Perforatia intestinala

Perforatia intestinala poate fi descrisa de tip liber sau continuta.

• Perforatia libera apare cand continutul intestinelor se revarsa liber in cavitatea abdominala determinand peritonita difuza (perforatia gastrica sau duodenala).
• Perofratia continuta apare cand se formeaza o ulceratie pe toata profunzimea peretelui intestinal, dar revarsarea libera a continutului este prevenita datorita proximitatii unui alt organ (de exemplu ulcerul duodenal care perforeaza in pancreas).

Perforatia intestinelor inferioare (la pacientii cu diverticulita sau apendicita) determina contaminare peritoneala libera.

La copii, leziunile intestinului subtire dupa o trauma abdominala sunt rare. In cazul adultilor, perforatiile din cadrul bolii ulceroase peptice sunt o cauza frecventa de morbiditate si mortalitate cu abdomen acut. Totusi, rata acestor cazuri a scazut in paralel cu reducerea cazurilor de boala peptica. Perforatiile ulcerului duodenal sunt de 3 ori mai intalnite decat perforatiile ulcerului gastric. Aproximativ o treime din perforatiile gastrice se datoreaza carcinomului gastric.

10-15% dintre pacientii cu diverticulita acuta dezvolta perforatii intestinale libere. Desi majoritatea episoadelor de diverticul perforat raman stabilite in regiunea peridiverticulara sau pelvis, pacientii prezinta ocazional semne de peritonita generalizata. Mortalitatea generala este destul de ridicata (20-40%), mai ales datorita complicatiilor survenite, cum este socul septic si insuficienta pluriorganica.

La pacientii in varsta, apendicita acuta are o rata de mortalitate de 35% si o morbiditate de 50%. Un factor major de contributie la mortalitatea acestor pacienti este prezenta conditiilor medicale preexistente apendicitei.

Leziunile intestinale asociate procedurilor endoscopice nu reprezinta o cauza frecventa de perforatie intestinala.

Cauze si factori de risc

Leziunile penetrante in toracele inferior sau abdomen se traduc prin perforatia intestinului subtire, cel mai adesea deoarece acesta ocupa cea mai mare parte a cavitatii peritoneale, fiind atasat de un mezenter si fiind astfel foarte mobil. Traumatismele abdominale afectand stomacul sunt mai frecvente la copii decat la adulti si cuprind traumele suferite prin accidente de masina, lovirea de ghidonul bicicletei sau sindromul centurii de protectie.

Ingestia de aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene si steroizi orali determina perforatia intestinala mai ales la pacientii in varsta. Administrarea de AINS pacientilor cu diverticulita poarta un risc major de perforatie colonica.

Prezenta unor conditii de predispozitie: ulcerul peptic, apendicita acuta, diverticulita acuta si diverticulul Merckel inflamat, cresc riscul perforatiilor intestinale in cadrul dferitelor proceduri medicale diagnostic sau terapeutice.

Infectiile bacteriene pot fi complicate de perforatia intestinala. Perforatia la acesti pacienti poate apare neasteptat chiar dupa ameliorarea starii de sanatate. Perforatia intestinala poate apare la pacientii cu colita ulcerativa acuta si boala Crohn. In cazul neoplasmelor intra-abdominale, a limfomului sau a carcinomului renal metastazic perforatia intestinala este un diagnostic destul de frecvent intalnit.

Radioterapia abdominala poate fi asociata cu complicatii tardive, incluzand obstructia si perforatia intestinala. Vasculita necrotizanta afectand viscerele, desi rara, poate determina ulceratii si perforatii intestinale. Ingestia substantelor caustice, accidental sau intentionala poate determina perforatie intestinala acuta si peritonita. Perforatia tardiva poate apare pana la 4 zile dupa expunerea la substante acide. Corpii straini ingerati pot cauza perforatia esofagului, stomacului sau a intestinului subtire, cu infectie intra-abdominala, peritonita si septicemie.

