinefrita are un tablou clinic insidios, fiind secundara obstructiei urinare si a extinderii hematogene a infectiei din alte zone.

Boala este o complicatie neobisnuita a infectiilor tractului urinar. Incidenta variaza de la 1-10 cazuri la fiecare 10.000 de internari in spital. Barbatii si femeile sunt afectati in masura egala. Pacientii cu diabet reprezinta o treime din toate infectiile perinefrice.

Perinefrita este o conditie amenintatoare de viata. Diagnosticul este unul dificil, bazindu-se pe istoricul pacientului si examenul fizic, deoarece simptomatologia este nespecifica. Abcesul perinefric are o mortalitate de pina la 56%. Aceasta rata crescuta se datoreaza partial diagnosticului tardiv cit si conditiilor comorbide. Chiar si prin terapia chirurgicala moderna, rata de mortalitate este de 22%, iar morbiditatea ramine semnificativa la 35% dintre bolnavi.

Studiile recente indica ca o reducere marcata a mortalitatii intervine alaturi de diagnosticul precoce, drenajul imediat si antibioterapie. Criteriile pentru tratamentul de succes cuprind prezenta culturilor negative si rezolutia oricarei obstructii urinare.

Anatomia perirenala

Cunoasterea structurilor retroperitoneale este vitala in intelegerea dezvoltarii perinefritei. Straturile anterior si posterior al fasciei renale impart retroperitoneul in trei spatii extraperitoneale. Primul, spatiul paranefric anterior, se extinde de la peritoneul posterior pina la fascia renala anterioara. Cel de-al doilea, spatiul perinefric, se regaseste intre cele doua straturi ale fasciei renale. Cel de-al treile, spatiul perinefric posterior, se extinde de la fascia renala posterioara la fascia care se afla anterior de muschii psoas si patratul lombar.

Fascia renala inconjoara rinichii si glandele adrenale. Grasimea perinefrica se afla intre capsula renala si aceasta fascie. Spatiul perinefric mai contine unele vase de singe si limfatice, care faciliteaza extinderea infectiei.

Cauze si factori de risc

Escherichia coli, speciile de Proteus si Staphylococcus aureus sunt organismele cauzale uzuale. Folosirea antibioticelor pentru infectiile cutanate si ale plagilor a scazut de asemenea incidenta infectiilor stafilococice de la 45% la 65% in ultimele sase decade. Totusi, aceasta rata a crescut de la 8% la 30% pentru infectiile cu Escherichia coli si de la 4% la 44% pentru cele cu Proteus mirabilis.

Alte bacterii gram-negative care pot determina aceasta infectie cuprind Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia si specii de Citrobacter. Ocazional, infectia poate apare secundar unei infectii cu enterococi. Alte cauze cuprind fungii, mai ales speciile de Candida si Mycobacterium tuberculosis. Bacterii multiple pot fi prezente in pina la 25% dintre cazuri. Acestea apar mai ales la pacientii cu diabet. Factorii de predispozitie cuprind chirurgia, incluzind transplantul renal si terapia antibiotica prelungita.

Mecanismul fiziopatologic

Perinefrita este localizata intre capsula renala si fascia Gerota. Este consecinta fisurarii unui abces intranefric renal corticomedular, a unei pielonefrita recurente, pielonefritei xantogranulomatoase sau a unei litiaze renale pelvice care determina pionefroza. Aproximativ 30% dintre cauze sunt atribuite diseminarii hematogene a organismelor de la zone de infectie la distanta, cum sunt plagile cutanate infectate, furunculele sau infectiile pulmonare. Perinefrita poate fi cauzata si de o infectie urinara ascendenta.

Cel mai intilnit macanism pentru dezvoltarea perinefritei cu bacterii gram-negative este ruptura unui abces corticomedular, in timp ce pentru o infectie perinefrica stafilococica este ruptura unui abces renal cortical. Acest mecanism este frecvent observat asociat unei operatii renale in antecedente cum este o nefrectomie partiala sau nefrolitiaze sau mai adesea, drept complicatie a diabetului zaharat.

