Pericolangita

Termenul pericolangita se refera la hepatita cronica si caracteristicele biochimice colestatice tipice pentru pacientii cu boala inflamatorie a colonului. Recent, nomenclatura acestei afectiuni a fost pusa sub semnul intrebarii deoarece pericolangita si clasica colangita sclerozanta par a fi componente ale unui spectru de afectiuni. In particular, studiile care au comparat boala inflamatorie intestinala cronica, biochimia ficatului colastatic si evidentele colangiografice ale bolii inflamatorii intestinale aratat similaritati intre tabloul clinic si biopsia hepatica.

Mai mult, unii pacienti cu pericolangita si elemente initial negative la colangiograma au demonstrat la monitorizarea pe termen lung elemente tipice pentru colangita sclerozanta. Din acest motiv boala denumita anterior pericolangita astazi se refera la colangita sclerozanta a ductelor largi.

Exista o asociere strinsa intre boala inflamatorie intestinala si colangita sclerozanta a ductelor largi. Aproximativ 70-80% dintre pacientii cu colangita sclerozanta au si boala inflamatorie intestinala. Cei mai multi pacienti au colita ulcerativa, dar peste 13% au boala Crohn. Se estimeaza ca peste 2-7,5% dintre bolnavii cu colita ulcerativa au colangita sclerozanta.

Simptomele pacientilor cu pericolangita sunt variabile, in functie de datele raportate. Frecvent, diagnosticul se pune la pacienti asimptomatici cu boala inflamatorie intestinala cind se efectueaza examenele biochimice hepatice de rutina se evidentiaza un profil hepatic colastatic. Alti pacienti prezinta icter si prurit. Icterul se poate dezvolta insidios sau brusc in episoade. Alti pacienti prezinta elemente caracteristice ale colangitei acute, febra, icter si durere abdominala.

Nu exista un tratament medical eficient pentru pericolangita. S-au incercat numeroase medicamente, incluzind penicilamina, colchicina, corticosteroizii, azatioprina, nicotina si pentoxifilina. Acestea s-au dovedit ineficiente. Acidul ursodeoxicolic poate juca un rol terapeutic in aceasta afectiune. Transplantul hepatic este singurul tratament dovedit eficient.

Pericolangita clasica este asociata cu progresia fibrozei la ciroza, stadiul final al afectarii hepatice si transplant hepatic la un numar semnificativ de pacienti. Durata medie de la diagnosticare pina la deces sau transplant hepatic este de 12 ani. Pacientii sunt la risc crescut de neoplasme, incluzind adenocarcinomul, colangiocarcinomul, carcinomul hepatocelular si displazia colorectala in prezenta bolii intestinale inflamatorii.

Complicatiile afectarii hepatice in stadiu final cuprind:

• singerari portale hipertensive prin gastropatia hipertensiva
• varicele esofagiene si gastrice
• ascita
• edeme
• icter
• malnutritie
• colangiocarcinom
• deficienta vitaminelor liposolubile
• osteopenie si osteoporoza
• displazie colonica
• adenocarcinom la pacientii cu boala inflamatorie intestinala.

Patogenie si cauze

Pericolangita este a afectiune hepatica colestatica cronica de etiologie necunoscuta, caracterizata de inflamatia si fibroza ductelor interlobulare si septale biliare. Desi modificari in morfologia ductelor largi pot acompania pericolangita, aceasta entitate este mai apropiata de clasica colangita sclerozanta. Cursul clinic poate fi caracterizat de fibroza hepatica progresiva si in final, in absenta transplantului hepatic, de complicatii: ciroza, insuficienta hepatica si deces. Restul organelor si sistemelor ramin neafectate de procesul patologic primar.

Colangita sclerozanta clasica este asociata cu progresia de la fibroza la ciroza, afectare hepatica finala si transplant hepatic necesar la majoritatea pacientilor. Durata medie de la diagnostic pina la deces este de aproximativ 12 ani. Pacientii sunt la risc crescut de neoplazie, incluzind colangiocarcinomul, carcinomul hepatocelular, adenocarcinomul si displazia colorectala in prezenta bolii inflamatorii intestinale.