Patofiziologia perforatiei intestinale

Perforatia stomacului

Normal, stomacul nu prezinta bacterii si alte microorganisme datorita aciditatii ridicate intraluminale. Cele mai multe persoane care sufera traumatisme abdominale au functii gastrice normale si nu sunt la risc de contaminare bacteriana dupa o perforatie gastrica. Totusi, persoanele care au o problema gastrica medicala preexistenta sunt la risc de contaminare peritoneala. Scurgerea sucului gastric acid in cavitatea peritoneala determina peritonita chimica profunda. Daca scurgerea nu este oprita iar particulele alimentare ajung in cavitatea peritoneala, peritonita chimica este urmata de dezvoltarea progresiva a peritonitei bacteriene. Pacientii pot sa nu prezinte simptome pentru cateva ore intre peritonita chimica si dezvoltarea mai tardiva a peritonitei bacteriene.

Perforatia intestinului subtire

Microbiologia intestinului subtire se modifica proximal fata de zona distala. Putine bacterii populeaza partea proximala a intestinului, in timp ce in partea distala (jejunul si ileonul) contine organisme aerobe (Escherichia coli) si un procent ridicat de organisme anaerobe (Bacteroides fragilis). Astfel, incidenta infectiei plagii sau intra-abdominale este ridicata in perforatia intestinului distal.

Prezenta bacteriilor in cavitatea peritoneala stimuleaza influxul celulelor inflamatorii acute. Omentul si viscerele tind sa localizeze locul inflamatiei producand un flegmon. Hipoxia care rezulta in zona faciliteaza cresterea anaerobilor si produce afectarea activitatii bactericide a granulocitelor, conducand la cresterea activitatii fagocitare a granulocitelor, degradarea celulelor, hipertonia fluidelor care formeaza abcesul, efecte osmotice, migrarea si mai multor fluide in zona abcesului si cresterea in volum a acestuia. Netratata, bacteriemia, sepsisul generalizat, insuficienta pluriorganica si socul sunt evenimente care pot apare in evolutie.

Semne si simptome in perforatia intestinala

Durerea abdominala

Pacientii cu perforatie intestinala vor fi intrebati asupra debutului durerii, durata si localizarea acesteia, caracteristicele, factorii care o agraveaza sau o amelioreaza si alte simptome asociate cu durerea abdominala. Un istoric al unor simptomatologii similare sugereaza etiologia. Durerea severa, ascutita, cu debut brusc epigastric, care trezeste pacientul din somn sugereaza un ulcer peptic perforat. Aceasta trebuie diferentiata de patologii precum colecistita sau pancreatita. Perforatia nedureroasa a unui ulcer peptic poate apare in cadrul administrarii indelungate de corticosteroizi. Prezenta durerii in umar sugereaza implicarea peritoneului parietal al diafragmului.

La pacientii in varsta, se va lua in considerare posibilitatea unei diverticulite perforate sau unei apendicite acute rupte daca durerea este localizata in abdomenul inferior. Aproximativ 30-40% dintre pacientii in varsta cu apendicita acuta se prezinta de peste 48 de ore dupa debutul durerii abdominale. Pacientii in varsta pot sa nu acuze durere. La adultii tineri cu durere in cadranul abdominal inferior, se va lua in considerare apendicita perforata drept diagnostic posibil. Apendicita acuta cu perforatie brusca este de obicei asociata cu o suferinta de cateva ore. Durerea este localizata in cadranul inferior drept al abdomenului, daca boala nu a progresat la peritonita generalizata. La femeile tinere, se va considera chistul ovarian rupt si abcesul tuboovarian rupt la diagnosticele diferentiale.

Varsaturile

Varsaturile sunt neobisnuite la un ulcer perforat. Totusi, sunt frecvent observate la pacientii cu colecistita acuta. La pacientii cu apendicita, durerea precede aproape intotdeauna varsaturile cu 3-4 ore.

Sughitul

Este un simptom frecvent tardiv la pacientii cu ulcer peptic perforat.