Perforatia unui ureter sau fornix calicial poate rar determina perinefrita.

Ocazional, perinefrita este rezultatul unei infectii extinse de la o zona extraperitoneala, cum este apendicita retroperitoneala, diverticulita, pancreatita si conditiile inflamatorii pelvine. In unele cazuri, perinefrita este determinata de perforatia intestinului, boala Crohn sau ostemielita coloanei vertebrale.

Pacientii cu boala renala polichistica care sufera hemodializa pot fi susceptibili la dezvoltarea perinefritei. Factorii de predispozitie pentru perinefrita cuprind:

• vezica urinara neurologica
• refluxul vezico-ureteral
• obstructia vezicala
• necroza renala papilara
• un calcul blocat
• tuberculoza genitourinara
• trauma (biopsia renala, instrumentarea urinara, chirurgia urologica)
• imunosupresia
• abuzul de medicamente intravenoase.

Cind o infectie perinefrica rupe fascia Gerota in spatiul pararenal conduce la formarea unui paraabces. Acestea pot fi cauzate si de conditii ale intestinului, pancreasului, ficatului, biliare, ale prostatei si cavitatii pleurale. Uneori in cazul unei suprainfectii, un hematom perirenal poate progresa la un abces perinefric.

Semne si simptome

Datorita simptomatologiei nespecifice, in multe cazuri, diagnosticul perinefritei poate fi dificil. Tipic, pacientii prezinta istoric de infectii cutanate sau ale tractului urinar. O infectie poate fi urmata la 1-2 saptamini de febra si durere unilaterala in flanc. Totusi, acesta este un tablou clinic neobisnuit.

Tipic, debutul simptomelor este insidios, iar 58% dintre pacienti au simptome cu evolutie de peste 14 zile. Simptomele de debut sunt nespecifice. Doar ocazional, pacientii se prezinta cu sindrom sugestiv de pielonefrita acuta, cu febra si durere abdominala si in flanc. O caracteristica observata este faptul ca multi pacienti cu pielonefrita necomplicata sunt simptomatici mai putin de 5 zile inainte de spitalizare, in timp ce majoritatea pacientilor cu perinefrita sunt simptomatici mai mult de 5 zile.

Cele mai comune simptome cuprind febra, durerea in flanc sau abdominala, frisonul, disuria, scaderea in greutate, letargia si simptomele gastrointestinale. Durerea pleuritica poate apare datorita iritatiei diafragmatice. Daca abcesul preseaza nervii vecini, durerea iradiata poate fi resimtita inghinal, in coapse sau genunchi. Semnele fizice cuprind sensibilitatea in flanc sau costovertebrala. Cind este prezenta sensibilitatea abdominala, aceasta poate complica diagnosticul. Pacientii pot prezenta rigiditate. O masa in flanc este palpabila daca abcesul este mare sau localizat in polul inferior al spatiului renal. Neoplazia renala trebuie exclusa la acesti pacienti prin efectuarea studiilor imagistice adecvate (scanare CT, RMN).

Adeziunile perinefrice

Aceste scleroze tisulare din jurul rinichiului nu au nicio semnificatie drept cauza a durerii renale. De fapt, se practica nefropexia cu scopul de a forma adeziuni pentru a mentine rinichiul fixat. Rinichii tuberculosi sunt frecvent inconjurati de adeziuni dense. Adeziunile perinefrice pot determina durere cind constring rinichiul, determina torsiunea renala prin contractie, interfera cu drenajul urinar sau blocheaza ureterul.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma arata leucocitoza cu deviatie la stinga
• un numar leucocitar care depaseste 15.000 de celule/ microL este neobisnuit
• anemia apare la 42% dintre cazuri
• rata de sedimentare a eritrocitelor este ridicata
• hemocultura identifica patogenul la mai putin de 50% dintre bolnavi
• urinoanaliza apara piurie la 75% dintre cazuri
• proteinuria poate fi frecvent intilnita
• hematuria apare la 30% dintre pacienti
• uroculturile sunt pozitive la 75% din cazuri.