Etiologia pericolangitei este inca necunoscuta. Teoriile propuse cuprind urmatoarele:

• autoimunitatea, bacteriemia portala, absorbtia de toxine colonice
• leziunea ischemica a arborelui biliar, infectiile virale, acizii biliari toxici la un individ predispus genetic.

Semne si simptome

Simptomele pacientilor cu pericolangita sunt variabile, in functie de rapoartele medicale. Frecvent diagnosticul este pus la un pacient asimptomatic cu boala inflamatorie intestinala la evaluarea de rutina a profilului biochimic hepatic. Unii pacienti prezinta elemente colestatice incluzind icter si prurit. Icterul se poate dezvolta insidios sau brusc, in episoade intermitente. Unii pacienti se pot prezenta cu elemente caracteristice colangitei acute, febra, icter si durere abdominala.

La o minoritate dintre pacienti pericolangita progreseaza la fibroza severa si ciroza. La acesti pacienti pot predomina elementele tipice ale decompensarii hepatice cum sunt dezvoltarea ascitei, edemelor, hemoragii prin varice esofagiene sau encefalopatie hepatica.

Examenul fizic la pacientul cu pericolangita este nesemnificativ.
Elementele anormale descoperite cuprind:

• icter, hepatomegalie, splenomegalie
• ascita sau edeme, excoriatii datorita pruritului
• stigmatele bolii hepatice cronice: angioame stelate, leuconichie, casexie, ginecomastie, atrofie testiculara, eritem palmar.

Complicatiile pericolangitei cuprind:

• hipertensiune portala: varice esofagogastrice, gastropatie portala hipertensiva
• ascita, edeme, icter, malnutritie
• progresia la colangita sclerozanta clasica
• colangiocarcinomul, deficienta vitaminelor liposolubile: A, D, K, E
• osteopenia si osteoporoza la pacientii cu boala inflamatorie intestinala.

Diagnostic

Studii de laborator

• enzimele hepatice (alanin aminotransferaza, fosfataza alcalina, aspartat aminotransferaza, gamma-glutamil transpeptidaza)
• profil colestatic cu cresterea predominanta a fosfatazei alcaline si gamma-glutamil transferazei
• bilirubina serica variaza intre limitele de referinta pina la valori crescute
• nivelul bilirubinei creste rapid in cadrul progresiei bolii sau in episoadele intermitente de febra si durere abdominala
• in stadiile initiale ale bolii testele albuminei si timpul de protrombina sunt normale
• pe masura ce boala progreseaza timpul de protrombina creste iar albumina scade
• anticorpii antineutrofilici perinucleari citoplasmici
• anticorpii antimitocondriali sunt importanti pentru a exclude ciroza biliara primara
• pacientii cu pericolangita nu au acesti anticorpi prezenti
• anticorpii antinucleari si cei anti muschi neted au fost raportati la 28% dintre pacienti.
• hipergammaglobulinemia si hipercolasterolemia au fost raportate la unii pacienti
• evaluarea anemiei la pacientii cu boala inflamatorie intestinala
• evaluarea serologiei virale pentru hepatita A, C si B.

Studii imagistice.

Ultrasonografia abdominala ajuta la excluderea altor patologii hepatice, incluzind ficatul gras si colelitiaza, care pot afecta de asemenea pacientii cu boala inflamatorie intestinala. Desi insensibila ultrasonografia poate detecta elemente sugestive pentru ciroza, cum este ficatul nodular micsorat sau modificari datorate hipertensiunii portale, incluzind splenomegalia, alterarea fluxului sanguin portal sau formarea de colaterale venoase.

Colangiopancreatografia de rezonanta magnetica. Rolul rezonantei magnetice in pericolangita este neclar. Studiile preliminare sugereaza ca aceasta poate fi la fel de utila ca colangiopancreatografie retrograda endoscopica in detectarea modificarilor tipice colangiografice ale colangitei sclerozante. Testul este normal la pacientii cu pericolangita.

