Perforatia de sept nazal

Perforarea septului nazal este o conditie medicala in care septul nazal, membrana cartilaginoasa care separa narile dezvolta o gaura sau o fisura. Aceasta poate fi directa prin piercing-urile nazale sau indirecta prin folosirea pe termen lung a cocainei sau spray-urilor decongestionante, curatirea nazala digitala agresiva sau drept complicatie a chirurgiei nazale cum este septoplastia sau rinoplastia. Cauzele mai putin frecvente ale septului perforat nazal includ conditiile granulomatoase rare cum este granulomatoza Wegener.

Un sept nazal perforat poate varia ca dimensiune si localizare, gasindu-se de obicei in profunzimea nasului. Poate fi asimptomatic sau determina o varietate de simptome. Perforatiile mici pot determina un zgomot de fluierat cind se respira. Perforatiile mari au de obicei mai multe simptome. Acestea pot cuprinde o combinatie de cruste, eliminare de singe, dificultate a respiratiei, presiune nazala si discomfort. Cu cit perforatia este mai aproape de nari cu atit va determina simptome.

Majoritatea perforatiilor nazale pot fi controlate fara interventie chirurgicala. Gaura nu se va inchide niciodata desi marginile leziunii se pot vindeca iar marea majoritate a simptomelor se vor rezolva. Gaura si suprafata rugoasa trebuie continu acoperite cu o crema folosind un aplicator de bumbac. Astfel se va preveni uscarea zonei, fisurarea, singerarea si formarea de cruste. Citeva luni de aplicare adecvata vor pregati marginea ulcerata sa se vindece si va reduce sau va remite simptomele. Intr-un procent mic de pacienti interventia chirurgicala este necesara pentru a ameliora simptomele. Exista citeva proceduri chirurgicale diferite cu rate de succes raportate intre 40-95%.

Cauze si factori de risc

Perforatiile septale sunt un diagnostic dificil datorita multiplelor cauze posibile. Astfel elucidarea cauzei necesita obtinerea unui istoric. Desi sunt disponibile citeva optiuni chirurgicale pentru tratamentul perforatiilor septale simptomatice.
Mucopericondrul septului nazal face aportul de singe pentru cartilajul quadrangular. Orice insulta chimica, fizica sau iatrogena asupra acestei anatomii normale poate conduce la dezvoltarea unei perforatii.
Perforatiile septale pot determina morbiditate semnificativa. Simptomele asociate cu perforatiile septale cuprind congestia nazala sau obstructia, formarea de cruste si drenajul nazal, epistaxisul recurent si un sunet de fluierat produs de nas. Alaturi de simptomele asociate perforatiilor septului nazal manifestarile bolii care a determinat procesul pot cauza morbiditate semnificativa.

Semne si simptome

Perforatiile septale sunt de obicei asimptomatice. Totusi unii pacienti pot prezenta istoric de obstructie nazala, formare de cruste, episoade intermitente de epistaxis, drenaj urit mirositor din nas sau un sunet de fluierat de durata la respiratie. Un istoric medical este important in evaluare deoarece perforatiile nazale sunt asociate cu multiple boli sistemice. Bolile inflamatorii cum sunt bolile vasculare ale colagenului, sarcoidoza si granulomatoza Wegener pot cauza perforatii septale. Procesele infectioase cum este tuberculoza, sifilisul si bolile fungice pot determina perforatii septale. Rar perforatia este elementul esential intr-un neoplasm sinonazal.

Cauzele traumatice de perforatie septala pot fi impartite in externe, interne si iatrogene. Trauma externa include fractura nasal-septala. Un hematom septal determina supradenivelarea mucopericondrului de pe cartilaj, ischemie si necroza secundara a cartilajului cu perforatie secundara. Trauma interna cum este manipularea digitala poate determina perforatie septala. Trauma iatrogena cuprinde istoric de septoplastie, mesaj nazal sau cauterizare pentru epistaxis si intubare nazotraheala.
Folosirea de medicamente trebuie revazuta. Folosirea cronica de spray-uri nazale vasoconstrictive si cu corticosteroizi poate determina perforatii septale. Folosirea cocainei poate cauza perforatia septala.

Expunerea la fumuri industriale, praf de lemn, procese de refinisare a nichelului si vopsire a pielii poate determina neoplasme sinonazale si dezvoltarea de perforatie septala. Expunerea la uleiuri minerale, crom, vopsele a fost asociata cu o incidenta ridicata a tumorilor sinonazale.