Studii imagistice

Recentele descoperiri din imagistica au fost de ajutor in diagnosticul perinefritei. Ecografia renala si scanarea CT au devenit studiile preferate. La aproximativ 50% dintre cazuri, radiografia toracica arata pleurezie, hemidiafragm ipsilateral elevat, atelectazii si infiltrat in lobul inferior.

Scanarea CT

Este metoda diagnostica de electie deoarece este sensibila si precisa pentru perinefrita. Este mult mai eficienta in definirea localizarii precise, a dimensiunilor si a extinderii infectiei in structurile retroperitoneale. Poate arata cresterea in dimensiuni a rinichilor, diminuarea intensitatii parenchimului renal, fluidul, gazul sau ambele in rinichi si in jurul lor, ingrosarea fasciei renale. Aspectul tipic pentru perinefrita la scanarea CT este cel al unei mase tisulare moi cu perete gros.

Ecografia

Ecografia poate demonstra colectia de fluid care se vizualizeaza greu la radiografie. Este folosita pentru screning-ul in uropatia obstructiva pentru a exclude un alt proces intra-abdominal sau retroperitoneal si pentru a exclude complicatiile renale supurative. Ecografia poate arata abcesele de 2 cm sau mai mari.
Aspectul este de masa hipoecogena care dizloca rinichiul, nivel fluidic si perete neregulat gros. Aspectul poate fi si de ecogenitate crescuta daca sunt prezente bulele de gaz in cavitate.
Avantajele ecografiei cuprind noninvazivitatea, absenta iradierii, portabilitatea, accesibilitatea relativa, capacitatea de a fi folosita ca metoda initiala de evaluare si de a ajuta in ghidajul drenajului percutan.

Radiografia abdominala

O radiografie simpla poate arata diferite anomalii, totusi filmul poate fi normal la 40% dintre pacienti.
Cind radiografia este pozitiva, semnele cuprind:

• absenta marginii psoasului
• masa renala aparenta, absenta marginilor renale
• pozitie anormala renala si rotatia rinichiului
• prezenta calculilor renali radiopaci
• gazul retroperitoneal se poate datora bacteriilor producatoare de gaz cum sunt E. Coli, Aerobacter, Clostridium
• scolioza cu concavitatea spre abces apare la 50% dintre cazuri.

Pielografia intravenoasa

Rezultatele acestui studiu invaziv sunt anormale in 80% din cazuri:

• rinichi fara functie, caliciectazis sau distensie caliceala
• prezenta calculilor, pozitie anormala a rinichiului
• fascie renala opacifiata, ingrosata, extravazarea materialului de contrast in spatiul perinefric.

Angiografia

• angiografia renala este rar necesara datorita disponibilitatii angiografiei CT si RMN
• arata vasoconstrictie, raspuns unic la inflamatie.

RMN

Avantajele studiului cuprind absenta expunerii la radiatii, sensibilitate de contrast mai buna, faptul ca nu este afectat de os sau metal, definirea mai buna a tesuturilor moi cum este psoasul si utilitatea la pacientii cu alergie la contrast sau insuficienta renala. Dezavantajele cuprind timpul lung de imagistica, insensibilitatea la calcificari si colectiile mici de gaz, utilitatea limitata la unii pacienti cu pacemaker, pretul.

Tratament

Terapia medicala

Drenajul este terapia de electie in perinefrita. Antibioticele sunt folosite mai ales alaturi de drenaj pentru a ajuta la controlul sepsisului si a preveni extinderea infectiei. Cind rinichii nu functioneaza sau sunt sever infectati, nefrectomia (deschisa sau laparoscopica) este tratamentul clasic pentru abcesul perinefric. Drenajul perinefric este relativ contraindicat in abcesele mari cu fluid purulent. Totusi, incercarea unui drenaj este primul tratament la acesti pacienti.