Examenul fizic

Aspectul general si a semnelor vitale evalueaza modificarile hemodinamice. Se va lua pulsul si se va masura tensiunea arteriala la pacientul asezat in pat.

Abdomenul trebuie examinat pentru a observa orice semne externe de traumatisme, petesii, echimoze. Se va observa modelul de respiratie al pacientului si miscarile abdominale respiratorii, evaluindu-se orice distensie abdominala sau coloratie anormala cutanata. In ulcerul peptic perforat, pacientul este imobil, ocazional cu genunchii flectati iar abdomenul este descris a fi dur ca lemnul.

Se va palpa atent intregul abdomen, observand orice masa sau sensibilitate. Tahicardia, febra si sensibilitatea abdominala generalizata pot sugera peritonita. O consistenta pastoasa a abdomenului poate indica hemoragia intra-abdominala. Sensibilitatea la percutie poate indica inflamatie peritoneala. Zgomotele abdominale sunt de obicei absente in perotonita generalizata. Tuseul rectal si vaginal pot ajuta la evaluarea conditiilor precum apendicita acuta, abcesul tuboovarian rupt si diverticulta acuta perforate.

Diagnostic

Diagnostic de laborator

• hemoleucograma completa
• parametrii care sugereaza infectia - leucocitoza, pacientii in varsta pot sa nu prezinte leucocitoza
• rata de sedimentare a eritrocitelor crescuta, arata o modificare a volumului fluidelor din compartimentele corpului
• hemocultura pentru organisme aerobe si anaerobe
• profilul functiei renale si hepatice.

Studii imagistice

Radiografia toracica este prima investigatie cand este suspectata o perforatie a unui ulcer peptic. Totusi, la apeoximativ 30% dintre pacienti, nu se poate identifica gaz liber. De aceea, o radiografie posteroanterioara toracica nu este indeajuns de sensibila pentru a exclude pneumoperitoneul la pacientii care se prezinta cu durere a abdomenului superior.
Radiografiile in pozitie erecta sau in supinatie ale abdomenului sunt primul pas in diagnosticul pacientilor care se prezinta cu simptomatologie sugestiva pentru perforatia colonica. Radiografia poate detecta aerul liber prins in diferite localizari subdiafragmatice. Daca cantitatea de aer este indeajuns de mare, prezenta sa poate fi vizualizata pe radiografiile in supinatie ale abdomenului, permitand definirea clara a suprafetei interne si externe a peretelui colonic.
Ligamentul falciform vizibil apare ca o structura oblica care se extinde de la cadranul abdominal drept superior spre ombilic, mai ales cand sunt prezente cantitati mari de aer de cealalta parte a ligamentului. Nivelul fluid-aer indica prezenta hidroperotoneului sau a piopneumoperitoneului pe radiografiile in pozitie erecta ale abdomenului.
Administrarea mediului de contrast solubil in apa, oral sau prin tub nazogastric poate fi folosita ca diagnostic pentru a detecta orice scurgere intraperitoneala. Perforatia s-a inchis la prezentatie in aproximativ 50% dintre pacienti.
Ecografia abdominala detecteaza gazul liber localizat asociat perforatiilor colonice. Locul perforatiei poate fi observant prin ecografie. Studiul poate evalua rapid ficatul, splina, pancreasul, rinichii, ovarele, glandele suprarenale si uterul.
CT-ul abdominal este o modalitate de investigatie pentru un diagnostic diferential morfologic care nu este disponibil prin radiografia plana sau ecografie. Acest studiu poate detecta perforatia localizata cu scurgere in zona veziculei biliare si in flancul drept cu sau fara aer liber aparent. Scanarile CT pot arata modificari inflamatorii in tesuturile moi pericolonice si abcesele focale datorate diverticulitei.
Lavajul peritoneal este util in prezenta unui traumatism abdominal. Prezenta sangelui sau a materialului purulent sau detectarea unor coloratii Gram sugereaza importanta unei explorari chirurgicale. Concentratia fosfatazei alcaline in lavajul peritoneal este un test util si sensibil care poate fi folosit pentru a detecta leziunile intestinale oculte.
Citologia peritoneala implica insertia unei canule venoase in cavitatea peritoneala, prin care se insera un cateter fin ombilical in timp ce pacientul este sub anestezie locala. Lichidul peritoneal este aspirat, colorat si vizualizat sub microscop pentru a evalua procentajul de polimorfonucleare. O valoare mai mare de 50% sugereaza un proces inflamator. Acest test totusi nu aduce indicii asupra cauzei exacte a inflamatiei.

