Pentalogia lui Cantrell

Pentalogia lui Cantrell, supranumită şi sindromul Cantrell, este o boală genetică congenitală rară, cu localizare toraco-abdominală. Ea a fost descrisă de Cantrell în 1958 şi include 5 defecte:

• ectopia cordis (inima în afară toracelui) şi anomalii intracardiace;
• defect la nivelul diafragmului anterior;
• anomalii la nivelul pericardului diafragmatic;
• defect la nivelul porţiunii inferioare a sternului;
• defect de perete abdominal (supraombilical, periombilical).

Anomalile intracardiace se referă la defectul septal ventricular (în 100% din cazuri se găseşte asociat cu restul defectelor), defectul septal atrial, stenoza pulmonară sau tetralogia Fallot.

În funcţie de numărul malformaţiilor prezente, s-au sugerat 3 variante de diagnostic :

• diagnostic exact - toate defectele sunt prezente;
• diagnostic probabil - 4 din 5 defecte sunt prezente, printre care întâlnim cu siguranţă anomalii intracardiace şi defect de perete abdominal;
• diagnostic incomplet - doar unele defecte sunt prezente, printre care întâlnim cu siguranţă defect la nivelul porţiunii inferioare a sternului. (1, 2)

Cauze şi factori de risc

Cauzele apariţiei sindromului Cantrell rămân încă necunoscute, acesta survenind de cele mai multe ori întâmplător.

Totuşi, există unele teorii care susţin că defectele se instalează între zilele 14-18 de viaţă intrauterină la nivelul mezodermului (una dintre cele 3 foiţe ale embrionului, situată între endoderm şi ectoderm). Aici are loc un eşec de maturare ce rezultă într-un cord poziţionat ectopic şi un stern care nu fuzionează şi nu închide cavitatea toracică.

Lipsa de dezvoltare ţine în special de septul transvers şi de epimiocard, acestea fiind în strânsă legătură cu viitoarele defecte ale diafragmului anterior şi pericardului diafragmatic (septul transvers), precum şi cu posibilele anomalii cardiace (epimiocardul). În mod asemănător, întâlnim şi o eroare de migrare a ţesutului mezodermal pe linie mediană, precum şi lipsa de uniune a celor două părţi laterale de ţesut.

Consecinţele imediate sunt formarea unui spaţiu în centrul cavităţii toraco-abdominale, prin care inima şi viscerele abdominale vor putea protruziona din cavitatea toracică şi respectiv abdominală în exteriorul organismului, dând naştere la ectopia cordis şi gastroschizis (hernia viscerelor libere, lipsite de sac peritoneal) sau omfalocel (organele ies prin inelul ombilical şi sunt acoperite de sac peritoneal).
Poziţiile cordului în cadrul sindromului Cantrell pot diferi. Astfel, în funcţie de localizare, se descriu: ectopia cordis cervicală, cervico-toracică, toracică, toraco-abdominală sau abdominală.

Pentalogia lui Cantrell este o boală rară ce apare la 1 din 65. 000 de nou-născuţi, atât fete, cât şi băieţi. În determinismul său sunt incriminaţi factori multipli:

• mutaţiile genetice - de natură idiopatică ori virală sau prin administrare de medicamente mamei (ce pot dauna fătului); acestea îşi manifestă caracterul de patogenitate în special în primul trimestru de sarcina şi pot apărea de exemplu în urmă infecţiei cu Toxoplasma Gondii, prin migrare transplacentară, de la mamă la făt; se pare că mutaţia genei NKX2. 5 şi a genei TBX5 ar avea un rol primordial în declanşarea simptomatologiei sindromului Cantrell.
• anomaliile cromozomiale, precum trisomia 13 sau 18 - trisomia 13, denumită şi sindrom Patau, este un anomalie cromozomială asociată cu defecte cardiace, cerebrale, spinale, cheiloschizis, palatoschizis şi hipotonie musculară; trisomia 18, denumită şi sindrom Edwards, este implicată în apariţia defectelor cardiace, precum şi în procesul de întârziere a dezvoltării fătului; (8)
• procesele mecanice – ruperea anumitor componente ale sacului amniotic şi înfăşurarea lor în jurul fătului sau a structurilor în proces de formare; ruperea neaşteptată a corionului (sindromul benzilor amniotice) poate determina benzi de constricţie în jurul degetelor, braţelor sau picioarelor ce pot ajunge chiar până la amputarea acestor formaţiuni. (1, 2, 4, 5, 8, 11)

Semne şi simptome

Simptomatologia pentalogiei Cantrell poate varia de la un nou-născut la altul, în funcţie de numărul de defecte asociate. La unii pot apărea toate cele 5 defecte, situaţie gravă în care şansele de supravieţuire sunt mult scăzute, în timp ce alţii ajung să manifeste doar câteva dintre anomalii, deci vor avea un prognostic mai favorabil.