Indicatiile interventiei chirurgicale

Se vor trata prompt toate perinefritele. Esecul terapiei poate determina morbiditate severa sau chiar decesul. Unele conditii cum este abcesul renal cortical sau fistulele enterice pot necesita interventie chirurgicala imediata.
Singura contraindicatie la tratamentul perinefritei este discrazia hemoragica. Corectarea acestei conditii este necesara inaintea drenajului percutan. O contraindicatie relativa este riscul anestezic.

Este indicata direct antibioterapia empirica impotriva organismelor gram-negative si S. aureus. Un agent antistafilococic, beta-lactam (cefazolin) si un aminoglocozid (gentamicina) sunt alegeri adecvate pentru tratamentul initial. Dupa rezultatul hemoculturii, antibioticele pot fi schimbate. Daca rezultatul indica Pseudomonas, un beta-lactam antipseudomonic (mezlocilin, ceftazidim) poate fi initiat. Pentru infectia cu enterococi, ampicilina si gentamicina sunt de electie. Izoniazida, rifampina si etambutolul sunt indicate pentru M. tuberculosis, iar infectiile fungice necesita amfotericina B.

Rata de succes pentru drenajul percutan depinde de urmatorii factori:

• abcesul unilocular sau multilocular, prezenta infectiei fungice
• calcificarile peretilor masei, resturi calcificate in masa
• drenajul unui puroi gros, modificari emfizematoase renale
• rinichi nonfunctional, asocierea litiazei renale sau a diabetului
• prezenta unui hematom infectat.

Terapia chirurgicala

Unele conditii, cum este un abces renal cortical sau o fistula enterica, pot necesita interventie chirurgicala imediata. Dupa incizarea abcesului si drenaj prin abord retroperitoneal se va cauta etiologia.

Nefrectomia este rezervata urmatoarelor situatii:

• pielonefrita emfizematoasa, parenchim difuz distrus
• pacientii in virsta care sunt septici si necesita interventie urgenta.

Complicatii

Diferitele complicatii care pot apare cuprind:

• singerarea, abcesul in flanc, formarea fistulei gastrice, intestinale, duodenale, pulmonare
• abcesul subfrenic, empiem, pneumonia, atelectaziile
• sepsisul, ruptura posibila in peritonei
• posibila perforatie prin diafragm.

O fistula nefrocolonica apare daca abcesul erodeaza in colonul adiacent. Pacientul poate prezenta scaune cu singe, diaree, eliminarea de urina prin rect si a continutului fecal in urina. Daca fistula se deschide cutanat, urina si fecalele sunt eliminate prin fistula nefrocolocutanata.

Supravegherea pacientului post-operator

Dupa 5-7 zile de la drenaj, secretiile din abces se opresc. Totusi, daca cantitatea drenajului este mica la inceput si apoi creste cantitativ sau devine clara, se va suspecta o fistula urinara. Investigatiile cuprind efectuarea pielografiei intravenoase sau retrograde pentru a exclude prezenta fistulei urinare. Daca fistula este prezenta, este necesara diversiunea urinara prin plasarea unui stent ureteral a demeure.

Inainte de inlaturarea tubului de drenaj, se va efectua o ecografie, scanare CT sau studiu de contrast. Daca cavitatea a scazut substantial in dimensiuni, cateterul poate fi suprimat. Pentru o cavitate persistent mare se recomanda scleroterapia. In acest scop se foloseste tetraciclina sau 95% alcool. Procesul de instilare se repeta saptaminal pina cind cavitatea este obliterata. Cind cavitatile mici persista si ramin colonizate, scleroterapia poate fi ineficienta.

Daca drenajul percutan nu este eficient in ameliorarea starii clinice a pacientului, poate fi necesara debridarea chirurgicala cu plasarea unor drenuri largi. Antibioterapia orala adecvata va fi administrata si pe parcursul perioadei de drenaj/ sclerozare, cit si timp de trei saptamini dupa suprimarea tubului.

Examinarile urmatoare, cu uroculturi, ecografii sau scanari CT sunt efectuate la intervale de 1-3 luni pentru a exclude infectia recurenta. Recurenta este relativ rara.