Tratament

Terapia de electie pentru perforatia chirurgicala este interventia chirurgicala. Tratamentul medical de urgenta cuprinde urmatorii pasi:

• stabilirea accesului intravenos si initierea terapiei cristaloide la pacientii cu semne clinice de deshidratare sau septicemie
• se va evitarea administrarii de agenti terapeutici pe cale orala
• se va incepe administrarea antibioticelor intravenos la pacientii cu semne de septicemie; antibioticele trebuie sa acopere organismele aerobe si anaerobe, scopul acestei terapii fiind acela de a eradica infectia si a minimaliza complicatiile postoperatorii.

Totusi, daca simptomele si semnele peritonitei generalizate sunt absente, se poate aplica o schema nonchirurgicala alaturi de antibioterapie impotriva bacteriilor gram-negative si anaerobe.

Scopul terapiei chirurgicale cuprinde:

• inlaturarea problemei anatomice
• corectarea cauzei peritonitei
• inlaturarea materialului strain din cavitatea peritoneala care poate inhiba activitatea leucocitelor si promoveaza colonizarea bacteriana (materii fecale, alimente, bila, suc gastric si intestinal, sange).

Pregatirea preoperatorie a pacientului

Se vor corecta dezechilibrele fluidice sau electrolitice. Este importanta refacerea patului vascular prin administrarea solutiei Hartmann sau a unei solutii similare cu o compozitie asemanatoare plasmei. Monitorizarea presiunii venoase centrale este esentiala la pacientii critic bolnavi sau la batrani, la care afectarea cardiaca poate fi exacerbate de pierderea masiva de fluide. Se vor administra antibiotice (ampicilina, gentamicina, metronidazol) in functie de microorganismele probabile. Aspiratia nazogastrica este recomandata pentru a goli stomacul si a reduce riscul varsaturilor. Cateterizarea vezicala este folosita pentru a evalua fluxul urinar si refacerea fluidelor. Se vor administra analgezice, precum morfina, in doze intravenoase mici, preferabil sub forma perfuziei continue.

Perioada intraoperatorie

Interventia chirurgicala depinde de cauza perforatiei. Se va efectua operatia de urgenta la pacientii care nu raspund la resuscitatie sau dupa stabilizarea si mentinerea unui flux urinar adecvat. Tot materialul necrotic si fluidul contaminat trebuie inlaturate si asociate cu lavaj cu antibiotice (tetraciclina 1 mg/ml). Intestinele in distensie vor fi decomprimate printr-un tub nazogastric.

Chirurgia laparoscopica sau minilaparoscopica este o metoda frecvent folosita in ultimii ani, mai ales datorita prognosticului comparabil cu laparotomia conventionala.

Ingrijirea postoperatorie a pacientului

Scopul terapiei de refacere a patului vascular este de a mentine volumului intravascular si de a hidrata pacientul. Se va monitoriza presiunea venoasa centrale si debitul urinar. Drenajul nazogastric va fi continuu pana cand secretiile vor fi minime. In acest stadiu, tubul nazogastric poate fi inlaturat. Administrarea antibioticelor initiate inaintea operatiei va continua daca rezultatele culturilor luate la momentul interventiei arata ca microorganismele sunt rezistente la acestea. Scopul antibioterapiei este de a atinge nivele de antibiotice la sediul infectiei care sa depaseasca concentratia minima inhibitorie pentru patogenul prezent.