Este de importanță vitală ca părinţii nou-născutului să discute cu medicul curant despre absolut toate aceste aspecte pentru a se lua decizia cea mai favorabilă pentru copil şi care va orienta tratamentul în cea mai bună direcţie posibilă.

Dintre cele 5 malformaţii, ectopia cordis şi omfalocelul sunt cele care prezintă un grad mai ridicat de severitate.

Ectopia cordis este un defect congenital ce presupune exteriorizarea cordului la suprafaţă cutiei toracice cu privarea inimii de acţiunea protectivă a peretelui toracic. Ea există în două variante: în cadrul sau independent de sindromul Cantrell.

Omfalocelul reprezintă un defect de închidere al peretelui abdominal ce constă în protruzia intestinului şi/sau a organelor abdominale (ficat, splină) prin inelul ombilical. Când defectul implică doar ansele intestinale, omfalocelul se numeşte restrâns, iar când acesta cuprinde şi ansele şi organele din zona, el poartă denumirea de omfalocel gigant sau de dimensiuni lărgite. În ambele cazuri, structurile implicate sunt învelite într-o formaţiune membranoasă de peritoneu (sac peritoneal).

Alte anomalii la nivel abdominal sunt diastazisul (separarea muşchilor drepţi abdominali) şi gastroschizisul (hernia periombilicală a viscerelor abdominale, lipsite de acel înveliş peritoneal – diferenţiere faţă de omfalocel).

Defectele la nivelul sternului presupun multiple posibilităţi, de la lipsa de formare a xifoidului (cartilajul ce alcătuieşte extremitatea inferioară a sternului) până la absenţa completă a sternului sau lipsa de fuziune a acestuia pe linie mediană. În unele cazuri există şi varianta unui stern mic.

Există anomalii şi de pericard diafragmatic, acestea survenind la nivelul foiţei pericardului ce este îndreptată înspre diafragm. De asemenea, pe diafragm pot apărea spaţii libere prin care organele abdominale ajung în cavitatea toracică (hernie congenitală diafragmatică).

Malformaţiile intracardiace sunt: defecte de sept atrial (comunicare anormală între cele două atrii), defecte de sept ventricular (comunicare anormală între cei doi ventriculi), dextrocardie (inima situată pe partea dreapta a toracelui, cavităţile fiind inversate) sau de tip tetralogia lui Fallot.

Tetralogia lui Fallot:

• defect de sept ventricular;
• stenoză pulmonară;
• hipertrofie ventriculară dreapta;
• dextropozitia aortei – „aorta călare pe septul interventricular”: aorta se deschide atât în ventriculul stâng, cât şi în ventriculul drept, prin urmare sângele neoxigenat din ventriculul drept va ajunge în circulaţia sistemică, producând cianoză).

Sindromul este extrem de sever întrucât poate conduce la complicaţii de tip respirator - dificultăţi respiratorii, un anumit grad de subdezvoltare a plămânilor, embolism pulmonar, sau de tip cardiac – scăderea funcţiei cardiace.

La unii nou-născuţi s-au mai raportat şi alte defecte pe lângă cele mai sus prezentate: cheiloschizis sau buza de iepure (absenţa de substanţă la nivelul buzei superioare), palatoschizis sau gură de lup (despicătură la nivelul palatului dur şi al vălului palatin), higrom cistic (excrescenţa anormală la nivelul gâtului sau capului), displazie renală (un tip de rinichi mic alcătuit din ţesut renal fetal) şi defecte ale membrelor. (4, 5, 9)

Diagnostic

Diagnostic clinic (examen fizic)

La examinarea peretelui toracic remarcăm poziţia anormală a cordului. Acesta poate fi complet exteriorizat în afara cutiei toracice - caz în care este acoperit de o membrană seroasă sau de piele sau parţial exteriorizat – doar o parte a inimii va ieşi din cavitate sau inima nu va fi acoperită în totalitate de foițele menţionate.

De asemenea, mişcările cordului sunt vizibile şi evidente, ca urmare a lipsei de fuziune a părţilor sternului şi a cavităţii toracice pe linie mediană. Rezultatul va fi un cord neprotejat şi descoperit în fața factorilor externi.
În ceea ce priveşte sternul, acesta poate fi palpat doar în porţiunea superioară a peretelui toracic. Mişcările inspiratorii şi expiratorii vor fi ample şi bine definite. (3)

Diagnostic paraclinic

Cea mai utilizată metodă de diagnostic în sindromul Cantrell este examinarea fetală ultrasonografica 2D sau 3D (cea 3D nu este necesară în primul trimestru). La ecografie se pot distinge cu uşurinţă anatomia fetală şi defectele de dezvoltare intrauterină. În mod particular, observăm hernierea sacului peritoneal cu organele abdominale şi ansele intestinale (la nivel ombilical), ectopia cordis (la nivel toracic), piciorul diform (piciorul este rotit intern), cheiloschizis şi palatoschizis.