Examenul fizic

Examenul fizic al nasului incepe cu evaluarea nasului extern. Perforatiile mari pot determina pierderea sustinerii dorsale a nasului si deformarea acestuia. Cele mai multe perforatii septale sunt identificate accidental in timpul unui examen fizic de rutina. Examenul nazal cu rinoscopie anterioara este esential. Rinoscopia anterioara poate demonstra formare de cruste; toate crustele trebuie inlaturate pentru a obtine o evaluare corecta a septului. Decongestionantele nazale topice pot ajuta la inspectia intregului sept.
Localizarea perforatiilor septale este importanta deoarece perforatiile posterioare sunt tipic asimptomatice comparabil cu perforatiile anterioare. Endoscopia nazala poate asista evaluarea intregului sept. Pozitia si diametrul perforatiei trebuie notate. Palparea septului cu un aplicator din bumbac aduce informatii de valoare asupra integritatii cartilajului. Formarea de cruste pe intregul sept, mucoasa edematoasa sau inflamatia mucoasei trebuie sa alerteze medicul asupra bolilor sistemice drept etiologie a perforatiei.
La pacientii cu o cauza identificabila a perforatiei septale nu mai sunt necesare alte teste. Totusi pacientii cu cauza neindentificabila necesita alte investigatii.

Diagnostic

Datorita etiologiilor variate ale perforatiilor de sept, efectuarea unei evaluari detaliate asupra fiecarui pacient nu este eficienta fata de cost. La pacientii fara o cauza probabila pentru leziune sau la cei cu acuze reumatologice pot fi efectuate studii de laborator de baza. O viteza a sedimentarii eritrocitelor ridicata poate indica o tulburare reumatologica. Din nefericire, o valoare normala nu exclude o conditie reumatologica sau inflamatorie. VSH poate fi ridicata semnificativ in dermatopolimiozita, artrita reumatoida, sarcoidoza, lupus, granulomatoza Wegener, arterita temporala si alte conditii.

La pacientii cu tuse, hemoptizie, sinuzita, drenaj sanguin nazal sau anomalii ale ochilor (episclerita sau conjunctivita) un test al autoanticorpilor antineutrofilici citoplasmatici (C-ANCA) trebuie efectuat pentru a elimina granulomatoza Wegener.

Nivelul factorului reumatoid ridicat poate fi sugestiv pentru artrita reumatoida, bolile mixte ale tesutului conjucntiv, lupus, sclerodermie.

Nivelul ridicat al enzimei de conversie a angiotensinei poate indica prezenta sarcoidozei. Radiografia toracica poate fi deasemeni efectuata pentru a exclude aceasta boala.

O biopsie a marginilor perforatiei pentru a exclude neoplazia sinonazala poate fi indicata daca aceasta este suspectata in functie de istoric sau simptomele constitutionale.

Tratament

Desi sunt disponibile diferite solutii chirurgicale pentru tratamentul perforatiilor septale este bine sa fie luate in consideratie si optiunile medicale. Abstinenta fata de agentul etiologic este de importanta majora in controlul medical al perforatiilor septale daca pacientul are istoric de abuz de droguri sau foloseste decongestionante sau spray-uri nazale cu steroizi.

Perforatiile septului posterior sunt tipic asimptomatice si necesita rar tratament. Totusi, formarea intranazala de cruste poate fi problematica pentru pacient, mai ales daca marginile perforatiei nu sunt bine vindecate. Acesti pacienti pot beneficia de pe urma tratamentelor medicale care mentin nasul umed. Acestea cuprind aplicarea zilnica a jeleului de petroleum pe un aplicator din bumbac in interiorul nasului, aplicarea unui emolient cum este Ponaris ulei sau irigatii nazale. Umidifierea aerului in casa poate ajuta.
Perforatia septului nazal anterior poate cauza senzatia de obstructie nazala sau determina un sunet de fluierat la respiratie. O proteza din silicon poate ameliora aceste simptome. Aceasta poate fi plasata cu ajutorul unui anestezic local.

La indivizii care ramin simptomatici in ciuda tratamentelor nonchirurgicale mentionate, interventia chirurgicala poate fi de ajutor.
Perforatiile septale sunt reparate chirurgical doar daca sunt complicate de singerari persistente, formare de cruste care sa blocheze nasul sau mai rar fluierat produs de trecerea aerului prin defect. Perforatiile mici sunt mai usor reparate chirurgical. Inchiderea cu grefa de mucoasa este cea mai comuna metoda de a repara perforatia septala. Perforatiile mari nu sunt de obicei reparate, iar unele sunt chiar marite pentru a reduce simptomele.