In cazul prezentei infectiilor intra-abdominale, functiile gastrointestinale sunt afectate iar antibioterapia orala este ineficace, fiind recomandate antibioticele intravenoase. Daca nu se observa ameliorarea conditiilor pacientului in 2-3 zile se vor lua in considerare urmatoarele posibilitati:

• interventia chirurgicala initiala a fost inadecvata
• au aparut complicatii
• a aparut o suprainfectie intr-o localizare noua
• doza de antibiotic este inadecvata
• antibioticul folosit nu are spectrul adecvat de acoperire a sensibilitatii anaerobilor si a organismelor gram-negative.

Analgezia, cum este morfina intravenoasa, trebuie administrata continuu sau in doze mici la interval frecvente. Daca durerea si febra nu se instaleaza in cateva zile, pacientul poate fi externat, urmand a efectua o clisma baritata si o sigmoidoscopie la cateva saptamani. Colonoscopia va fi efectuata de rutina daca exista suspiciuni asupra posibilitatii existentei unui neoplasm dupa clisma baritata. Daca pacientul continua sa prezinte febra iar durerea nu cedeaza sau abdomenul inferior este marit de volum, poate fi necesara efectuarea unei clisme cu dublu contrast si a unei ecografii. Daca se observa un abcess la examenul ecografic, acesta poate fi drenat sub ghidaj ecografic. Daca procesul infectios nu se localizeaza in ciuda tratamentul conservator adecvat, este indicata operatia (rezectia primara, irigatia si anastomoza primara).

Complicatii in perforatia intestinala si terapia chirurgicala

• infectia plagii se coreleaza cu incarcatura bacteriana a intestinului, astfel este mai frecventa in perforatia colonica (diverticulita perforata)
• folosirea judicioasa a antibioticelor profilactice a demonstrat reducerea incidentei infectiei plagii in cazul plagilor contaminate si potential contaminate
• dehiscenta plagii sau esecul inchiderii acesteia poate apare precoce sau mai tardiv (hernia incizionala)
• factorii asociati cu esecul vindecarii corecte a plagii operatorii cuprind: malnutritia, sepsisul, uremia, diabetul zaharat, terapia corticosteroida, obezitatea, tusea severa, hematomul
• abcesul abdominal localizat
• septicemia este definita drept proliferarea bacteriilor in sange cu aparitia manifestarilor sistemice precum frisoane, febra, hipotermie (in septicemia gram-negativa cu endotoxemie), leucocitoza sau leucopenie (in septicemia profunda), tahicardia si colapsul circulator
• socul septic este asociat cu o combinatie dintre: pierderea tonusului vasomotor, cresterea permeabilitatii capilare, depresie miocardiaca, comsumul leucocitelor si a plachetelor, diseminarea substantelor vasoactive, cum este histamina, serotonina si prostaglandinele, cu cresterea permeabilitatii capilare, activarea complementului si lezarea endoteliului capilar
• infectiile gram-negative sunt asociate cu un prognostic mult mai sever decat cele gram-pozitive, probabil datorita endotoxemiei asociate.
• insuficienta renala si dezechilibrul hidroelectrolitic si al pH-ului
• hemoragia mucoasei gastrointestinale este asociata cu insuficienta multiorganica si reflecta un defect in protectia mucoasei
• obstructia intestinala mecanica cauzata de formarea adeziunilor postoperatorii
• delirul postoperator este favorizat de: varsta avansata, dependenta de medicamente, dementa, anomalii metabolice, infectii, hipoxie, hipotensiune.

Prognosticul pentru perforatia chirurgicala este ameliorat de un diagnostic si tratament precoce.

Urmatorii factori cresc riscul de deces

• varsta inaintata
• prezenta unor comorbiditati preexistente
• malnutritia
• natura etiologiei perforatiei intestinale
• aparitia complicatiilor.