De asemenea, prin intermediul ecografiei se realizează şi screeningurile prenatale.

Ecocardiografia evaluează în special gradul de severitate al patologiei cardiace, prin vizualizarea camerelor inimii, arterelor şi valvelor cardiace. Prin intermediul ei putem detecta hipertrofia de ventriculi, stenoza pulmonară, defectele septale atriale şi ventriculare.  

Rezonanţă magnetică nucleară (RMN) poate contribui şi ea la evaluarea defectelor de perete abdominal şi pericard diafragmatic. Ea foloseşte câmpul magnetic cu intensitate mare şi radiofrecvenţa pentru a crea imagini detaliate ale ţesuturilor organismului uman. În unele cazuri se poate realiza şi o tomografie computerizată (TC). (1, 2, 3, 4, 5, 11, 12)

Tratament

Tratamentul în sindromul Cantrell se face după o investigaţie amănunţită a patologiei asociate. El trebuie să fie specific fiecărui caz în parte, în funcţie de gravitatea semnelor şi simptomelor fiecărui nou-născut, precum şi de numărul de defecte prezent. Astfel, se urmăreşte tratarea simptomelor în scop paleativ sau corectiv, cel mai frecvent prin intervenţii chirurgicale orientate spre organul afectat.

Medicul poate lua decizia unei operaţii cardiovasculare în scopul reparării defectelor structurale cardiace. De asemenea se poate încerca reconstrucţia toracelui cu plasarea inimii în locul ei normal.

Întrucât cordul este expus la suprafaţa cavităţii toracice, o soluţie pentru protecţia acestuia până la o eventuală intervenţie este acoperirea cu o proteză. Această protecţie şi cea a viscerelor protruzionate trebuie realizată imediat după naştere, când nou-născutul va fi plasat sub un radiator cu aer cald, unde i se vor acoperi organele herniate cu un tifon chirurgical steril îmbibat în soluţie salină fiziologică.

Dacă defectul este la nivelul cavităţii abdominale, medicul poate realiza corecţia herniei ventrale şi a defectelor diafragmatice. În acest scop, el va introduce organele abdominale şi ansele intestinale înapoi în abdomen cu închiderea peretelui abdominal.

În majoritatea cazurilor pentalogia lui Cantrell se dovedeşte a fi fatală fără aceste intervenţii chirurgicale. În altele, severitatea bolii este atât de ridicată încât nu se mai poate face nimic, iar nou-născutul moare indiferent de posibilitatea realizării acestora.

În cazurile severe, medicul poate iniţia un set de operaţii menit să corecteze defectele într-o anumită ordine şi în diferite etape. În faza iniţială (imediat la naştere) se urmăreşte separarea cavităţilor pericardică şi peritoneală, corecţia omfalocelului şi închiderea peretelui abdominal. În a două fază, după ce cavitatea toracică şi plămânii au început să se dezvolte, are loc corectarea defectelor intracardiace cu introducerea consecutivă a acesteia în cavitatea toracică. Mai poate fi necesară şi reconstrucţia părţii inferioare a sternului şi a epigastrului, de obicei în jurul vârstei de 2-3 ani. (3, 4, 5, 6)

Recomandări pentru pacienţi

Fiecare femeie care urmează să fie mamă trebuie să se informeze în legătură cu cauzele şi efectele teratogenezei, să aibă în vedere modalităţile de prevenţie a apariţiei malformaţiilor congenitale.

În cele mai multe situaţii, anomaliile genetice joacă un rol primordial în apariţia defectelor la făt. De aceea, gravidele ar trebui să beneficieze de sfatul genetic şi de consultaţie preconceptuală din partea unui medic specializat.

Alteori o contribuţie majoră o au ingestia de medicamente (există peste 50 de medicamente care afectează dezvoltarea fătului), expunerea la substanţe chimice, contractarea unor infecţii (infecţia cu Toxoplasma Gondii în timpul sarcinii, virusul rubeolic), carenţele alimentare în dieta mamei, precum şi agenţii fizici (raze X, hipertermie). Prin urmare, toate aceste lucruri sunt de evitat.

S-a raportat că acidul folic şi iodul ar putea preveni unele defecte la naştere, respectiv evoluţia acestora.

De asemenea, ecografia fetală la anumite intervale de timp de-a lungul perioadei de sarcina ar trebui să fie indispensabilă. Pentru prevenţie, clarificare şi confirmarea diverselor patologii se poate realiza şi o ecocardiografie, un RMN (rezonanţă magnetică nucleară) sau un TC (tomografie computerizată). (7)