Proceduri efectuate.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica exclude colangita sclerozanta, o cauza mai frecventa la pacientii cu boala inflamatorie intestinala. Evidentiaza stricturi si hemoragii in ductele biliare intra sau extrahepatice. Prin definitie testul este normal la pacientii cu pericolangita sau afectarea ductelor biliare mici.

Biopsia hepatica este esentiala pentru diagnosticarea si stadializarea pericolangitei si pentru a exclude alte cauze de afectare hepatica. Riscul principal al biopsiei hepatice este hemoragia. Hemoragiile fatale si nonfatale au fost raportate la 0,04-0,16% dintre pacienti. Ghidajul prin ultrasunete reduce riscul de complicatii.

Stadializarea pericolangitei in functie de evaluarea histologica.

Reprezinta un factor de predictie important pentru rata de supravietuire la acesti pacienti.

• Stadiul 1 (stadiul portal). Inflamatie limfocitica portala acompaniata de grade variate de edem, fibroza si proliferare ductala biliara. Majoritatea ductelor sunt normale, dar unele arata modificai degenerative, fibroza periductala si colangita fibroasa nonsupurativa (leziunile in „foi de ceapa”).
• Stadiul 2 (stadiul periportal). Fibroza periportala cu sau fara hepatita periportala si expansiunea traiadelor portale. Se noteaza ductopenie focala.
• Stadiul 3 (stadiul septal). Fibroza septala si necroza in punte sunt evidente. Alte elemente includ necroza hepatocitara si depozite proeminente de cupru.
• Stadiul 4 (stadiul cirotic). Ficatul este cirotic iar ductele biliare au disparut. In acest stadiu diferentierea fata de alte afectiuni hepatice colastatice este dificila.

Diagnostic diferential

• hepatita alcoolica
• amiloidoza
• hepatita autoimuna
• stricturile ductelor biliare
• tumorile biliare
• coladocolitiaza
• ficatul gras
• hepatita B, C
• ciroza biliara primitiva
• colangita sclerozanta primitiva
• sarcoidoza
• tuberculoza
• colangiopatia din SIDA
• fibroza chistica
• colestaza medicamentoasa.

Tratament

Nu exista tratament eficient pentru pericolangita. Au fost inceracte numeroase medicamente printre care colchicina, penicilamina, corticosteroizii, azatioprina, pentoxifilina, nicotina si metotrexatul. Acidul ursodeoxicolic a prezentat un rol in aceasta afectiune.

Terapia chirurgicala

Transplantul hepatic este singurul tratament care s-a dovedit eficient in colangita sclerozanta. Evidentele preliminare arata ca pacientii cu pericolangita tardiva au un prognostic bun in transplantul hepatic. Daca colangiocarcinomul este prezent evolutia poate fi negativa pentru bolnav. Pacientii cu colangita sclerozanta par a avea o incidenta crescuta a rejectului ductopenic cronic dupa transplantul hepatic cimparat cu cei transplantati pentru alte patologii. Colangita sclerozanta a ductelor largi reapare la 20% din alogrefele de ficat. Recurenta pericolangitei nu se cunoaste inca.

Pacientii cu complicatii ale stadiului terminal al afectarii hepatice cum este ascita, peritonita bacteriana spontana, hemoragia portala hipertensiva si encefalopatia hepatica necesita tratament special.

Se indica suplimentarea vitaminelor liposolubile A, D, E, K la pacientii cu deficit. Se prescrie calciu si vitamina D pentru pacientii osteopenici. Cei osteoporotici trebuie sa primeasca terapie cu bifosfonati. Acesti agenti determina iritatie esofagiana cind sunt administrati oral crescind riscul la pacientii cu varice esofagiene. Pacientii cu varice esofagiene documentate vor primi terapie intravenoasa cu bifosfonati, cum este pamidronate.